口腔体检表

健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。

填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。

检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。

特别须说明的项目：1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。

2.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。

3.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值。

认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。

请您立刻重复，过1分钟后再次重复。

如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。

情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。

如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。

4. 查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。

如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。

眼科检查：视力填写具体数值。

如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。

耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。

判断被检查者听力状况。

外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。

鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。

健康体检表
姓名：姓名：年龄：电话:
体检日期
责任医生
内容
检查项目
般
状
况
体温：
C
脉率：
次/分钟
呼吸频率：
次/分钟
血压：
左侧/mmHg
右侧/mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数
臀围
cm
腰臀围比值
脏器功能查体
口腔
口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿（假牙）
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
其他系统疾病
1未发现2有
视力
左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
巩膜
及2锁骨上3腋窝4其他
肺
桶状胸：1否2是
呼吸音：1正常2异常
啰音：1无2干啰音3湿罗音4其他
心脏
心率：次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐
杂音：1无2有
附件
1未见异常2异常
辅 助 检 查
空腹血糖
mmol/L或mg/dL
血常规
血红蛋白g/L白细胞g/L
血小板g/L其他
尿常规
尿蛋白尿糖尿酮体
尿隐血其他
尿微量蛋白
mg/dL
大便隐血
1阴性2阳性
肝功能
血清谷丙转氨酶U/L
血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素卩mol/L
结合胆红素卩mol/L
肾功能
血清肌酐卩mol/L血尿素氮mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂

XXXX医院健康体检表外科g 『分mmdm c//0/2g 次次116622 8 50/15 17 7 吸搏压H :«:呼脉血身体见 雪 意晓 生罗 医 ： 查名 检签放 片胸意半 医 杳 检射 科>0 恋刘图电 —727率—7 意半 医 杳 检爲2爲€2191限段 期期时时 间间轴vv波RRMRIrFERPGSVP -Q 473.s + R肝性 > 意半 医 杳 检性> ■性 > 性>性^IM 刘 检 规 常 血46 & 意半 医 杳 检验78 ・4科2 5 1 8 ^18 ・4%7 3. 9积AT 276.量g 99 3 3 叽33 355 1板小 血8・7 1%2 5% % %% T 6 2 .26 6 765 6 1 度 宽 8 3. 1度 宽 %8 6 积U6 00 积比 板 小 血%远志 刘结果:1.牙结石建议前往口腔科门诊2.乙肝两对半全阴建议前往正规医院注射乙肝疫苗医院盖章体检日期：年月曰［此文档可自行编辑修改，如有侵权请告知删除，感谢您的支持，我们会努力把内容做得更好］。

口腔检查表正面：
1.表格各项不能有空白，未查及阳性体证者（/）表示
2.1）缺失牙或末萌牙者（-）表示
2）龋齿者用1.2.3.4.5表示
3）完好充填体者（F）表示
4）不良充填体者（X）表示
5）非龋性牙体缺损者（D）表示
6）全冠者（C）表示
7）瘘管者（O）表示
3.松动度：0度Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度
叩痛：（-）无疼痛（±）感觉不明确或酸痛（+）轻度疼痛（++）疼痛介于 + —+++ 之间（+++）轻叩即疼痛或统统剧烈
扪痛：无0 有1表示
牙石：无0 有1表示
口腔检查表背面：
4.口腔其他情况可用V表示
异常用牙位表示
1）口腔颌面部
2）口腔软组织
3）义齿修复 a.无 b.有
4）发育异常
5）阻生齿
6）其他
龋病分为五度，
第一度为釉质龋，破坏在釉质内，色黑浸状、白垩状；形表面缺损，卡住探针；质松软、粗糙
第二度为牙本质浅龋，洞底在牙骨质浅层；
第三度为牙本质深龋，洞底在牙本质深层，但未引起牙髓及根尖病
第四度为洞底在牙本质深层，或已穿髓，牙髓已感染或坏死；
第五度为残根以及牙冠全部或绝大部分破坏，非龋所致的残根不包括在内。

