碎石、卵石检测委托单

质量检验委托单序号试样名称型号、规格、等级、牌号出厂编号（批号）生产厂家（产地）供销单位进场日期使用部位取（制）样数量代表批量取（制）样日期养护条件龄期C-001 通用硅酸盐水泥P.C32.5或P.O42.5有如实填写有写无不写如实填写如实填写12kg散装500t 不能超过委托日期/ /袋装200tG-001 钢筋原材（有抗震、无抗震、光圆、螺纹分开填单）HRB400EФ16有如实填写有写无不写如实填写如实填写三根500mm三根350mm 原材60t不能超过委托日期/ /G-001 钢筋焊接件HRB400EФ16有如实填写有写无不写如实填写如实填写闪光焊：三长三短其他焊件：三根500mm300个头不能超过委托日期/ /G-001 机械连接件（注明操作人员姓名及证号）HRB400EФ16有如实填写有写无不写如实填写如实填写三根500mm 500个头不能超过委托日期/ /HP 砼配合比各材料如实填写各材料有写无不写各材料如实填写各材料如实填写砂：80kg石：120kg水泥：50kg外加剂：2.5kg不限不能超过委托日期/ /HT-001 砼试块（同养试块注明累计温度）C30 / 如实填写有写无不写如实填写如实填写一组3块尺寸：100*100*100mm砼200m³不能超过委托日期同养标养14-60天28天抗渗500m³S-001 砂细砂中砂粗砂/ 如实填写有写无不写如实填写如实填写20kg 600t不能超过委托日期/ /P-001 卵石、碎石5mm-10mm10mm-20mm16mm-31.5mm20mm-40mm/ 如实填写有写无不写如实填写如实填写40kg-80kg 600t不能超过委托日期/ /序号试样名称型号、规格、等级、牌号出厂编号（批号）生产厂家（产地）供销单位进场日期使用部位取（制）样数量代表批量取（制）样日期养护条件龄期SP 砂浆配合比各材料如实填写各材料有写无不写各材料如实填写各材料如实填写砂：60kg水泥：35kg掺合料：10kg不限不能超过委托日期/ /ST-001 砂浆试块（水泥砂浆、混合砂浆分开填单）（同养试块注明累计温度）M10 / 如实填写有写无不写如实填写如实填写一组3块尺寸：70.7*70.7*70.7mm砂浆250m³不能超过委托日期同养标养14-60天28天抗渗500m³Z-001 普通砖、多孔砖或多孔砌块、空心砖或空心砌块、砼砌块、蒸压加气砼砌块尺寸及强度/ 如实填写有写无不写如实填写如实填写普通砖20块普通砖15万多不能超过委托日期/ /多孔砖20块孔砖5万空心砖10块空心砖5万砼砌块10块砼砌块1万蒸压加气砼砌块20块蒸压加气砼砌块1万T-001 素土或灰土/ / 如实填写有写无不写如实填写如实填写不限不能超过委托日期/ /F-001 高分子改性沥青PY13mm 有如实填写有写无不写如实填写如实填写高分子防水材料1+1mm高分子防水材料5000㎡不能超过委托日期/ /塑性体改性沥青1+1mm塑性体改性沥青10000㎡弹性体改性沥青1+1mm弹性体改性青10000㎡序号试样名称检测标准及编号样品状态描述C-001 通用硅酸盐水泥《通用硅酸盐水泥》GB175-2007/XG-2009 青色无固结或淡黄色无固结G-001 钢筋原材（有抗震、无抗震、光圆、螺纹分开填单）《第一部分：热轧光圆钢筋》GB1499.1-2008/XG1-2012《第二部分：热轧带肋钢筋》GB1499.2-2007/XG1-2009无锈蚀、无起皮G-001 钢筋焊接件《钢筋焊接及验收规程》JGJ18-2012 闪光对焊件：表面光滑，无可见裂纹及明显烧伤，轴线弯折不大于2°其它焊件：表面平整，无凹陷、焊瘤及可见裂纹G-001 机械连接件（注明操作人员姓名及证号）《钢筋机械连接技术规程》JGJ107-2010 相互顶紧，外漏螺纹不超过2个螺距HP 砼配合比《普通砼配合比设计规程》JGJ55-2011 无杂质、无结块HT-001 砼试块（同养试块注明累计温度）《砼结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002《普通混凝土力学性能试验方法》GB/T50081-2002《混凝土强度检验评定标准》GB/T50107-2010无变形及明显缺陷S-001 砂《建设用砂》GB/T14684-2011 无杂质P-001 卵石、碎石《建设用碎石、卵石》无杂质SP 砂浆配合比《砌筑砂浆配合比设计规程》JGJ/T98-2010 无杂质、无结块ST-001 砂浆试块（水泥砂浆、混合砂浆分开填单）（同养试块注明累计温度）《砌筑砂浆基本性能试验方法标准》JGJ/T70-2009 无变形及明显缺陷Z-001 普通砖、多孔砖或多孔砌块、空心砖或空心砌块、砼砌块、蒸压加气砼砌块《烧结普通砖》GB5101-2003《烧结多孔砖和多孔砌块》GB13544-2011《烧结空心砖及空心砌块》GB13545-2003《普通混凝土小型空心砌块》GB8239-1997《蒸压加气混凝土砌块》GB11968-2006外观无明显缺陷及色差T-001 素土或灰土《土工试验方法标准》GB/T50123-1999 （淡）黄色（粘土）粉状土无杂质F-001 高分子改性沥青《高分子防水材料：片材》GB18173-2012 表面平整无杂质、机械损伤、折痕及异物《塑性体改性沥青防水卷材》GB18243-2008《弹性体改性沥青防水卷材》GB18242-2008表面平整无空洞、缺边、裂口、疙瘩；。

