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doi:10.3969/j.issn.1672-4933.2019.03.008Prescription Formula邵薏汀1* 左建1* 王倩2 冀飞2SHAO Yi-ting， ZUO Jian， WANG Qian， JI Fei【摘要】目的 使用真耳分析对比助听器使用厂家专利公式与NAL-NL2公式的差异，为助听器验证和评估提供参考。
方法 选择30名有助听器使用经验的成年受试者，包括至少2家国际助听器品牌。
分别在使用厂家专利公式调试和按照NAL-NL2进行调试的情况下，用4种输入强度（50、55、65、80 dB SPL）行真耳测试，获得真耳助听响应（real-ear aided response，REAR）。
比较两种条件下所得结果差异。
结果 在50、55、65、80 dB SPL输入强度下，在250、500、1000、2000、4000 Hz频率上，以NAL-NL2目标曲线为参照，使用厂家专利公式及NAL-NL2公式调试后的REAR具有显著差异（P ＜0.05）。
结论 不同处方公式的补偿目标值存在较大差异，真耳测试可以为助听器验配师提供直观的验配效果验证。
【关键词】助听器；处方公式；真耳助听响应；验证【Abstract 】 Objective To analyze the difference between real-ear measurements results of hearing aids using the manufacturer customed prescription and NAL-NL2 formula ， and to provide a reference method for hearing aid verification and validation. Methods Thirty adult subjects with aided experience were included ， with hearing aids of different brands. Real-ear aided responses (REAR) were measured and compared using the manufacturer's customed prescriptive formula andNAL-NL2 prescriptive formula at four input levels (50，55，65，80 dB SPL). Results At the input of 50，55， 65 and 80 dBSPL ， and at 250， 500， 1000， 2000 and 4000Hz ， referring to the target curve based on NAL-NL2， the REAR obtained by manufacturers' customed formula and NAL-NL2 formula were significantly different after the hearing aids be fitted (P < 0.05). Conclusions There is a significant difference between the actual compensation of the customed formula and NAL-NL2. Real ear measurement is considered to provide an objective method for hearing aid fitting verification.