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工亡职工供养亲属抚恤金待遇申请表工亡人员基本情况姓名性别社会保障号工亡时间本人工资单位名称经办人联系电话供养亲属情况供养亲属姓名性别社会保障号与亡者关系是否孤寡联系电话供养亲属抚恤金发放户名开户行名称账号发放联系地址邮编所在单位意见（章）年月日社保经办机构受理意见经办人：年月日填表说明:一、工亡职工有多位供养亲属的，一人一表，一式1份，由社保经办机构留存。
二、需附材料：1、供养亲属身份证；2、亲属关系证明原件1份；3、供养亲属无生活来源证明原件1份（18周岁以上提供）（非必要）；4、户籍地社保机构开具未享受养老待遇证明原件1份（男60周岁以上，女55周岁以上供养人员需提供）（非必要）；5、《工伤认定书》原件1份（当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供）；6、完全丧失劳动能力的证明原件1份（18周岁以上，男60周岁、女55周岁以下提供）（当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供）（非必要）；7、民政部门出具的孤儿、孤寡老人的相关证明（非必要）8、工亡职工死亡证明复印件1份（伤残职工在停工留薪期内死亡或一至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的需提供）；9、建筑工地农民工办理视同参保审批的，需要提交该工伤人员的申报花名册（由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供）和劳动合同原件1份（非必要）；三、上述材料如为复印件，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误”。
上述材料中，如建筑工地农民工办理视同参保审批的，需要提交该工伤人员的申报花名册（由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供）和劳动合同原件1份（非必要）。
深圳市工伤保险
供养亲属补偿待遇确认表
（单位）（员工）于年月日因工死亡。
由该员工所在单位及亲属提供的资料，已经核实。
根据《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》及有关法律法规规定，确定由工伤保险基金支付生活补助费的直系亲属为人（列入计算待遇的具体名单如下表）
供养直系亲属生活补助费计算办法如下：
一、按月生活补助费：
1、：¥元；
2、：¥元；
3、：¥元；
以上项合计为：¥元。
二、一次性生活补助费：
1、：¥元；
2、：¥元；
3、：¥元；
以上项合计为：¥元。
深圳市社会保险基金管理局
年月日。
河北省社
会保险事
业管理局
监制单位编号：性别个人编号参 加 工作 时 间死亡时间联系电话
性
别与工亡职
工 关 系申请抚恤金 条 件申请人签字单位
意见经办机构意见
条件，同意享受工亡职工供养亲属抚恤金待遇。
(章)
经审核，以上_________________________________________________
_______等____人符合有关因工死亡供养亲属范围规定，同意申请享受供养亲属抚恤金。
(章)
经办人： 负责人： 年 月 日
经审核，以上__________________________________等____人符合
《因工死亡职工供养亲属范围规定》(劳动和社会保障部2003年18号令)的
供养亲属姓名身份证号码身份证号码
单位地址
家庭住址
工亡职工供养亲属享受抚恤金资格确认表（表7-2）单位名称：
工亡职工姓名
认定书编号
构意见。
死亡职工供养遗属情况调查表
供养条件：1、祖父、父、夫年满60或完全丧失劳动能力；2、祖母、母、妻年满55或完全丧失劳动能力；3、子女、孙子女、弟妹年满16岁或虽满16风仍在上中学或职业高中的；4、祖父、祖母必须目前无子女或或子女完全丧失劳动能力而无收入来源的；5、孙子女、弟妹必须是目前无父母或父母均丧失劳动能力而无收入来源的。
遗属情况调查表的填写说明
1、本次调查是为了摸清职工遗属的健康状况和户籍情况统一安排的事项，要求职工遗属必须本人认真、如实 填写，本人确实无能力填写的，由其子女填写。
2、提供派出所出具的户籍证明。
3、必须按要求到当地居（村）委会签署意见并加盖公章。
4、职工遗属必须随调查表另附一张能证明本人现时状态的五寸彩照（手拿当地现时有大日期标题的报纸拍的 近照，要求能看清日期）。
5、随表请寄：身份证复印件一张，如姓名有变化，必须到当地派出所出具证明。
6、住址及户口所在地一栏要求填写认真、详细、无误，并注明邮政编码。
7、以上资料须在201 年 月 日前准备完毕并递至：西安市土门团结四路26号恒泰物业办，邮编710077。
201 年 月 日。
死亡职工供养遗属情况调查表
供养条件：1、祖父、父、夫年满60或完全丧失劳动能力；2、祖母、母、妻年满55或完全丧失劳动能力；3、子女、孙子女、弟妹年满16岁或虽满16风仍在上中学或职业高中的；4、祖父、祖母必须目前无子女或或子女完全丧失劳动能力而无收入来源的；5、孙子女、弟妹必须是目前无父母或父母均丧失劳动能力而无收入来源的。
遗属情况调查表的填写说明
1、本次调查是为了摸清职工遗属的健康状况和户籍情况统一安排的事项，要求职工遗属必须本人认真、如实 填写，本人确实无能力填写的，由其子女填写。
2、提供派出所出具的户籍证明。
3、必须按要求到当地居（村）委会签署意见并加盖公章。
4、职工遗属必须随调查表另附一张能证明本人现时状态的五寸彩照（手拿当地现时有大日期标题的报纸拍的 近照，要求能看清日期）。
5、随表请寄：身份证复印件一张，如姓名有变化，必须到当地派出所出具证明。
6、住址及户口所在地一栏要求填写认真、详细、无误，并注明邮政编码。
7、以上资料须在201 年 月 日前准备完毕并递至：西安市土门团结四路26号恒泰物业办，邮编710077。
201 年 月 日。
