病案管理(医院管理学)

第一章总则第一条为加强医院病案管理，确保病案资料的真实性、完整性、安全性，提高医疗服务质量，依据《中华人民共和国档案法》及相关法律法规，结合医院实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于医院内所有病案资料的收集、整理、归档、保管、利用等工作。

第三条医院病案管理应遵循以下原则：1. 集中统一管理：医院病案资料实行集中统一管理，确保病案资料的安全、完整。

2. 分类管理：根据病案资料的性质、内容、保管期限等因素进行分类管理。

3. 规范化、标准化：按照国家档案管理标准和医院相关规定，规范病案资料的管理流程。

4. 保密原则：严格保护患者隐私，确保病案资料的安全。

第二章病案资料的收集与整理第四条病案资料的收集：1. 医疗、护理、医技等科室应按照规定，及时收集病案资料，并保证其真实、完整。

2. 病案资料收集后，由科室负责人进行初步整理，确保病案资料齐全。

第五条病案资料的整理：1. 病案资料整理应按照国家档案管理标准和医院相关规定进行，包括病案首页、病历记录、检查报告、影像资料等。

2. 病案资料整理后，应进行编号、装订，确保病案资料的顺序和完整性。

第三章病案资料的归档与保管第六条病案资料的归档：1. 病案资料整理完成后，由科室负责人填写《病案归档登记表》，报病案管理部门审批。

2. 病案管理部门根据《病案归档登记表》，对病案资料进行审核，符合要求后进行归档。

第七条病案资料的保管：1. 病案管理部门应设立专门的病案库房，配备防火、防盗、防潮、防虫等设施。

2. 病案资料应按照分类、编号、保管期限等进行存放，确保病案资料的安全。

3. 病案资料的保管期限按照国家档案管理标准和医院相关规定执行。

第四章病案资料的利用第八条病案资料的利用：1. 医院内部工作人员因工作需要查阅病案资料时，应填写《病案查阅申请表》，经科室负责人批准后，由病案管理部门提供。

2. 医院外部人员因特殊情况需要查阅病案资料时，应提供相关证明材料，经医院领导批准后，由病案管理部门提供。

医院病案管理工作制1.病案管理制度：1.1医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

1.2由病案室配备专（兼）职人员，负责全院病案（住院、急诊留观病历）的收集、整理和保管工作。

在架住院病历保管和管理由病区负责，终末住院病案的保存和管理由病案室负责。

1.3医院不设门（急）诊病历档案管理的专门部门。

门（急）诊病历由患方负责保管。

1.4对病案采用国际疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3进行分类编码，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。

1.5病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院（死亡）后3个工作日内回收病历，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。

1.6上班时间可随时办理归档病案的（住院患者出院7天后方可复印）复印。

1.7除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。

1.8除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其他院外单位一律不予外借和借阅、复印病历。

公、检、法、医保、卫生行政单位经办人员需持介绍信及经办人身份证或警官证等有效证明，经病案室核准，可以复印或摘录相关内容。

1.9发生医疗争议后，医务处和质控办人员应当在病人或者代理人在场并复印全部病历资料的情况下封存病历，封存病历由医务处保管。

病历封存或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。

1.10在架住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管，送至指定地点；终末病案因复印、复制等，由病案室指定专门人员负责。