【Key words 】Hearing aid ； Real-ear aided response ； Prescriptive formula ； Verification基金项目：军事医学创新工程和青年培育项目（16QNP133）；解放军总医院医疗大数据研发项目（2018MBD-015）；首都卫生发展科研 专项重点攻关项目（2016-1-5014）；国家自然基金面上项目（81670940，81770991）作者单位：1 浙江中医药大学医学技术学院 杭州 3100532 中国人民解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科/解放军总医院耳鼻咽喉研究/聋病教育部重点实验室/聋病防治北京市重点 实验室/军事声损伤防护实验室 北京 100853 作者简介：邵薏汀 本科在读；研究方向：临床听力学左建 本科在读；研究方向：临床听力学通讯作者：冀飞，E-mail: argfei301@ *为共同第一作者人们生活水平日益提高，听障患者对助听设备的要求不断增加。
助听器处方公式助听器选配公式：听力学专业人员一直致力于在听力损失和助听器的放大特性之间寻找一种规律性的参数，使助听器的输出能达到最佳的听力补偿，产生最好的交流效果，这些参数组成了选配公式，1.以听阈为基础的选配公式：NAL，NAL-R，NAL-RP，NAL-NL1，Berger，POGO，POGOⅡ，FIG6，MSU，DSL[i/o]，Libby 等。
1944年，Lybarger 提出了二分之一增益原则，该原则是目前几种选配方法的基础。
他发现患者所需的增益量约是其听力损失的一半。
而且该公式也包含了对最适阈的考虑，适用于轻中度的感音神经性听力损失的患者。
1.1线性放大的频率响应公式线性助听器对所有的出入强度产生相同的增益——频率响应，除非输出超过了助听器的限定，下面介绍两个应用在感音神经性听力损失中的公式。
（1）NAL公式1976年，澳大利亚国家声学实验室在二分之一增益原则的基础上，提出NAL 公式。
1986年，考虑到斜坡形听力损失的特点，增加了对500Hz，1000Hz，2000Hz 平均听阈的修正对NAL公式作了修改，称为NAL-R公式。
该公式适用于言语在舒适级的情况下轻中度听力损失的情况。
1990年，在原有的基础上，增加了一个极重度聋校正因素，称为NAL-RP公式，该公式通过增加低频响应、减少高频增益，使其更适用于重度和极重度聋的患者。
部分研究者认为，当听力损失超过60dB HL时，即使可以听到言语中的高频成分，其高频言语信号的有用性也显著下降。
这可能与耳蜗中死区有关——虽然听阈中还能体现残余听敏性，但耳蜗中没有对该频率起反应的毛细胞。
损伤的耳蜗就像瓶颈，仅能传送有限的信息，如信息过多，耳蜗反而不能处理所有接受到的内容，结果还不如仅给耳蜗传送少量信息效果好。
NAL公式的出发点都是假定所有言语频带通过助听器的输出使佩戴者产生相同的响度感受（如响度），该响度大概是正常大概是正常听力者得60宋。
目的是使助听器佩戴者在言语聆听强度下产生最大的言语可懂度。
聋儿助听器的选配要求和方法训练要点A、训练要求①助听器的音量由小到大（即音量形状由平均耳聋的1/3增益，逐渐增加到1/2增益，这一过程可在2周内完成）。
②每天配戴助听器的时间逐渐由短到长。
③训练环境由安静刻意到比较吵闹的自然环境。
B、训练内容：①要充分利用听力训练教学磁带，尽快使聋幼儿熟悉测试音，如不同频率的纯音和啭音。
②会分辨声音的有无，并做出动作反应。
在助听器适应性训练期间，家长要认真观察聋儿配戴助听器的反应，尤其对不适反应。
一般来讲，经过1－2个月的严格训练，完成上述训练内容，才能评估助听器的效果。
3、音频补偿法A、助听器阈值声场测定①测试音可选用啭音、窄带噪音。
②测试要求：在隔音室内严格按照标准建立声场。
③测听仪器，各种听力计。
④测试方法：听力计操作方法与聋儿裸耳听阈测试基本相同，在进行评价助听器效果时，非测试耳的助听器要关闭。
⑤选配标准：如果声场是按声压级水平建立的测得的听阈值与正常人长时间平均会话声谱相比较（average speech spectrum,SS线，亦称恩地丰法），判断其助听后阈值是否在正常人听觉言语区域内。
一般以SS线上20dB为最佳助听效果，达到SS线为适合助听效果。
如果声场是以听力级（Hl）水平建立的，测得听阈值结果与正常人语言香蕉图比较，测听阈值在语言香蕉图内为最佳。
若聋儿配戴助听器后听阈未达到预期目标，可根据听阈曲线的实际情况，调节音量及音调，对于有重振现象的聋儿还可用PC（削峰）或AGC（自动增益控制）调试。