评定值 (kg/m³）
90.0 75.0 63.0 53.0 37.5 31.5 26.5
含泥量ωc 堆积密度 ρL 1 2 紧密密度 1 ρc 2 干样品质量m0(g) 1 2 4.75mm筛余量m1g 泥块 含量 ωc,L 1 2 干样品质量m0(g) 针片状 ωρ 评定值% 针片状颗粒 质量m1(g) 针片状颗粒实测值ωρ（%） （m1/m0)×100% 评定值% 实验后干样品 质量m2g 泥块质量 （m1-m2)g 实测值ωc,L(%） [(m1-m2)/m1]×100% 评定值% 洗净烘干样品 质量m1(g) 含泥质量 （m0-m1)g 实测值ωc(kg/m³） [(m0-m1)/m0]×100% 评定值 (kg/m³） 容量桶质量m1(g) 桶、石子 重量m2(g) 容量桶体积 V(L) 实测值ρL,ρc(kg/m³） (m2-m1)×1000/V 评定值 (kg/m³）
碎石（卵石） 碎石（卵石）试验记录
委托单位 工程名称 样品状态 筛分析（干样品质量 筛孔尺寸mm 分计筛余g 分计筛余% g） 累计筛余% 表观密度 ρ 水温C° 修正 系数а
t部位源自委托单号 试验温度 代表数量
检验编号 委托日期
产地、规格
试验日期 实测值ρ(kg/m³） 干样品质量 样品、水、器 水、器具质量 [m0/(m0+m2-m1)-a t]×1000 m0(g) 具质量m1（g) m2（g)
19.0 16.0 9.50 4.75 2.36 筛底
干样品质 压碎筛余 实测值% 后质量g [(m0-m1)/m0]× 压 量g 100% 碎 指 标
空隙率Vo=
%
Vo=[1-（ρ1/ρ]×100
仪器设备 试验依据 结 论
石子方孔筛

