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医院信息管理系统’’（医生站、护士站部分）操作手册2013.04.20目录第一部分：医生工作站 (1)一、门诊部分1、电子病历2、电子处方3、联合用药4、导出门诊日志5、存入模板6、门诊退药或退费7、非药医嘱的维护二、住院部分1、长期用药医嘱2、临时用药医嘱3、非药医嘱4、停某药或全停5、住院病历6、修改病历或续写病程录7、医嘱查询、费用查询8、出院病人查询三、说明一、病区设置1、用法编码2、给药方法3、非药标准医嘱二、床位管理1、床位维护2、床位分配三、医嘱管理1、医嘱录铰2、医嘱停止3、常用收费项目维护四、辅助管理1、未记账处理2、费用录入3、手工摆药4、医嘱查询5、费用查询五、医嘱传送六、领药单1、领药单2、发药查询3、退药查询七、医嘱退药录入八、医嘱执行单医生工作站操作说明一、门诊部分1、电子病历1）同时录入电子病历和电子处方：登录医生工作站→医生工作站→处方校录→增处方→录入病人基本信息→点击右上方“录入病历”（也可以选择模板：在弹出的“病历信息录入”里，点击“标准”，找到需要的模板，双击之，再做相应的修改即可）→完成门诊电子病历→保存→录入药品→保存（勾选“打印处方”），把病人姓名和就诊号的后4位数写在处方上，交给病人到收费处交钱。
病人一旦缴费，则处方信息不可更改。
2）先录电子处方，再补录电子病历：登录医生工作站→医生工作站→处方校录→门诊病人→查处方→设置时间→点击处方空白处上方的“查询”按钮→点击“病人姓名”，带出已录入的电子处方信息→点击“病历”，完成门诊病历→保存。
病人一旦缴费，则电子处方信息不可更改；一旦保存补录的电子病历，则病历内容不可更改。
注意：目前暂定，门诊电子病历可以在48小时内补录或修改。
2、电子处方登录医生工作站→医生工作站→处方校录→门诊病人→增处方→录入病人基本信息→录入药品→保存→弹出处方签（勾选“打印处方”），记下后4位号码，交给病人到收费处交钱。
注意：“总量”是计费的依据，与其前面的“单位”一致；“小包剂量”为用法提供依据；“一次量”是单次实际用量，与其后面的“单位”一致，数量可以修改。
住院医生站电子医嘱操作流程手册一、住院医生站医嘱系统的登录1．医生用自己的工号登录系统后，点击如下图所示的“医生工作站”菜单2．点击第3个子菜单“住院医生站 4.5”后出现如下图所示界面图一点击此可以退去此界面以上显示的是该医生的当前病区“妇科病区”，如果该医生又管“产前病区”或其它病区只要点击上面菜单条上的相应病区名前的小圆点即可进入相应的病区界面。
3.用鼠标点击界面上的一个病人后，点击鼠标右键如下图所示：点击右键后出现一个下拉菜单，选中“医嘱”后出现“医嘱录入”菜单，通过此菜单可以进图二点击此可以发送消息图三入录医嘱界面。
医生也可以点击图片左框的“医嘱录入”菜单进入录医嘱界面。
4. 进入录医嘱界面后，点击如下图片上的“增加医嘱”按钮就可以录医嘱了图四二、药品、项目、文字医嘱的录入5.点击下面图片下的“项目”处或按F3键或点击图片下面的“新医嘱”按钮，就可以录药品或其它医嘱：图五在录药品或项目时只要打药品或项目的首拼或五笔的第一个字根就可以把药品或项目调出来。
如开“生理盐水”，用首拼只要打slys四个字母了，如果用五笔字根就只需打“tgfi”即可，输其它药品和项目方法同上，如下图六所示图六6．在录医嘱的时候，很多时候要录入许多“文字医嘱”即不收费的医嘱，如“普食”、“侧卧位”、“按妇科常规护理”、“流食”等。
在录以上文字医嘱时首先按“F12”键调出文字医嘱信息，再在项目框中打汉字输入以上文字信息，汉字打完后再按F5键，文字医嘱即可跳上去，如（图五）所示。
三、医嘱输入或操作错误的修改即医嘱的插入、删除如果在输医嘱或文字输错时可用鼠标点中双击该医嘱或点鼠标右键，在弹出的菜单中选中“修改当前医嘱”，如下图七所示，修改完后点“确定”按钮或按F5键即可。
如果要删除一条医嘱，用鼠标点中该医嘱，点鼠标右键选中“删除当前医嘱”或点击面版上的“删除”按钮即可。
图七如果在上图医嘱的“普食”前插入一条“Ⅱ级护理”医嘱，先用鼠标选中上面的“普食”医嘱，再在项目框处输入“ejhl”调出Ⅱ级护理后，点击图片下面的“插入”按钮即可将“Ⅱ级护理”这条医嘱插入到“普食”的前面如下图八所示，其它药品或项目的插入，操作方法同上。
电子医嘱使用说明书目录：一、…………………………程序的进入二、…………………………程序的退出三、…………………………界面的介绍1、…………………………程序菜单2、…………………………床位卡3、…………………………换床4、…………………………换科5…………………………长期医嘱（1）……………………长期医嘱的进入（2）……………………医嘱界面介绍①……………………长期医嘱的录入②……………………医嘱的删除③……………………自备药品④……………………不印医嘱⑤……………………显示已停⑥……………………停嘱⑦……………………传送临时⑧……………………电子医嘱模板保存⑨……………………模板的修改⑩……………………模板的删除（3）…………………………临时医嘱的进入（4）…………………………医嘱申请（5）…………………………医嘱打印6、…………………………医嘱退药7、…………………………本科诊疗8、…………………………输液卡打印9、…………………………输液单10、…………………………护理单11、…………………………执行其他科室费用12、…………………………费用查询13、…………………………医嘱发药批次修改14、…………………………病人发药查询15、…………………………一日清四、…………………………程序更新说明一、程序的进入：，（图一），双击桌面的电子医嘱快捷方式，进入到（图二），所示的界面，输入账号和密码，点击确定进入程序（提示：输入账号，回车后光标会定位到密码输入框，在密码输入框回车相当于点击确定按钮）。
二、程序的退出：点击如图所示的退出按钮可退出程序。