医院病案管理制度范文第一章总则第一条为规范医院的病案管理，提高医疗质量和服务水平，保护患者权益，制定本制度。

第二条医院病案管理制度是医院病案管理工作的基本指导性文件，适用于医院所有病案管理人员。

第三条病案管理是指医院对患者就诊过程及治疗结果进行记录、整理、分析和归档的全过程管理活动。

第四条医院病案管理工作应遵循法律法规、规章制度和相关政策，强调保密原则，保护患者隐私，确保病案信息的真实、准确和完整。

第五条医院病案管理部门是负责病案管理工作的职能部门，由具备相关专业背景和资格的人员组成。

第二章病案的创建与管理第六条医院应建立完善的病案管理系统，包括病案创建、病案质量管理、病案审核与归档等环节。

第七条医院病案管理部门应对每一例住院患者进行病案记录的创建工作。

创建包括患者基本信息、主诉、病史、体检结果、入院记录等。

第八条病案创建应严格按照规定的格式和要求进行。

病案记录应包括病案首页、病程记录、医嘱单、手术记录、检查报告、病理报告等相关资料。

第九条病案管理部门应定期对病案质量进行评估，包括病案记录的完整、准确性和规范性等方面。

第十条病案审核是病案管理的重要环节，病案审核人员应对病案记录进行审核，包括核对患者信息、诊断和治疗方案等的准确性和一致性。

第十一条病案审核人员对病案记录中存在的问题应及时进行反馈，并协助医务人员进行改正。

第十二条病案归档是指医院对患者病案进行整理、分类、归纳和存档的工作。

归档要注重病案的保密性和机密性，确保病案信息的安全。

第三章病案的使用与共享第十三条医院病案管理部门应建立健全的病案查询和使用制度，提供便利的病案查询服务。

第十四条医院病案管理部门应定期对病案使用情况进行统计和分析，并依据需求提供相应的统计报告。

第十五条医院病案管理部门可以根据医疗质量评估、科研等需要，对病案信息进行共享。

共享应遵循保密原则，并依法与相关部门进行合作。

第十六条病案信息的共享应遵循相关法律法规和规章制度，确保患者隐私权的保护。

医院病案管理制度（11篇）医院病案管理制度 1 1、医院病案室负责全院病案的收集、整理、统计和保管工作；2、住院病员应有完整的病案，病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式书写，病案室应定期回收并注意检查首页各栏是否完整，同时要填好分类卡片，依序整理，装订成册，并按序号排列后上架存档；3、本院医师借阅病案，要办理借阅手续，阅后按期归还。

对借用的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失，病案一般不予外借，必要时，须持有介绍信，经业务副院长批准，可以摘录病历，但不得整份复制。

4、上级医院的`特殊检验报告单，病人可复印保留，但原件须随住院病历一起存档；5、享受公费医疗的学生离校须将门诊病历由财会室收回后送交病案室管理，否则不得办理离校手续；6、各种健康检查资料，预防保健科按时送交病案室管理。

x医院病案管理制度 2 1、住院病案是医院重要的文书档案，同时也是统计信息的重要数据来源，必须设立病案室专门负责全院住院病案的回收、整理、装订、归档和保管工作。

2、病案归档前必须经专职质控医师审核签字，并由专职电脑录入员将病案首页内容输入电脑。

3、负责出院病案的"登记，做好姓名索引卡、疾病索引卡、手术索引卡以及疾病分类icd—10编码工作。

4、负责再入院病案的借阅和为医院医疗、教学、科研提供有关病案资料。

5、病案室工作人员每月应清理催收一次，各种借用病案应坚持借阅制度。

病案送回时要进行检查，发现有丢失、缺面、污损、涂改要及时指出、追回、纠正并要报告病案室负责人。

6、认真做好病案保管工作。

保持病案的清洁整齐、干燥、通风、做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。

7、对封存病案需专人负责保存，封存病案需经信息科长（或病案室主任）和医务科长共同签字方可索取与借出，借出时间不得超过两周。

超过两周时，专管人员负责向借出人追回病案。

医院病案管理制度 3 1、本院工作人员因医疗、教学、科研等需要借阅病历，填好借阅卡，由科主任签名，请在二周内归还。

名词解释1.病案：医护人员通过在医疗活动中形成的应归档保存的医疗信息载体。

2.疾病分类：一个类目系统，他根据疾病的某些特征，按照已经建立的标准来确定疾病的条目。

3.顺序号归档系统：按照病案的序号，就其数字顺序排列档案。

4.双重分类：又叫剑号和星号分类系统。

5.病案首页：是医生采集病史、对病人身份和社会关系的记录。

6.举证责任倒置：由一方当事人提出主张而由对方当事人承担举证责任，所以称“举证责任倒置”7.病案质量管理：对医疗工作者所形成的全部病案内容按病案质量管理标准进行客观、规范、科学的质量评价，以达到病案质量规定的目标而进行的相关工作。