样品符合性
公司地址：余杭区临平星光街325号
邮编：311100
）
杭州信诚工程检测有限公司
建筑材料检测委托单
第一栏 由委托人填写（样品编号和报告编号除外） 委托编号： 浙江广济建设工程有限公司 委托单位 见证单位 施工单位 检测类别 试样名称 水 泥
工程名称
瓶窑工人文化宫 13216106918 13588104038 试验后的样品处理
建设单位 质监单位 委托日期 □由受托方处理 养护条件 分类：□碎石 规格：
砼试块
品种：
等级：
厂家：
砂
分类：□河砂 规格： □电渣压力焊
石
钢筋（焊接）□原材料 样品编号 砼试块
□闪光对焊
□电弧焊（□单面□双面） 使用部位 基础 生厂家或制作日期
检测项目
品种规格、牌号、质保单编号、强度等级、 试件尺寸、坍落度（稠度）要求 150*150*150 C15
约定标准
抗压
第二栏
由收样人填写 □有效 □无效 检测费用 联系电话：86145032 收样人 传真：89281972 备注 投诉电话：86145031
杭州市余杭区总工会 余杭区质量安全监督站 2010.8.22 □返回委托方 □标准 □卵石 其 它 □同条件（□拆模）
浙江文华监理建设项目管理有限公司 见证人/电话 浙江广济建设工程有限公司 □委托检测 □其他（请注明） 钢筋原材料 砼来源 □商品砼 委托经办人/电话
□自拌质量配合比（水泥：水：砂石） □加工砂 □其它 细度模数： □机械连接 □其它（请注明） 样品数量 （组数） 1组

细骨料检测委托单
委托日期：No：
委托单位：
工程名称：
建设单位：
监理单位：
施工单位：
使用部位：取样地点：施工现场
产地：分类/类别/规格：河砂
进场数量：m³混凝土设计等级：
检测性质：样品状态：完好
委托人：见证人员：
检测依据：□《建设用砂》GB/T 14684-2011
□ 《水工混凝土试验规程》SL352-2006
□ 《普通混凝土用砂、石质量及检验方法标准》JGJ52-2006
检验项目（在序号上画“√”）： 1、颗粒级配 2、含水率 3、含泥量 4、泥块含量
5、堆积密度
6、表观密度
7、空隙率
其它检验项目：
粗骨料检测委托单
委托日期：No：
委托单位：
工程名称：
建设单位：
监理单位：
施工单位：
使用部位：取样地点：施工现场
产地：分类/类别/规格：卵石/碎石/（5-20）/（20-40）进场数量：/m³混凝土设计等级：
检测性质：样品状态：完好
委托人：见证人员：
检测依据：□ 《建设用卵石、碎石》GB/T14685-2011
□ 《水工混凝土试验规程》SL352-2006
□ 《普通混凝土用砂、石质量及检验方法标准》JGJ52-2006
检验项目（在序号上画“√”）： 1、颗粒级配 2、含水率 3、含泥量 4、泥块含量
5、堆积密度
6、表观密度
7、针片状颗粒含量
8、压碎指标
其它检验项目：。

BNZJ-WTD-PHB
西双版纳州建设工程质量检测中心
砂、石、配合比试验委托单
*委托单位
工程名称
工程地点
取样部位
*检测类别 □有见证送检 □监督送检 □委托送检 □普通送检 *取样日期
样品处理 □取回 □中心处理
送样日期
合同情况
报告领取 方式
*委托人
□无合同 □有合同 （合同编号： □自取 □邮寄 □其它：
）
*报告份数
*电 话
见证单位
见证人
电话
样品信息
常规检测： □砂（颗粒级配、含泥量、石子含量或泥块含量、表观密度、堆积密度、空隙率）
□碎石（颗粒级配、含泥量或泥块含量、表观密度、堆积密度、空隙率）针片状颗粒含量、压碎指标
□岩石（抗压强度）
*检测项目
□水泥 (凝结时间、安定性、胶砂强度、胶砂流动度、细度)
本中心地址：曼弄枫安厦雨林圣堤亚纳商业住宅6栋 邮编：666100 电话：0691-2126252
□⑽掺合料
*试样产地
□⑾其它
代表数量
样品编号
▲收样日期
▲收样人
▲样品状态
□正常 □异常
□GB/T 14684-2011□GB/T 14685-2011□GB/T 50266-99□JGJ 52-2006□GB 175-2007
检测依据
□GB 8076-2008 □GB 23439-2009 □GB/T 1596-2005
□混凝土配合比 （□水泥 □砂 □碎石 □外加剂 □掺合料 □其它 项目的常规检测）
□砂浆配合比 （□水泥 □砂 □掺合料 □抹灰砂浆 □砌筑砂
□⑴碎石 □⑵卵石 □⑶岩石
□⑻配合比 □⑼外加剂