按照龋坏程度分的。

体格检查表
报考学院：报考专业：
姓名
性别
出生年月日
婚否
相
片
文化程度
民族
职业
籍贯
考生本人通讯地址
所在单位名称
联系电话
体检医院
骑逢章
既往病史
（以上由考生本人如实填写）
五
官
科
眼
裸眼视力
右
矫正视力
右矫正度数
医师意见
（签字）
1.眼科
2.耳鼻喉科
3.口腔科
左
左矫正度数
其他眼病
色觉检查
彩色图案及编码
单颜色识别
红、绿、紫、蓝、黄
内
科
血压
毫米汞柱
心率
(次/分)
医师意见
（签字）
发育及营养状况
神经及精神
呼吸
系统
心脏及
血管
腹部器管
肝
脾
肾
其他
化验检查(要附化验单据)
血
尿
胸部透视
检查
医师签字
其他检查
口吃
外貌
异常
体检结论
负责医师签字（盖章）
体检医院意见
体检医院年月日（盖章）
复审意见
复审单位签字（盖章）
备注
耳
听力
右米
耳疾
左米
鼻
嗅觉
鼻及鼻
窦疾病
颜面部咽喉口腔唇 Nhomakorabea门齿
其他
外
科
身长
厘米
体重
千克
皮肤
医师意见
（签字）
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
关节
平跖足
其他
说明：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。

体检表
姓名
性别
年龄
相
片
体检单位早
出生年月Leabharlann 文化程度民 族籍贯
专业
班级
既往病史
五
官
科
眼
裸眼
视力
右
矫正
右矫正度数:
医师意见
（签字）
1.眼科
2.耳鼻喉科
3.口腔科
左
视力
左矫正度数:
其它
眼病
色觉
彩色图案及编码：
检查
单颜色训别：红.绿.紫.兰.黄
耳
听
力
右公尺
耳
疾
左公尺
鼻
嗅觉
鼻及鼻
窦疾病
颜面部
咽喉
口腔
唇腭
门齿
口吃
其他
外
科
身长
公分
体重
公斤
皮肤
医师意见
签 字
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
平跖足
关节
其他
内
科
血压
蜜米水柱
心率
（次/分）
发育及营
养状况
医师意见
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏
及血管
腹部器官
肝
脾
其 他
化验检查
（要附化验单据）
血
肝功
尿
胸部放射线
检查
其他检查
检查结论
负责医师签字（盖章）
体检单位息见
体检医院（盖章）
备注
*此表需要装入档案，请务必妥善保管此表
体检日期:

重病 心 脏 情, 不 及 符合体 血 检标准 管 的, 即 腹 肝
毫米 汞柱
心率 （次/ 分）
医师意 见
（签字）
使已录 部 取入 器 脾
学, 也 官 必须取 消入学
其 资格。
他 内 科 化验检查 （要附化验单 血
据） 胸部放射线 检查
其他检查
体检结论
肝 尿
功
医师签字
外
口
貌
吃
异
常
负责医师签字
（盖章）
体检医院意见
复审意见 备注
注: 此页请打印于第一页背面。
体检医院 年 月 日（盖章）
复审单位签字 （盖章）
体格检查表
报考院校: 西安电子 科技大学 报考专业: 姓名 出生日期
工作单位
既往病史
性别
民族
年月日
婚否
职业 籍贯
院半
骑身
缝免
章冠
）一
寸
照
片
省
（
加
盖
体
检
医
眼
五 耳
官 பைடு நூலகம்鼻
裸眼 右 视力 左
其他 眼病
右 听力
左
嗅觉
颜面部 口腔 唇
（以上由考生本人如实填写）
矫正 右
矫正度数
视力
色觉 检查
公尺 公尺
左
矫正度数
彩色图案及编码
单颜色识别
医师意见 （签字）
红、绿、紫、蓝、黄 1.眼科
耳疾
鼻及鼻 窦疾病
2.耳鼻喉科
咽喉 门齿
3.口腔科
其他
身长
公分 体 重
公斤 皮 肤
淋巴 外
四肢 科

医师签字：
其他检查
体检结论
负责医师签字（盖章）
体检医院（站）意见
体检医学（站）盖章
年月日
备注
2.耳鼻喉病3.口腔科左米 Nhomakorabea鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
颜面部
咽喉
口腔
唇腭
门齿
口吃
其他
外科
身长
厘米
体重
公斤
皮肤
体重：
淋巴
甲状腺
脊柱
身长：
四肢
平跖足
外科：
关节
其他
内
科
血压
毫米
汞柱
心率
次/分
医师意见及签名：
血压：
心率：
发育及营养状况
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
化验检查
（要附化验单据）
血
肝动
尿
胸部放射检查
体检表
体检号学院年级专业
姓名
性别
出生年月
半身一寸脱帽照片体检单位骑缝章
籍贯
民族
家庭通讯地址
既往病史
（以上由毕业生本人如实填写）
医师签名及意见
五官科
眼
裸眼视力
右
矫正视办
右矫正度数
裸眼视力：
左
左矫正度数
矫正视力：
其他眼病
色觉检查
彩色图案及编码
色觉：
单粉色识别：
红、绿、紫、兰、黄
听力：
耳
眼力
右米
耳疾
1.眼科：