8.肿瘤：是人体组织细胞的一种病理性增生。

9.医疗记录：医师对病人疾病进行诊断、治疗所做的各种记录。

10.主要编码：对主要疾病的编码，通常是病人住院的原因。

11.动态未定：肿瘤处于良性、恶性之间，可以发生恶性变，但是肿瘤被发现时还是无法预测。

12.统计学：运用概率论和数理统计的原理、方法研究数字资料的收集、整理、分析、推断，从而掌握事物客观规律的学科，是人是社会和自然现象数量特征的重要工具。

13.病案统计：运用概率论和数理统计的原理、方法，结合病案管理的工作实际，研究数字资料的收集、整理、分析和推理的一项工作。

14..治愈：疾病经治疗，症状完全消失，器官功能完全恢复，创伤愈合者。

15.好转：疾病经治疗，症状显著减轻，器官功能明显改善者。

16.未愈：包括无变化及恶化，即指疾病经治疗，症状及功能状态的改变不显著，或症状加重和器官功能下降者。

17.死亡：凡已办完住院手续经收容入院死亡者，以及虽未办住院手续，但实际上已收容入院后死亡者，均应计算在内，包括入院后24h内死亡，不包括门诊、急诊室及门诊观察室内的死亡。

18.病床使用率：反应一定时期内使用的病床与开放病床的比例，实际占用总床数÷实际开放总床数×100%19.病床周转率：在一定时间内平均每张病床收治多少个病人，（出院人数+转往它科人数）/平均开放病床数*100%20.病死率：病人中的死亡频率，死亡人数/出院人数*100%21.M编码：用来编码肌肉骨骼系统和结缔组织疾病，以及肿瘤的形态学。