水 泥 检 验 委 托 单样品编号： 委托编号：收样验收人： 收样时间： 监理单位 见证人签名 联系电话 委 托 类 别□普通送检 □见证送检 □监理抽检委托单位 委托人签名联系电话工程名称工程部位检测项目□常规检测 □快速强度检测 □细度 □密度 □比表面积 □胶砂流动度 □烧失量□三氧化硫 □不溶物 □其他样品处理 □客户回收 □实验室处理检测标准□通用硅酸盐水泥GB 175-2007 □道路硅酸盐水泥GB 13693-2005 □水泥强度快速检验方法JC/T738-2004□其他水泥品种 □P·O 普通硅酸盐水泥 □P·S 矿渣硅酸盐水泥 □P·I硅酸盐水泥 □P·P 火山灰水泥 □P·F 粉煤灰水泥 □白色硅酸盐水泥 □P·C 复合硅酸盐水泥 □P·R 道路硅酸盐水泥 □P·II硅酸盐水泥 □其他强度等级 □32.5 □32.5R □42.5 □42.5R □52.5 □52.5R □62.5 □62.5R □其他 样品编号取样部位产地 厂名 牌号 出厂编号备 注样品状态□正常 □异常领报告日期快速 常规试验费合计（小写）￥：混 凝 土 配 合 比 设 计 委 托 单样品编号： 委托编号：收样验收人： 收样时间： 监理单位 见证人签名 联系电话 委 托 类 别□普通送检 □见证送检 □监理抽检委托单位 委托人签名联系电话工程名称设计依据□JGJ55-2011 □其他 混 凝 土 配 合 比 设 计样品处理 □客户回收 □实验室处理设 计 要 求工 程 部 位强度等级塌落度mm 抗折强度抗渗等级序号 原材料 样品编号产地牌号 品种规格型号1水泥2 砂3 石4 水5 掺和料6外加剂备 注样品状态□正常 □异常领报告日期快速 常规试验费 合计（小写）￥：石 子 检 测 委 托 单样品编号： 委托编号：收样验收人： 收样时间： 监理单位 见证人签名 联系电话 委 托 类 别□普通送检 □见证送检 □监理抽检委托单位 委托人签名联系电话工程名称 工程部位 产地规格mm样品处理□客户回收 □实验室处理检测依据□公路工程集料试验规程 JTG E42-2005 □普通混凝土用砂、石质量标准及检验方法JGJ52-2006 □公路工程岩石试验规程JTG E41-2005□建筑用卵石、碎石GB/T 14685-2011 □公路沥青路面施工技术规范JTG F40-2004 □其他检测项目普通混凝土用碎石： □常规检测（颗粒级配、含泥量、泥块含量、针片状含量、表观密度、堆积密度）非常规检测：□压碎指标 □岩石抗压强度 □其他沥青混凝土或道路基层用碎石： □颗粒级配 □水洗法<0.075mm 颗粒含量 □毛体积密度 □视密度 □吸水率/含水率 □对沥青的粘附性□压碎指标 □针片状颗粒含量 □洛杉矶磨耗损失 □磨耗值 □磨光值 □堆积密度及孔隙率 □含泥量 □泥块含量 □坚固性 □软石含量 □有机物含量 □碱活性 □其他做压碎指标时确认岩石种类□水成岩，如石灰岩， □砂岩变质岩或深成火成岩，如花岗石 □火成岩石备 注样品状态□正常 □异常领报告日期试验费 合计（小写￥）：砂 浆 配 合 比 设 计 委 托 单样品编号： 委托编号：监理单位 见证人签名 联系电话委托类别 □普通送检 □见证送检 □监理抽检委托单位 委托人签名 联系电话工程名称 设计依据砂浆配合比设计 样品处理 □客户回收 □实验室处理设计要求工程部位 强度等级 稠度 砂浆种类 序号 原材料 委托单编号 产地牌号 品种规格型号□水泥砂浆□水泥混合砂浆1 水泥□水泥砂浆□水泥混合砂浆2 砂□水泥砂浆□水泥混合砂浆3 水□水泥砂浆□水泥混合砂浆4 外加剂备 注样品状态 □正常 □异常 领报告日期 试验费 合计（小写）￥：砂 子（石 屑） 检 测 委 托 单样品编号： 委托编号：收样验收人： 收样时间： 监理单位 见证人签名 联系电话 委 托 类 别□普通送检 □见证送检 □监理抽检委托单位 委托人签名联系电话工程名称工程部位生产厂家品种□河砂 □山砂 □海砂 □其他 样品处理□客户回收 □实验室处理检测依据□建筑用砂GB/T 14684-2011 □公路工程集料试验规程JTG E42-2005 □普通混凝土用砂、石质量标准及检验方法JGJ52-2006□公路沥青路面施工技术规范JTG F40-2004 □其他样 品用 途□普通混凝土用砂□沥青混合料或道路基层用细集料□其他检测项目□常规检测（颗粒级配、细度模数、含泥量、泥块含量、表观密度、堆积密度）□常规检测（颗粒级配、水洗法<0.075mm 颗粒含量、视密度、堆积密度、含泥量、泥块含量、紧装密度）非常规检测： □砂当量 □有机物含量 □云母含量 □碱活性 □含水量/吸水率□轻物质 □氯离子含量 □贝壳含量 □坚固性 □轻物质含量 □硫化物及硫酸盐含量 □其他备 注样品状态□正常 □异常领报告日期试验费 合计（小写）￥：金 属 材 料（原 材） 检 测 委 托 单样品编号： 委托编号：收样验收人： 收样时间： 监理单位 见证人签名 联系电话 委 托 类 别□普通送检 □见证送检 □监理抽检委托单位 委托人签名联系电话工程名称检测项目□拉伸 □弯曲 □其他检测标准□1、热轧带肋钢筋GB1499.2-2007 5、□碳素结构钢GB/T700-2006□2、热轧光圆钢筋GB1499.1-2008 6、□建筑结构用钢板GB/T19879-2005□3、冷轧带肋钢筋GB13788-2008 7、□其他 □4、低合金高强度结构钢GB/T1591-2008 抗震要求 □是□否 检测类别 □初检 □复检 □重检屈服点 样品处理 □客户回收 □实验室处理 样品编号 规格 等级牌号 生产厂家使用部位批号 代表数量 样品编号 规格 等级牌号 产地 使用部位批号代表数量 1 6 2 7 3 8 4 9 510备 注样品状态□正常 □异常领报告日期试验费 合计（小写）￥：。