使聋儿的耳聋得到较为理想的听力补偿。
B、介入增益测试法①测试音为啭音。
②测听仪器为Madzen IGO-HAT1500、Fonix6500型或FonixFP40型等介入增益助听器选配装置。
③测试环境：测听室≤40dB。
④本方法适合于聋人或5岁以上易合作的聋儿选配助听器。
在用介入增益法选配助听器前，要首先经过医生检查、诊断并获得准确的测听结果听力图，依这些资料选择一台功率适当的助听器及在测听仪器内存中选择一个理想的验配计算公式。
助听器选配方法助听器选配一般包括三个阶段：预选配、选配和选配后的随访。
在目前中国的实际情况是：如果选配盒式、耳背式助听器的话，通常将预选配和选配阶段合并在一起;在选配耳内式(包括耳甲腔式、耳道式、深耳道式)助听器时，必须根据病人的耳道形状来定制，所以，还是按照三个阶段来选配。
全面评估听力，纯音听力图还不能准确反应耳蜗的损伤情况，如果有言语测听的结果更好。
检查耳道，排除不利于做深耳道式助听器(CIC)的因素，如耳道太狭窄、畸形等。
与病人商量决定选配单耳还是双耳?如配单耳，配哪只耳较好?有没有特别的要求?选择助听器：在琳琅满目的助听器中挑选助听器并作出决定，并不是一件简单的事情。
大部分患者对助听器一无所知，因此，选配师应该根据患者的情况有针对性地介绍有关听力损失和助听器的知识。
先让患者自己决定外形，选配师根据听力图来决定该形状的助听器是否能满足患者的要求，然后根据患者是否有重振(小声听不见，大声受不了的现象)、听力损失程度及形状、患者经济条件来选择相应的模拟放大线路、电脑可编程和全数码式助听器。
根据所选择的型号，给病人调试，让病人感受助听器的效果。
一般耳背式助听器有现存的，但耳内式助听器必须定制，所以没有现存的机器试效果。
一般我们采用相同放大线路和性能的耳背式助听器给病人试听声效果，如果耳背式的效果好的话，定制的效果会更好。
但是，必须注意用耳背式试效果时，音量不能开得很大。
因为随着助听器的外形变小的话，功率也越小。
如果患者对助听器的效果满意的话，就要给病人取印模，并决定通气孔大小。
CIC的印模要求较高，印模表面应该光滑、完整无缺陷，必须过第二弯道3---5mm。
耳道部分总长度为25mm，耳道的直径为8mm---9mm才可以做。
印模合格与否直接关系到助听器的效果。
在等待印模凝固的时候，给病人更多有关的信息，约定下次的会面日期，并作好记录。
选配师根据患者听力情况来推荐特别适合患者的助听器。
因此要求选配师对听力损失情况和助听器的性能特点都掌握得很好。
非线性放大的频率响应公式非线性选配可以理解成是对不同输入强度产生不同的增益-频率响应。
线性放大的研究提供了中等强度输入的放大要求，这也同样适用于非线性助听器。
1.NAL-NL1公式NAL-NL1（非线性，版本1）公式与上述NAL公式不同，它并不试图使助听器的输出在每个频率上产生相同响度，而是试图使佩戴者产生最大的言语可懂度。
一般计算机软件根据患者的听力图，对不同的输入强度按设计者的要求计算出产生最大言语可懂度的放大参数。
2.FIG6公式1993年Killion与Fikret-Pasa第一次提出了本公式的计算大纲，1995年由Killion提出了FIG6公式。
FIG6公式的目的是针对不同频率、不同的输入强度，使助听器的输出在佩戴者中产生的响度尽可能与正常听力者相同，即达到响度正常化。
它不是以个体的响度测试为基础，而是以一个大样本量具有相同听力损失人群的平均响度数据作为标准，根据听阈来计算需要的增益。
对40、65、95dB SPL的输入强度各自有直接的增益处方即相关放大参数。
与DSL公式相似，这些处方中包含了3种输入强度的真耳插入目标和2cc耦合目标。
一般也可以通过软件来完成。
3.DSL[i/o]公式对应于非线性放大线路，1995年3月，Cornelisse，Seewald,Jamieson提出了“输入/输出公式[i/o]”，目的是使助听器的输出控制在患者的动态范围之间，使放大后的言语尽可能地被助听器使用者接受。
由于压缩类型的不同，有两个版本，分别称为DSL[i/o]线性和DSL[i/o]曲线，前者适用于压缩比固定的助听器，后者适用于压缩比变化的助听器，其输入-输出功能图在压缩范围内不是直线。