医院病案管理制度
一、日常管理
1 .病案室负责集中管理全院的住院病案资料。

2.凡出院患者，应于患者出院后七个工作日内全部回收到病案室。

3.按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。

二、病案保管制度
1 .严格执行病案院内交接制度。

2.住院病案不外借。

3.使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。

4.保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。

5.严守病案资料保密制度。

6.住院病案原则上应当作为医疗技术文献，保存三十年。

三、病案借阅制度
1 .患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。

⒉.提供科研分析用的病案，应在病案室内查阅病案，必须借出时经领导批准。

3.非医技人员，不得查阅病案，进行医师查阅病案，须经科主任批准。

4.下列情况可提供病案，但必须于当日归还：尸体解剖；核对标本；医疗纠纷（经分管院长批准后，可提供复印材料）。

第1篇一、病案收集与登记1. 病案收集范围：包括门诊病历、住院病历、手术记录、病理报告、影像学检查报告等。

2. 病案登记要求：病案收集后，应及时进行登记，包括患者姓名、性别、年龄、就诊科室、就诊日期、病情描述、诊断、治疗措施等。

3. 病案编号：对收集到的病案进行统一编号，方便查询和管理。

二、病案整理与归档1. 病案整理：对收集到的病案进行分类、整理，确保病案内容完整、清晰。

2. 病案归档：将整理好的病案按照规定的时间、科室、病情等分类，归档保存。

3. 病案归档要求：病案归档时，应确保病案编号、患者信息、病情描述、诊断、治疗措施等信息的准确性。

三、病案保存与管理1. 病案保存期限：根据《中华人民共和国档案法》及相关规定，病案保存期限一般为30年。

2. 病案保存条件：病案应存放在干燥、通风、防潮、防尘、防盗、防虫、防鼠的专用病案室。

3. 病案管理要求：病案管理人员应定期对病案进行检查、整理、更新，确保病案信息的完整性和准确性。

四、病案利用与查询1. 病案利用：病案可提供给医疗、教学、科研、管理等部门使用。

2. 病案查询：患者、家属、医务人员等可按照规定程序查询病案。

3. 病案查询要求：查询病案时，应确保查询者身份合法，病案信息保密。

五、病案保密与安全1. 病案保密：病案内容涉及患者隐私，应严格保密。

2. 病案安全：病案管理人员应确保病案在收集、整理、保存、利用等环节的安全。

3. 病案安全措施：病案室应配备防盗、防火、防潮、防虫、防鼠等设施，确保病案安全。

六、病案管理制度执行与监督1. 病案管理制度执行：医疗机构应建立健全病案管理制度，确保病案管理工作有序进行。

2. 病案管理制度监督：医疗机构应设立病案管理监督机构，对病案管理制度执行情况进行监督。

3. 病案管理责任追究：对违反病案管理制度的行为，应追究相关责任人的责任。

七、病案管理培训与考核1. 病案管理培训：医疗机构应定期对病案管理人员进行培训，提高其业务水平。

为了加强医院病案管理，保证病案资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本规定。

1、病案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门 (急) 诊病案和住院病案。

2、医疗机构建立病案管理制度，设置专门部门配备专职人员负责本机构病案的保存与管理工作。

3、病案严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取。

4、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病案。

因科研、教学需查阅病案的，需经有关部门同意后查阅。

阅后应当立即归还。

不得泄露患者隐私。

5、住院病案因医疗活动或复印等需要带离病区时，应由病区指定专门人员负责携带和保管。

病案室按时下临床各科收取病案，其他人不能携带。

6、对归档病案应用 ICD-10 进行疾病分类，应用 ICD-9-CM-3 进行手术操作分类。

出院病案应三日归档。

7、病案复印遵守病案复印制度。

8、病案借阅遵守病案借阅制度。

9、住院病案原则上最少保存 30 年。

为了进一步提高住院病历质量，使病历监控中发现的问题得到及时修订和完善，确保归档病历的科学性和完整性，特制定管理制度。

1、住院病历返修范围：○1、病例中存在重大质量缺陷，单项否决判定为丙级病历者 (共 38 项)；○2、病历中存在漏填项目：如首页有空项、缺签名 (包括主任及主治医师)、各种知情同意书有漏项、化验单无标记等；○3、涉及知情告知等重要法律责任的记录单缺失，如：拒绝治疗 (检查) 同意书、自动出院等；○4、患者已复印过的病历不得进行返修。

2、病历返修程序：○1、未归档病历的返修：病历审查室工作人员进行终末病历质量监控中发现问题，如能电话通知到当事人或各科室主任，则要求当事人当日内修订完善病历。

○2、已归档病历的返修：医务科根据每月终末病历质量监控结果，对存在符合上述返修标准的病历于每月上旬通知各科室，要求科室在接到通知后，于通知后两日内安排专人统一到病案室借出返修病历，在三个工作日内完成病历的返修并归还病历。

病案管理制度范文1、病案室负责全院病案的收集、整理和保管工作。

2、患者住院期间病历由各临床科室负责保管，病历应保持整洁、排列有序、符合要求，科室应对住院病历严格管理，严防丢失、损毁，未经批准住院病历不允许查询或者复印、复制。

3、各临床科室设立病历质量管理小组，由住院总医师、主治医师、科主任组成。

住院总医师每周检查一次管辖病区现住院病历，并有检查结果详细记录，平时由各临床治疗小组主治医师重点把关，出院时治疗小组负责人(副主任以上医师)，最后把关。

4、患者出院时科室质控医师、质控护士应对病历质量进行评价，按照规定格式、次序、时间整理病案，由科室制定专人送住院处。

5、出院病历在办理出院结算手续后由病案室及时收回，死亡病历在____天内收回(科室完成死亡讨论，并按照规定记录死亡病例讨论)，病案室对病历及时____并通知相关人员根据规范及时改正后入室存档，原则上永久保存，至少不低于____年。

教学需要、特殊情况、特殊保健对象病历和涉及重大医疗过失或医疗事故处理终结后病历单列保存。

6、病案室回收病案时对病案内容进行核对，党患者出院时尚未发出检查报告的，其报告单要做登记，待取得报告结果后应及时归档。

由病案室按规定对号粘贴到患者病历中。

7、病案实行个人唯一编码制，每个住院患者每次住院使用同一编码，如办理入院手续是出现两个编码，病案归档时应合并为一个编码。

8、病案室应检查首页各栏填写是否完整，同时填写完成卡片、病案号码，按照国际疾病分类法做好手术和疾病分类，并将病案整理装订成册，登记存档。

9、符合相关法律、法规和规章规定需要查询复印病历和复制病历材料时，按照并按复印管理制度办理。

10、病案借阅按照病案借阅制度执行。

11、病案室应保持清洁整齐，病案室内禁止吸烟。

病案借阅制度1、病案室应清洁卫生，严禁烟火，严禁喧哗，保持安静，为借阅者提供舒适的查询、借阅环境。

2、病案一律在病案室内阅读、摘录、病案带出病案室需由医务部批准，病案室备案后方可带出病案室。

医院病案管理概述1.“病案”和“病案管理”的概念（1）病案和病案管理病案是医务人员在对患者进行问诊、检查、诊断、治疗、护理等医疗活动中形成的文字、图表、影像等材料，并经综合、分析，整理后归档的记录。