石子试验委托单
委托日期：年月日委托编号：
送试须知
1、送试的材料应按有关取样规定（批量频率、取样数量、取样方法）进行取样，保证试样代表性。

2、材料应考虑试验周期提前送试，以保证不影响施工正常进行，送试前，应对式样进行妥善保管并及时送试，以保证试验的准确性。

3、认真填写送试委托单，原始数据应填写准确，非常规试验项目，应在委托单备注栏说明。

4、委托单内签章手续齐全，有见证取样送检的材料，其检验报告作为质量认证和竣工验收的依据。

检测标准
□GB/T14684-2022□TB∕T3275-2018□TB10424-2018□石口卵石口碎石检测
参数
口含泥量□颗粒级配口松散堆积密度/口紧密堆积密度□泥块含量口压碎指标口针、片状颗粒含量口表观密度□空隙率/口紧密空隙率□硫化物及硫酸盐含量
口碱活性口有机物含量□坚固性口吸水率口氯化物含量口
以下内容由检测机构填写
样品状况
口无异常口异常
样品描述（必要时）
收样人/日期
检测组数
检测宽用
实收金额
本机构保证检测的科学性、公正性和准确性，对来样出具的检测数据及结论负责（现场检测对见证方抽选的检测部位（点）的检测数据及结论负责）；对委托方提供的检测样品和技术资料保密。
说明
1、请在口的地方划J。J代表选择，口代表不选择。
2、本委托单如不够填写，可另附页。另附页必须经本委托单双方确认签名后方可与本委托单共同生效。
3、本委托单由委托方代表（送样人）和检测方收样人签字或j½章生效。
4、本委托单委托信息由委托单位、见证单位或施工单位任一方盖章确认。
禾力检测联系方式：本部：资阳：雅安：乐山：凉山：简阳：攀枝花：都江堰：
自贡：遂宁：
铁路砂、石检测委托单
资金账号
委托单位
委托人
工程名称
联系电话
见证单位
见证人
施工单位
检测类别
□见证委托□一般委托□
代表部位
工程地点
生产厂家/产地
代表批量
砂
口天然砂口机制砂
检测
参数
口含泥量/口石粉含量和亚甲蓝口颗粒级配□细度模数□泥块含量口压碎指标口云母含量□硫化物及硫酸盐含量口碱活性口有机物含量口轻物质含量口吸水率口氯化物含量□坚固性口

送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：注意事项1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。

2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则，检测单位不得受理委托。

检测单位：样品接收人：水泥送检委托单送样日期：****年**月**日检测报告编号：检测单位：样品接收人：砂子送检委托单送样日期：****年**月**日检测报告编号：检测单位：样品接收人：石子送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：检测单位：样品接收人：钢筋送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：其它要求注意事项1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。

2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则，检测单位不得受理委托。

检测单位：样品接收人：钢材焊接送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：检测单位：样品接收人：混凝土外加剂送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：检测单位：样品接收人：混凝土/砂浆试件送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：注意事项1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。

2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则，检测单位不得受理委托。

检测单位：样品接收人：混凝土配合比送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：检测单位：样品接收人：砂浆配合比送检委托单送样日期： 年 月 日 检测报告编号：检测单位：样品接收人：砖送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：检测单位：样品接收人：砌块送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：检测单位：样品接收人：防水卷材送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：其它要求注意事项1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。

2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则，检测单位不得受理委托。

检测单位：样品接收人：门／窗送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：检测单位：样品接收人：。

委托抽检
颗粒级配
含泥量
泥块含量
针片状颗粒含量
堆积密度
空隙率
压碎指标
其它
：
GB/T14684-2011
JGJ52-2006
（kg） （t） 不退样
表观密度
报告份数
一式4份
其它要求：
备注
取样人
取样证号
电话
我方确认检验项目和检验依据，并保证对所提供的样品及资料的直实性负责，提供一切必须的合
作，
并支付所需的检验费用。
投诉电话：
检测机构名称
受控号：
建设用石检验委托单
No :
委托单位 工程名称 工程部位
工程地址 工程1 建设用石检验委托单（最新）
品种
卵石
碎石
样品数量
类别/用途
Ⅰ类 ≥C60
Ⅱ类 C55～C30
Ⅲ类 ≤C25
代表批量
生产厂家/产地
样品处理
退样
委 委托检验 托 方 检验项目 填 写
检验依据
普通送检
见证送检
监督抽检
联系电话：
委托方代表[签字]：
年月日
见证单位
见证人
见证证号
电话
到样日期
年月日
样品编号
检
样品符合标准/规范要求
样品不符合标准/规范要求
测 评审意见
需要说明：
机 构
本机构保证检验的公正性，对检验报告负责，并对委托单位实物及技术资料保密。本机构不保存
填 超过留样期限的样品。
写 客服热线:
传真号码:ห้องสมุดไป่ตู้
业务受理员[签字]：
年月日
检验费
金额（大写）

