施工质量缺陷备案表

保留意见人 （签名）
（或保留意见单位及责任人，盖公章，签名）
六、附件：参建单位和主要人员签字表
填表说明：
1．本表由监蓝色或黑色墨水填写。字迹应规范、工整、清晰。
3．相关内容可另附详细说明。
××××××工程施工质量缺陷备案表
参建单位和主要人员签字表
施工单位
单位名称
（盖公章）
质检部门负责人
（签名）
技术负责人
（签名）
设计单位
单位名称
（盖公章）
设计代表
（签名）
监理单位
单位名称
（盖公章）
监理工程师
（签名）
总监理工程师
（签名）
项目法人
单位名称
（盖公章）
现场代表
（签名）
技术负责人
（签名）
编号：
××××××工程
施工质量缺陷备案表
质量缺陷所在单位工程：
缺陷类别：
备案日期： 年 月 日
一、质量缺陷产生的部位（主要说明具体部位、缺陷描述并附示意图）：
二、质量缺陷产生的主要原因：
三、对工程的安全性、使用功能和运用影响分析：
四、处理方案及处理结果，或不处理原因分析：
五、保留意见（保留意见应说明主要理由，或采用其他方案及主要理由）：

监理单位代表
签名：
年月日
建设单位代表
签名：
年月日
xx工程
工程质量缺陷、事故检查备案表
编号：
单位工程名称
分部工程名称
质量缺陷、事故发生部位
单元工程名称
施工单位
发生日期
年月日
质量缺陷、事故
发生的经过情况
原因及责任分析
补救措施和处理意见
处理后的质量检查结果
施工单位负责人签名：
年月日
施工单位技术
负责人签名：
年月日
施工单位质量检查员签名：
年月日
监理单位代表
签名：
年月日
建设单位代表
签名：
年月日
xx工程
工程安全事故检查备案表
编号：
单位工程名称
分部工程名称
安全事故发生的部位
单元工程名称
施工单位
发生日期
年月日
安全事故发生的经过情况
原因及责任分析
补救措施和处理意见
处理后的检查结果
施工单位负责人签名：
年月日
施工单位技术
负责人签名：
年月日
施工单位安全检查员签名：
年月日

监理单位代表
签名：
年月日
建设单位代表
签名：
年月日
签名：
年月日
建设单位代表
签名：
年月日
xx工程
工程安全事故检查备案表
编号：
单位工程名称
分部工程名称
安全事故发生的部位
单元工程名称
施工单位
发生日期
年月日
安全事故发生的经过情况
原因及责分析
补救措施和处理意见
处理后的检查结果
施工单位负责人签名：
年月日
施工单位技术
负责人签名：
年月日
施工单位安全检查员签名：
年月日
xx工程
工程质量缺陷、事故检查备案表
编号：
单位工程名称
分部工程名称
质量缺陷、事故发生部位
单元工程名称
施工单位
发生日期
年月日
质量缺陷、事故
发生的经过情况
原因及责任分析
补救措施和处理意见
处理后的质量检查结果
施工单位负责人签名：
年月日
施工单位技术
负责人签名：
年月日
施工单位质量检查员签名：
年月日
监理单位代表

施工单位质量检查员签名：
年月日
监理单位代表
签名：
年月日
建设单位代表
签名：
年月日
xx工程
工程平安事故检查存案表
编号：
单位工程名称
分部工程名称
平安事故产生的部位
单元工程名称
施工单位
发生日期
年月日
平安事故产生的经过情况
原因及责任阐发
解救措施和处理意见
处理后的检查结果
施工单位担任人签名：
年月日
施工单位技术
担任人签名：
xx工程之老阳三干创作
时间：二O二一年七月二十九日
工程质量缺陷、事故检查存案表
编号：
单位工程名称
分部工程名称
质量缺陷、事故产生部位
单元工程名称
施工单位
发生日期
年月日
质量缺陷、事故
产生的经过情况
原因及责任阐发
解救措施和处理意见
处理后的质量检查结果
施工单位担
年月日
施工单位平安检查员签名：
年月日
监理单位代表
签名：
年月日
建设单位代表
签名：
年月日
时间：二O二一年七月二十九日

水利工程工程质量缺陷备案表
xx工程
工程质量缺陷、事故检查备案表
编号：
单位工程名称
分部工程名称
质量缺陷、事故发生部位
单元工程名称
施工单位
发 生 日期
年月日
质量缺陷、事故
发生的经过情况
原因及责任分析
补救措施和处理意见
处理后的质量检查结果
施工单位负责人签名：
年月日
施工单位技术
负责人签名：
年月日
施工单位质量检查员签名：
年月日
监理单位代表
签名：
年月日
建设单位代表
签名：
年月日
xx工程
工程安全事故检查备案表
编号：
单位工程名称
分部工程名称安全事故发生的部位源自单元工程名称施工单位
发 生 日期
年月日
安全事故发生的经过情况
原因及责任分析
补救措施和处理意见
处理后的检查结果
施工单位负责人签名：
年月日
施工单位技术
负责人签名：
年月日
施工单位安全检查员签名：
年月日
监理单位代表
签名：
年月日
建设单位代表
签名：
年月日