西安市阎良区中医院医院体检表
姓名
性别
出生日期
照
片
（盖章）
联系电话
民族
职业
文化程度
家庭住址
工作单位
身份证号
体格检查
心率
次/分
血压
/mmHg
医师签字：
身高
cm
体重
kg
裸眼力
右
矫正视力
右
左
左
医师签字：
五官科
听力
耳部
鼻部
嗅觉
医师签字：
心电图
（见心电图检查报告单）
医师签字：
胸部X
光透视
医师签字：
检验
检查
（肝功血常规）
医师签字：
体
检
结
论
体检医院签章处
主检医师签字：年月日
耳鼻喉科
听力
左耳
பைடு நூலகம்右耳
嗅觉
外耳
鼻
鼻咽
口咽
喉咽
其他
建议
医师签字
口腔科
唇腭
舌
龋齿
口吃
口腔
粘膜
其他
建议
医师签字
妇
科
病史:初潮周期量（多、中、少）末次月经绝经年龄岁
结婚年龄：孕产末产年月
难产：手术史：
内
诊
外阴
阴道分泌物
宫颈：大小（正常、肥大、萎缩）糜烂（无、轻、中、重）质地（软、中、硬）
宫体：位大小活动质地（软、中、硬）
附件：正常压痛（左右）增厚（左右）肿物
刮片：初诊
建议：医师签字
耳鼻喉科
听力
左耳
右耳
嗅觉

体检表模版完整版体检日期：____年__月__日姓名：_________ 性别：_________ 年龄：____岁身份证号：__________________联系电话：__________________一、基本信息1. 姓名：_________ 性别：_________ 年龄：____岁2. 身份证号：__________________3. 联系电话：__________________4. 住址：__________________5. 职业：__________________6. 婚姻状况：__________________7. 既往病史：__________________8. 过敏史：__________________9. 家族病史：__________________二、体格检查1. 体温：____℃2. 脉搏：____次/分钟3. 呼吸：____次/分钟4. 血压：____/____mmHg5. 身高：____cm6. 体重：____kg7. 体质指数（BMI）：____8. 视力：左眼____，右眼____9. 听力：正常/异常10. 嗅觉：正常/异常11. 口腔：正常/异常12. 甲状腺：正常/异常13. 胸部：正常/异常14. 腹部：正常/异常15. 肛门：正常/异常16. 生殖系统：正常/异常17. 肛门指检：正常/异常18. 肌肉骨骼：正常/异常19. 神经系统：正常/异常20. 心肺功能：正常/异常三、实验室检查1. 血常规：正常/异常2. 尿常规：正常/异常3. 大便常规：正常/异常4. 肝功能：正常/异常5. 肾功能：正常/异常6. 血糖：正常/异常7. 血脂：正常/异常8. 心电图：正常/异常9. X光：正常/异常10. B超：正常/异常11. CT：正常/异常12. MRI：正常/异常13. 其他：__________________四、医生建议1. 健康状况评估：__________________2. 饮食建议：__________________3. 运动建议：__________________4. 药物治疗：__________________5. 定期复查：__________________6. 其他建议：__________________五、备注1. 体检表填写完毕后，请交由医生审核并签字确认。