（2）病案质量和病案管理质量病案质量是指病案在形成过程中的各项内容、形式符合标准、规则和要求，以与医疗过程和医疗质量相一致的程度。

（3）病案管理学科它是一个历史悠久，发展较缓慢的新型边缘管理专业科学，主要研究病案史学理论及科学管理方法，是医院管理学的一个分支。

2.病案的作用（1）病案内容来自于临床医疗实践，具体、真实、及时、可靠的病案，是教学工作的活教材；一份优秀的病案不仅是宝贵的医疗文件，也是难以从书本上找到的宝贵教学材料，对培养医师起着至关重要的作用。

（2）根据疾病的分布和死因分析，病案资料能够为社会带来提供疾病谱和死亡谱，为卫生防疫、医疗保健部门及领导机关提供计划、组织、指导、检查、监督和协调医疗卫生工作的依据，起到加强预防保健工作的作用。

3.病案组织管理特点病案组织管理工作与病案技术管理和病案质量管理是相互依存、相互制约和相互促进的。

病案资料积累越多，信息内容越丰富，信息流的作用越强，反馈的强度越大，反映出来的病案质量也就越高；如果没有科学的管理方法是实现不了这些要求的。

只有周密地组织，才能达到以病案信息指导医教研实践，以管理贯穿医教研，在提高医教研质量的同时提高病案质量，形成循环往复、周而复始的良性循环。

4.病案管理任务病案科（室）的任务：负责病案管理规章制度的制定及监督执行；负责全部病案（文字、影像、多媒体等）资料的统一管理，诸如门诊和住院病案的收集、整理、保管、供应、存贮、疾病分类、编目、缩微、随访、计算机应用及有关统计工作等；研究本专业技术的提高、改进和发展；开展新业务、新技术；检查病案质量等。

5.病案室的建筑、设备与安全（1）自然条件病案库一般要求温度14℃～22℃，相对湿度为50%～65%，应光线充足，自然通风。

医院的病案管理病案是医务工作人员记录疾病诊疗过程的文件，它客观地、完整地、连续地记录了病人病情变化几诊疗经过，是临床进行科学诊断治疗的基础资料，也是医学科学的档案资料。

一、病案的用途1．用于医院管理和医疗统计2．用于医疗、预防、保健3．用于教学和培养人才4．用于科研和作为历史资料5．用于法律等社会服务二、病案室的基本任务1．负责集中管理全院病案2．按时收出院（包括死亡）病员的全部病案3．负责出院病人病案的整理、核查、登记、索引编目、装订以及保管工作4．负责临床、教学、科研以及个别调阅病案的供应和回收工作5．负责办理院际病案摘录和经过医务处（科）同意的外调接待工作6．配合统计人员作好有关统计资料的整理分析7．把好病案书写的初查关，促进病案书写质量的不断提高8．病案保管与供应工作9．病案编目工作10．随诊工作11．医疗统计工作12．保密工作13．病案质量审查工作三、病案的收集病案一般分为两种，即门诊病案和住院病案。

小型医院一般只设住院病案。

门诊病案是由门诊医生收集，按门诊病案顺序整理好后当天交病案室，病案室工作人员根据门诊病案的要求核对病案，确定无误时即可归档。

住院病案的收集工作一般由住院科室或急诊科完成。

住院科室或急诊科在病人出院后，由所在科室由经治医生在出院前写好出院记录及总结，于病人出院后第二天将整理后病案的病案送病案室。

为便于管理，住院期间病案有一定的排列顺序。

病案送到病案室后，病案室管理人员首先要检查病人的病案是否完整，如有遗失，则病案室管理人员需要去相应的科室找遗失的病案。

确认无误后，管理人员要对病案按顺序排列。

四、病案的内容1．住院病案首页2．门诊诊断3．入院记录4．住院志5．病程记录（按日期顺序排列，包括：转科、接管、手术前、麻醉、手术、手术后、会诊等记录）6．出院总结或死亡记录7．理疗、放疗、中医、、针灸、以及抗肿瘤化疗等记录单8．X线检查、同位素、超声、心电图等报告单9．病理检查报告单（包括细胞学检查及腔镜检查报告单）10．化验记录单11．化验检查及临时医嘱记录单12．体温、脉搏、呼吸记录单13．长期医嘱及临时医嘱14．护理记录单（包括液体出入量记录）。