年月日
⑸ 其他单位：
（盖公章）
现场代表：
年月日
技术负责人：
年月日
保留意见人或保留意见单位责任人：
年月日
6、参建单位和主要人员
（盖公章）
⑴ 施工单位：
（盖公章）
质检部门负责人：
年月日
技术负责人：
年月日
⑵ 设计单位：
（盖公章）
设计代表：
年月日
技术负责人：
年月日
⑶ 监理单位：
（盖公章）Biblioteka 监理工程师：年月日
总监理工程师：
年月日
⑷ 项目法人：
（盖公章）
现场代表：
年月日
技术负责人：
备案表编号：
施工质量缺陷备案表
工程 施工质量缺陷备案表
缺陷所在单位工程及分部工程： 缺陷类别：
备案日期：
年月日
1、质量缺陷产生的部位 （主要说明具体部位、缺陷描述并附示意图） 2、质量缺陷产生的主要原因
3、对工程安全性、耐久性、使用功能和运用的影响
4、处理方案，或不处理原因
5、保留意见 （保留意见应说明主要理由，或采用其他方案及主要理由）

保留意见人 （签名）
（或保留意见单位及责任人，盖公章、签名）
6.参建单位和主要人员
1）施工单位：（盖公章）
质检部门负责人：（签名）
技术负责人：（签名）
2）设计单位：（盖公章）
设计代表：（签名）
3）监理单位：（盖公章）
监理工程师：（签名）
总监理工程师：（签名）
4）项目法人：（盖公章）
现场代表：（签名）
编号：
工程施工质量缺陷备案表
质量缺陷所在单位工程：
缺陷类别：
备案日期：
1.质量缺陷产生的部位（主要说明具体部位、缺陷描述并附示意图）：
2.质量缺陷产生的主要原因：
3.对工程的安全性、使用功能和运用影响分析：
4.处理方案，或不处理原因分析
5.保留意见（保留意见应说明主要原因，或采用其他方案及主要理由）1.本表由监理单位组织填写
2.本表应采用钢笔或中性笔，用深蓝色或黑色墨水填写，字迹应规范、工整、清晰。

（
年月日
施工单位安全检查员签名：
年月日
监理单位代表
签名：
年月日
建设单位代表
签名：
年月日
xx工程
工程质量缺陷、事故检查备案表
编号：
单位工程名称
(
分部工程名称
质量缺陷、事故发生部位
单元工程名称
【
施工单位
发 生 日期
年月日
质量缺陷、事故
（
发生的经过情况
原因及责任分析
补救措施和处理意见
[
处理后的质量检查结果
施工单位负责人签名：
$
年月日
施工单位技术
负责人签名：
%
年月日
施工单位质量检查员签名：
~
年月日
—
监理单位代表
签名：
）
年月日
建设单位代表
签名：
$
年月日
xx工程
(
工程安全事故检查备案表
编号：
单位工程名称
分部工程名称
~
安全事故发生的部位
单元工程名称
施工单位
发 生 日期
年月日
安全事故发生的经过情况
$
原因及责任分析
补救措施和处理意见
处理后的检查结果
！
施工单位负责人签名："源自年月日施工单位技术
负责人签名：

监理单位代表 签名：
年 月曰
建设单位代表 签名：
年 月曰
XX工程
工程安全事故检查备案表
编号:
单位工程名称
分部工程名称
安全事故发生的 部位
单元工程名称
施工单位
发生日期
年月日
安全事故发生
的经过情况
原因及责任分
析
补救措施和处理
意见
处理后的检查结
果
施工单位负责人 签名：
年 月 日
施工单位技术 负责人签名：
年 月日
XX工程
工程质量缺陷、事故检查备案表
编号:
单位工程名称
分部工程名称
质里缺陷、事故 发生部位
单元工程名称
施工单位
发生日期
年日
质里缺陷、事故
发生的经过情
况
原因及责任分
析
补救措施和处理
意见
处理后的质量检
査结果
施工单位负责人 签名：
年 月 日
施工单位技术 负责人签名：
年 月日
施工单位质量检查
员签名：
年 月曰
施工单位安全检查
员签名：
年 月曰
监理单位代表 签名：
年 月曰
建设单位代表 签名：
年 月曰

年月日
监理单位代表
签名：
年月日
建设单位代表
签名：
年月日
xx工程
工程质量缺陷、事故检查备案表
编号：
单位工程名称
分部工程名称
质量缺陷、事故发生部位
单元工程名称
施工单位
发 生 日期
年月日
质量缺陷、事故
发生的经过情况
原因及责任分析
补救措施和处理意见
处理后的质量检查结果
施工单位负责人签名：
年月日
施工单位技术
负责人签名：
年月日
施工单位质量检查员签名：
年月日
监理单位代表
签名：
年月日
建设单位代表
签名：
年月日
xx工程
工程安全事故检查备案表
编号：
单位工程名称
分部工程名称
安全事故发生的部位
单元工程名称
施工单位
发 生 日期
年月日
安全事故发生的经过情况
原因及责任分析
补救措施和处理意见
处理后的检查结果
施工单位负责人签名：
年月日
施工单位技术
负责人签名：
年月日
施工单位安全检查员签名：