xx口腔健康体检表日期姓名性别年龄联系方式手机或电话号码联系地址◆口腔颌面检查1、口腔颌面正常【】2、溃疡、疼痛、糜烂、裂纹（头、颈）【】3、溃疡、疼痛、糜烂、裂纹（鼻、颊、颌）【】4、溃疡、疼痛、糜烂、裂纹（口角）【】5、溃疡、疼痛、糜烂、裂纹（唇红缘）【】6、上下唇畸形【】7、淋巴结肿大（头、颈）【】 8、颌面部其他肿块【】 9、其他的【】◆口腔粘膜1、无异常【】2、口腔癌【】3、白斑【】4、扁平苔廯【】5、溃疡【】6、急性坏死性龈炎【】位置：1、唇红缘【】 2、口角【】 3、唇【】 4、前庭沟【】 5、口底【】6、舌【】7、硬软腭【】8、牙龈【】9、其他的【】◆牙周情况1、健康【】2、出血【】3、牙结石【】4、牙周深度≤3mm 【】 4～5mm 【】＞6mm 【】5、牙齿松动度Ⅰ【】Ⅱ【】Ⅲ【】6、其他的【】◆牙齿状况及治疗需要1、无龋【】2、龋齿【】3、已充填无龋【】4、已充填有龋【】5、因龋失牙【】6、因其他原因失牙【】7、因龋牙髓治疗【】8、楔状缺损【】9、因楔状缺损牙髓治疗【】 10、牙外伤【】（是否训练引起【】）11、有修复体治疗【】 12、其他的【】◆其他口腔情况1、轻度牙颌畸形（轻度牙列拥挤或者空隙）【】2、中度牙颌畸形（中度牙列拥挤或者空隙）【】3、重度牙颌畸形（重度牙列拥挤或者空隙，反颌，开颌等）【】4、有颞颌关节疼痛、弹响等【】5、有急需处理的疼痛、感染等【】6、其他的【】◆专家建议:1、洁治【】2、龈下刮治【】3、充填或根管治疗【】4、修复或种植【】5、全口义齿或种植【】 6 、美学修复【】 7、正畸【】 8、冲洗上药【】 9、咬合重建【】检查医生签名。

成年人体检表一、基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 身高：5. 体重：6. 联系电话：二、基本体征1. 血压：测量血压，包括收缩压和舒张压。

2. 心率：检查心率，正常心率为每分钟60-100次。

3. 呼吸频率：测量呼吸频率，正常成年人为每分钟12-20次。

4. 体温：测量体温，正常体温为36.5-37.5摄氏度。

三、常规检查1. 血常规：包括血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等指标，用于评估血液状况。

2. 尿常规：包括尿液颜色、透明度、PH值、蛋白质、糖、白细胞等指标，用于检测肾功能和泌尿系统状况。

3. 肝功能检查：包括血清谷丙转氨酶（ALT）、血清谷草转氨酶（AST）、总胆红素、直接胆红素等指标，用于评估肝功能。

4. 肾功能检查：包括尿素氮（BUN）、肌酐等指标，用于评估肾功能。

5. 血脂检查：包括总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇等指标，用于评估血脂水平。

6. 血糖检查：包括空腹血糖和餐后血糖，用于评估血糖控制情况。

7. 乙肝病毒检测：包括乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝表面抗体（Anti-HBs）等指标，用于筛查乙肝病毒感染。