试件尺寸(mm)
□150×150×150□100×100×100□150×150×550
见证单位
检测标准
□SL352-2006《水工混凝土试验规程》
□GB/T50081-2002《普通混凝土力学性能试验方法标准》
□其它：
见证人签字：
单位盖章：
委托人
委托日期
受理人
受理日期
注：该委托单需经业主或监理见证后方可办理。
********检测有限公司
钢筋焊接力学试验委托单
委托编号：对应的报告编号：
样品描述
□有效□无效
样品处理方式
□取回□报损
建设单位
钢筋牌号
□HPB235□HRB335□
委托单位
表面形状
□月牙肋□光圆
工程名称
使用部位
公称直径（mm）
焊接方式
□闪光对焊
□单面搭接焊
代表批量
□双面搭接焊
□电渣压力焊
样品来源
□见证取样□委托送样
□GB/T50080-2002《普通混凝土拌合物性能试验方法标准》
□DL/T5330-2005《水工混凝土配合比设计规程》
□其它：
见证单位
见证人签字
单位盖章：
委托人
委托日期
受理人
受理日期
注：该委托单需经业主或监理见证后方可办理。
********检测有限公司
砂浆配比设计与拌合物性能试验委托单
委托编号：对应的报告编号：
检测标准
□SL352-2006《水工混凝土试验规程》
□GB/T14685-2001《建筑用卵石、碎石》
□DL/T5151-2001《水工混凝土砂石骨料试验规程》
□其它：

实验室委托单需要填写内容1、钢筋物理性能试验：生产厂家、供货单位、批量、批号、规格2、钢筋焊接性能试验：工艺形成、接头批量、抽样日期、抽样地点、施焊人、上岗证号3、水泥安定性及复检：生产厂家、水泥品种、出厂编号、出厂日期、代表批量、取样地点4、烧结多孔砖及普通砖：生产厂家、代表批量、取样地点、产品规格型号5、石子检验：石子种类、产地、取样地点、代表批量、取样数量6、砂子检验：生产厂家、产品规格型号、代表批量、取样地点7、混凝土抗压试验：石子规格及产地、取样地点、代表批量、取样数量、制作日期、试件规格、设计强度等级8、混凝土配合比试验：强度等级、抗渗等级、坍落度、水泥品种标号及生产厂家、批量、出厂编号日期、砂品种规格及产地、石子品种规格及产地、外加剂名称及生产厂家、掺合料名称及生产厂家9、混凝土抗渗试验：混凝土配合比编号、试件制作日期、强度等级、抗渗等级、代表批量10、混凝土砌块试验：产品名称、产品规格、生产厂家、取样地点、代表批量、强度等级11、砂浆抗压试验：砂浆品种、强度等级、代表批量（砌体）、成型日期12、砂浆配合比试验：水泥品种标号及生产厂家、强度等级、出厂编号日期、批量（砂浆）、灰膏品种规格及生产厂家、外加剂名称及生产厂家、掺合料名称及生产厂家13、素土击实试验：供料单位、材料来源、委托实验内容、样品数量。

试验检测项目一、建筑用砂：1、颗粒级配2、含泥量3、泥块含量4、细度模数5、堆积密度二、卵石、碎石：1、颗粒级配2、含泥量3、泥块含量4、堆积密度表观密度空隙率5、针片状颗粒含量三、砼配合比设计：1、普通砼配合比设计2、抗渗配合比设计四、砼力学性能：1、抗压强度2、抗渗等级五、砌筑砂浆配合比设计及基本性能：1、配合比设计2、稠度3、分层度4、抗压强度六、水泥：1、细度2、凝结时间3、安定性4、抗压强度5、抗折强度6、标准稠度七、烧结砖：1、抗压强度烧结多孔砖：1、抗压强度2、抗折荷重烧结空心砖和空心砌块：大面和条面的抗压强度混凝土小心空心砌块：抗压强度八、土击实试验：1、最大干密度2、最佳含水率九、钢材（焊接、机械连接）：1、屈服强度2、拉伸强度3、伸长率4、冷弯性能5、反复弯曲十、防水材料试验：沥青复合胎柔性防水卷材塑性体改性沥防水卷材弹性体改性沥青防水卷材十一、蒸压加气砼砌块：1、抗压强度2、体积密度3、含水率4、吸水率。