DSL[i/o]也要求输入患者的响度不适强度，如果不输入系统会使用预设的强度。
研究者还是推荐与DSL3.1版本相同的感觉级。
放大的目的与FIG6相同，力图达到响度正常化。
小儿助听器选配流程小儿传统助听器选配流程包括前期准备、助听器预选、验配、随访和评估几个阶段。
（一）前期准备病史采集：详细询问发现耳聋时间，耳聋是否进行性加重，对生活中各种声音的反应。
包括母孕期的感染史和用药史，小儿既往史、用药史、生长发育史、家族史等。
询问病史同时，注意观察小儿的生长发育情况（举例）。
孕期感染史是指孕期宫内感染如风疹，麻疹等；用药史是指孕期母亲用药以及小儿用药，主要是考虑是否使用过耳毒性药物，如庆大霉素等；小儿既往史即疾病史，指出生后有无病理性黄疸，脑膜炎，腮腺炎，脑外伤，中耳炎等会导致耳聋的疾病；生长发育史是指小儿的体格，智力等发育是否与正常儿童相同；家族史是指家族中有无其他耳聋患者，考虑遗传因素，询问父母是否近亲结婚等。
耳科常规检查：主要检查是否有中耳病变及影响助听器选配（举例）的因素。
一些中耳病变是助听器选配的禁忌症，如中耳积液等。
听力测试：根据小儿的年龄、发育情况选择适当的行为测听方法，尽可能地得到准确的测试结果。
对一些难测聋儿（类型）、复合残儿童，很难从一种听力测试中得到确切的结果，除行为测听外，常需结合声阻抗测试、听觉脑干诱发电位、多频稳态诱发电位、40Hz 相关电位、耳声发射等客观测试方法共同确定其听阈值。
分析测试结果：根据听力测试结果并结合病史初步判断小儿耳聋的性质及耳聋程序，向家长详细解释听力测试结果，配助听器的必要性和重要性。
确定助听器选配耳助听器选配耳的确定原则与成人基本相同，同时还应考虑到家长及聋儿有无其他的要求或需求，如助听器的颜色、外形种类，由于耳背式助听器适用听力损失范围广泛、易于调节，小儿多佩戴耳背式助听器。
耳模配置：取耳印模，并根据听力图确定耳模的类型，通气孔、声孔的类型直径等。
（二）助听器预选预选的目的是根据聋儿听力情况在验配助听器之前选择助听器功率、频响曲线与听力测试结果适当的助听器，并预设最大声输出。
在给聋儿选配助听器时，既可以做到心中有数，又可以节省时间。
临床听力学综合（科目代码811）考试大纲I、考查范围诊断听力学，约 30%；小儿听力学，约 25%；放大听力学，约25%；听力学基础，约20%；听力与言语康复学，约10%；耳鼻咽喉科学，约10%。
II、考查要求要求考生系统掌握大学本科阶段诊断听力学，小儿听力学，放大听力学，听力学基础，听力与言语康复学，耳鼻咽喉科学等课程的基本知识、基本理论和基本技能，能够运用所学的基本知识、基本理论和基本技能综合分析、判断和解决有关理论问题和实际问题。
III、考查形式及试卷结构1.考试方式：闭卷，笔试2.考试时间：180 分钟3.试卷分值：满分 150 分4.题型结构：名词解释：10题， 13.3%单项选择题：12题， 16%简答题：16题， 60%论述题：2题， 10.7%IV 、考查内容一、诊断听力学（一）听力门诊常规【考试目标】掌握本学科的背景知识，对学科发展及未来有所了解，产生学习兴趣。
了解临床听力学门诊的工作范围，达到能熟练接诊病人、解释病情的目的。
【考试内容】听力门诊常规工作、职业原则、工作流程、行为规范、诊疗程序。
（二）纯音听阈测试【考试要求】了解纯音听阈测试的原理和基本方法，并能熟练操作。
【考试内容】纯音听阈测试的一般原理、操作方法、掩蔽的原理和操作方法及听力图的分析。
（三）声阻抗【考试要求】了解声阻抗的物理原理、掌握鼓室图的分型、临床意义、声反射的径路、各种听力损失同、对侧声反射类型。
【考试内容】声阻抗的物理原理、鼓室图的各种参数和分型和临床意义、声反射的径路及声反射的临床应用。
（四）耳声发射【考试要求】要求学生掌握耳蜗主动功能与耳声发射之间的关系，耳声发射的定义、分类、特性与临床应用。
【考试内容】耳声发射的基本理论与临床应用，针对耳声发射特点结合听觉功能检查的其他方法介绍课程，耳声发射的定义、分类、特性。
（五）听觉诱发电位【考试要求】了解本学科神经生物学发展历史、现状、基本原理、具体运作规范及临床应用。
所有助听器验配都应该按：预验配、验配、验证的程序一步一步独立完成。