8. HIV检测：用于筛查艾滋病病毒感染。

9. 梅毒检测：用于筛查梅毒感染。

四、器官检查1. 心电图：用于评估心脏功能和心脏病风险。

2. 胸部X光片：用于评估肺部情况和检测是否有肺部疾病。

3. 腹部超声：用于评估脏器状况，包括肝脏、胆囊、胰腺、肾脏等。

4. 乳腺检查：包括乳腺超声、乳腺X光等，用于早期发现乳腺疾病。

5. 妇科检查：包括妇科超声、子宫颈涂片等，用于评估妇科健康。

6. 前列腺检查：包括前列腺特异抗原（PSA）检查等，用于评估前列腺健康。

五、其他检查1. 眼科检查：包括视力检查、眼底检查等，用于评估眼睛健康。

2. 口腔检查：包括口腔洁治、口腔X光等，用于评估口腔健康。

3. 骨密度检查：用于评估骨质疏松风险。

4. 幽门螺杆菌检测：用于筛查胃部细菌感染。

体检表模板填写一、个人基本信息。

姓名，__________ 性别，__________ 年龄，__________ 职业，__________。

联系方式，__________ 体检日期，__________ 体检单位，__________。

二、体格检查。

1.身高，__________cm。

2.体重，__________kg。

3.血压，__________/__________mmHg。

4.心率，__________次/分钟。

5.呼吸频率，__________次/分钟。

6.视力，左眼__________ 右眼__________。

7.听力，__________（正常/异常）。

三、系统检查。

1.头部，__________（正常/异常）。

2.眼部，__________（正常/异常）。

3.耳鼻喉，__________（正常/异常）。

4.口腔，__________（正常/异常）。

5.胸部，__________（正常/异常）。

6.心脏，__________（正常/异常）。

7.腹部，__________（正常/异常）。

8.肝脏，__________（正常/异常）。

9.肺部，__________（正常/异常）。

10.四肢，__________（正常/异常）。

11.皮肤，__________（正常/异常）。

四、实验室检查。

1.血常规。

-白细胞计数，__________ × 10^9/L。

-红细胞计数，__________ × 10^12/L。

-血红蛋白，__________ g/L。

-血小板计数，__________ × 10^9/L。

2.生化指标。

-血糖，__________ mmol/L。

-肝功能，__________（正常/异常）。

-肾功能，__________（正常/异常）。

3.尿常规。

-尿蛋白，__________（阴性/阳性）。

-尿糖，__________（阴性/阳性）。

姓名
文化程度
籍贯
原毕业学
校或工作
单位
既往病史
眼科
耳鼻喉科
口腔科
外科
咼校毕业生检查表
县（市、区）
性别
学号:
考生签名:
出生
民族
职业
婚否
现住所及
通讯处
（以上由考生本人如实填写）
裸眼视力
其他
眼病
听力
公尺
公尺
矫正视力
色觉检查
嗅觉
耳鼻咽喉
矫正度数:
矫正度数:
彩色图案及编码：
正常□色弱□色盲□全色盲
□
单颜色识别:
红口绿口紫口蓝口黄口
正常□迟钝□丧失□
正常□异常□
耳鼻喉科异常
唇腭：正常□异常□
牙齿：正常□异常□
口吃：否口 是口
口腔异常
身高:
厘米
体重:
公斤
皮肤：正常□ห้องสมุดไป่ตู้常□
颈部：正常□异常□
四肢：正常□异常□
外科异常
面部：正常□异常□
脊柱：正常□异常□
关节：正常□异常□
半身一寸
脱帽相片
体检医院
体检章
医师意见
（签字）
1.眼 科
2.耳鼻喉科
3.口腔科
医师意见
签字

北京市中学生健康体检表
区(县)学校届班学号
姓名性别民族出生地
出生日期年月日现住址
学年项日
目期
一
二
三
四
发育及营养状况
身高(cm)
体重(kg)
肺活量（ml）
血压(mmHg)
脉搏(次/分)
视
力
项目
右左
右左
右左
右左
上
学
期
裸眼视力
近视力
下
学
期
裸眼视力
近视力
色觉
沙眼
结膜炎
心脏
肺
肝脾
头颈
胸部
脊柱
四肢关节
皮肤淋巴
血色素
乳牙
恒牙
恒牙
乳牙
检查者
检查日期
乳牙
恒牙
恒牙
乳牙
检查者
检查日期
乳牙
恒牙
恒牙
乳牙
检查者
检查日期
乳牙
恒牙
恒牙
乳牙
检查者
检查日期
乳牙
恒牙
恒牙
乳牙
检查者
检查日期
乳牙
恒牙
恒牙
乳牙
检查者
检查日期
ⅤⅣⅢⅡⅠⅠⅡⅢⅣⅤ
7 6 5 4 3 2１1 2 3 4 5 6７
龋齿记录方法：牙龈记录方法：
00 无龋牙 0—牙龈正常
下学期
裸眼视力
近视力
色觉
沙眼
结膜炎
心脏
肺
肝、脾
头颈
胸部
脊柱
四肢
皮肤淋巴
血色素
*便检
*肝功能
*PPD试验
既往病史
体检机构
注：*项目特定人群检查

牙缺失的教资体检表填写方式
对于牙齿缺失的体检表填写方式，需要按照以下步骤进行：
1. 找到对应的教资体检表，可以询问所需医院或者网上查找相关表格；
2. 找到体检表中对牙齿状况的部分，通常在口腔科状况中，有关牙齿的项目；
3. 根据自己的实际情况，选择相应的选项。

若发现牙齿有缺失，可在对应的项目中打勾或者标记；
4. 在备注或者说明中，注明缺失的牙齿位置及数量，以及是否进行过修复或者矫正。

5. 建议在进行教资体检前，先到口腔科进行一次检查，了解清楚自己的牙齿情况，以便填写体检表时更加准确。

需要注意的是，不同的教资体检表可能会有些许差异，具体填写方式需要根据表格的要求进行。

同时，牙齿缺失可能会对教师的面试及上课造成一定影响，建议及时进行修复或者矫正。