送检委托单
检测单位：样品接收人：
检测单位：样品接收人：
检测单位：样品接收人：
检测单位：样品接收人：
钢筋送检委托单
检测单位：样品接收人：
钢材焊接送检委托单
检测单位：样品接收人：
混凝土外加剂送检委托单
检测单位：样品接收人：
混凝土/砂浆试件送检委托单
检测单位：样品接收人：
混凝土配合比送检委托单
检测单位：样品接收人：
砂浆配合比送检委托单
检测单位：样品接收人：
砖送检委托单
检测单位：样品接收人：
砌块送检委托单
检测单位：样品接收人：
防水卷材送检委托单
检测单位：样品接收人：
门／窗送检委托单
检测单位：样品接收人：。

建筑用碎石（卵石）检测委托单-实用文件整理范本（2022年参考新模板）
委托编号：
委托单位填写见证单位填写
委托单位见证人证书编号联系电话工程名称
送样人联系电话检测单位填写
样品名称□√碎石□卵石收样人收样日期见证确认使用部位
规格产地样品状态：
□来样符合检测要求。

□来样不符合检测要求：
样品数量（kg）
代表数量（t）
执行标准
进场日期
委托检测参数（需检测参数打“√”，不检测参数打“×”。

此行不留空白）
颗粒级配表观密度堆积密度空隙率含泥量泥块含量
备注：有机物含量压碎指标针片状颗粒含量。

□反复弯曲
□复检
检测及评定
依据
□GB1499.1-2008钢筋混凝土用钢 第1部分：热轧光圆钢筋 □GB13788-2008冷轧带肋钢筋
□GB1499.2-2007钢筋混凝土用钢 第2部分：热轧带肋钢筋 □JGJ95-2011冷轧带肋钢筋混凝土结构技术规程 □GB50204-2002（2011年版）混凝土结构工程施工质量验收规 □JGJ19-2010冷拔低碳钢丝应用技术规程
施工单位
取样员签名/
/
材料供应商
联系人/
/
报告领取方式：□自取□邮寄□
检
测
容
品种规格
取样数量
代表数量
接头方式
接头等级
母材质保书编号
使用部位
见证员
复核
母材生产厂家名称
样品信息
1
□符合
□不符合
2
□符合
□不符合
3
□符合□不符合4源自□符合□不符合5
□符合
□不符合
6
□符合
□不符合
检测
项目
□拉伸 □弯曲 □剪切
□抗拉强度 □单向拉伸
□比表面积 □密度 □胶砂流动度 □细度
□JG190-2006冷轧扭钢筋 □GB1499.3-2010钢筋混凝土用钢 第3部分：钢筋焊接网
□JGJ115-2006冷轧扭钢筋混凝土构件技术规程 □GB13014-1991钢筋混凝土用余热处理钢筋□
见
证
意
见
送
样
意
见
收
样
意
见
见证员
与备案见证员□一致 □不一致
见证员签名
与委托信息栏□一致 □不一致
3、“表格号”为委托单唯一性编号，委托单没有发生变更时不得改动。

样品状态：
（收样人填写）
样品处置：留样□客户领回□按规定处置□
备注：
说明：1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。
3、见证取样检验委托单无见证人签字无效。
4、一组试样填写一份委托单，出具一份检验报告。
见证人（签章）：取（送）样人（签章）：收样人：
检验委托单共1页第1页
表A-JL-16-B
委托日期：年月日试样编号：统一编号：
委托单位：*************联系人：***电话：***
（建设单位）
施工单位：********************联系人：***电话：***
工程名称：*************使用部位：******
样品名称：石子规格型号：****产地/生产企业：****
样品数量：一组（40㎏）代表批量：****m³原检编号/炉批号：
砼、砂浆试块成型日期：//强度等级：//养护方式：//检验类别：委托
样品历史及概况：用于配置混凝土的强度等级
检验目的与项目：含泥量、堆积密度、表观密度、筛分析
依据标准：JGJ52-2006

检测委托书碎石检验类别填下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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