由于现在绝大多数助听器验配中心没有专门的声场检验设备及场所，加之工作时间、工作人员数量的限制，目前“验证”这一步骤基本没有独立进行，往往结合在“验配”工作中进行。
工作中验配程序过于简单化会影响到验配质量，所以我们在当前的工作条件下，能做到细化的一定要严格细化，不断提高验配质量及验配水平。
一、精确验配是指验配师按科学的方法及工作程序，细致检查患者听力情况、正确选择助听器参数、严格验证使用情况，最终使患者获得最佳的验配效果。
二、粗放验配是指验配师凭借自己工作经验，确定验配工作程序，根据患者的口述要求进行选配，最终达到患者的一般期望效果。
这种做法也可称做是经验验配。
三、造成精确验配与粗放验配区别的原因不仅仅是由于验配师主观认识不同，而且与助听器的质量有关。
当前市场上相当一部分助听器本身没有精确验配的设置，对这些助听器而言只能是进行粗放式验配。
助听器出现精确验配的根本原因是由于新技术的运用，使助听器具备让验配师精确验配的条件。
四、精确验配对助听器的要求：1、助听器具备内置听力测试功能。
2、助听器具备真耳耦合腔差值测试功能。
3、助听器具备主动反馈截除功能。
4、助听器具备不适阈验证功能。
5、助听器具备四个以上信号处理通道。
6、各通道具备输出、整体增益、大声增益、小声增益、中等声增益、捌点、压缩比、等调整功能。
7、助听器具备数据存贮功能。
8、助听器具备数种科学的验配公式。
助听器同时具备以上功能才有精确验配的可能，上述功能缺少一部分就造成验配师仅能完成粗放式验配。
目前美国斯达克公司的笛听400以上、畅听5以上系列助听器是完全具备上述功能的助听器。
从2006年开始斯达克的验配软件全部做到：编程软件与助听器连接之后，自动读取助听器参数，自动识别助听器型号，自动实时保存助听器参数。
五、具备精确验配功能的助听器，但是使用粗放式验配方法验配，同样会造成一般性的验配效果。
2022年助听器验配师《基础知识》模拟试卷一[单选题]1.由于辅音音位的能量（）且频率（），而听力（江南博哥）损失常常以（）区域为主，所以，听力障碍对辅音感知产生的影响（）元音。
A.较高、较低、高频、小于B.较低、较高、高频、大于C.较高、较低、低频、小于D.较低、较高、低频、大于E.较高、较低、高频、大于参考答案：B参考解析：由于辅音音位的能量较低且频率较高，而听力损失常常以高频区域为主，所以，听力障碍对辅音感知产生的影响大于元音。
[单选题]2.研究表明，许多患者在他们出现听力问题后5～15年才寻求专业人员的帮助。
另外，迫于别人的压力才接受康复的患者是自愿接受的（）。
A.2倍B.3倍C.4倍D.5倍E.6倍参考答案：A参考解析：研究表明，许多患者在他们出现听力问题后5～15年才寻求专业人员的帮助。
另外，迫于别人的压力才接受康复的患者是自愿接受的2倍。
这一比例在退休人员中则更高。
因此，在患者来康复门诊以前，不能接受有效的听力语言康复。
[单选题]3.时间学说认为复合音在频域上虽然无基频能量存在，但在时域波形上仍有（）的周期性，即听神经对时域上的波峰有跟随反应，称为锁相能力。
A.2msB.5msC.10msD.20msE.100ms参考答案：C参考解析：时间学说认为复合音在频域上虽然无基频能量存在，但在时域波形上仍有10ms的周期性，即听神经对时域上的波峰有跟随反应，称为锁相能力，因此，时域上的周期可编码于听神经的锁相反应里而传入听觉中枢，从而产生低频的音调感，这一音调常被称为周期性音调或残留音调。
[单选题]4.NAL-NL1公式秉承了NAL-RP公式的思想，处方的计算也是基于各频率听阈，（）三个频率的平均听阈；同时结合非线性放大的特点，针对不同的输入声级（从40dBSPL到90dBSPL）给出不同的处方增益值。
A.40Hz、60Hz、90HzB.400Hz、600Hz、900HzC.500Hz、1000Hz、2000HzD.100Hz、200Hz、300HzE.500Hz、1500Hz、2500Hz参考答案：C参考解析：NAL-NL1公式秉承了NAL–RP公式的思想，处方的计算也是基于各频率听阈，500Hz、1000Hz、2000Hz三个频率的平均听阈；同时结合非线性放大的特点，针对不同的输入声级（从40dBSPL到90dBSPL）给出不同的处方增益值。