（提示：退出程序的快捷键：alt+f4）。
三、界面的介绍1、程序菜单：医生护士的所有操作功能，全部可以在主界面左面的菜单科室实现。
（图三）点击向下的三角，可全部展开菜单，点击向上的菜单可以全部收缩菜单，‘+’可以展开单个主菜单，‘—’可以收缩单个主菜单。
点击主页可以刷新程序。
门诊医生工作流程1.获取挂号病人信息：wf_get_mzghbr( string 就诊状态，string复诊标志),相关表：MZGHXX2.“状态”说明：第一行对应mzghxx.ztbz（状态标志） 1/待诊2/诊中3/诊毕4/收费N/退号5/收费中；第二行对应mzghxx.sffyzt（收费发药状态）1/收费中2/检验收费3/处方收费4/发药.3.接诊处理：退号、诊中状态则不处理，接诊断成功，UPDA TE MZGHXX SET ZTBZ=’2’ JZYSBH..INSERT INTO MZYSJZXX( ).. //门诊医生接诊信息。
（二）电子处方说明：（W_mzys_yszm）1．根据人员类型生成默认处方分类（cffl表）；2．关联的表MZYSCFXX // 门诊医生处方信息MZYSCFMXXX // 门诊医生处方明细信息JCSQD // 检查申请单HYSQD // 化验申请单MZYSZLXX//门诊医生诊疗信息，检查化验单明细、门诊诊疗信息放到MZYSJZZD // 门诊医生诊断信息（三）电子病历说明（W_mzys_yszm）1．通过模板选择输入病历，打印时可以选择是否打印处方、健康教育等。
2．操作中涉及到的表：MZBLGS_XM //门诊病历格式--项目MZBLGS_XMMX //门诊病历格式-项目明细MZBLGS_XMXRC //门诊病历格式-项目形容词MZBLNR //门诊病历内容3．病历打印：W_mzys_mzbl_print4．门诊病历格式模板设置（w_mzys_mzblgssz）（四）检查化验说明（W_mzys_jchysqd //检查化验申请单W_mzys_jchysqd_yz //检查化验申请单-通过医嘱开单）涉及到的表：HYJCFL //化验检查分类HYJCFLMX //化验检查分类明细HYSQD，JCSQD //化验、检查申请单，用于保存申请主单MZYSZLXX //门诊医生诊疗信息，用于保存检验明细（五）诊疗说明（W_mzys_yszm）1．门诊诊疗输入、检查化验明细信息。
医嘱查对制度一、医嘱查对制度（1）处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清楚后方可执行。
各班医嘱均由当班护士两名进行查对。
（2）主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对，每周定期大核对一次，并根据需要进行重整。
整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。
（3）对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。
（4）抢救病员时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行。
用过的空安瓿，须经2人核对后再弃去。
抢救结束后６小时内据实补齐医嘱并签字。
（5）整理医嘱、治疗卡、服药卡后，须经2人查对。
（6）护士长每周总查对医嘱1次。
医嘱制度一、医嘱制度1、医嘱一般在上午10:00 之前开出，要求层次分明，内容清楚。
临时医嘱应向护士交代清楚。
医嘱要按时执行。
开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。
2、医师写出医嘱后，要复查一遍。
除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。
每项医嘱一般只能包含一个内容。
严禁不看病人就开医嘱的草率作风。
3、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。
整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。
4、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱。
5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。
6、医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。
但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。
二、有疑问医嘱1、有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与日常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问。
2、当班护士在遇到有疑问医嘱时，应向开出医嘱的医师提出，要求该医师重新核实无误，并由医师签字确认方可执行。
3、当班护士对开具的有疑问医嘱提出质疑，找不到开具医嘱的医师时，护士应当向该医师的上级医师或者科室主任报告，直到该医嘱重新核实无误并有相关人员签字确认方可执行。
医嘱管理制度流程医嘱管理制度一、政策由临床医生为病人下达医嘱，必须遵循的制度。
二、目的对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全。
三、标准1、医嘱必须由获得本院处方权的职业医生在其范围内下达，只有经医务部核准，有处方权资格的医生才可以下达电子医嘱或手写（必要时）医嘱。
没有处方权的医生只能在带教医生指导下开医嘱，并由带教医生审核签名后方可发送，医嘱所产生的法律责任由带教医生承担。
医院不允许无处方权的医生在没有带教医生的指导下开出医嘱。
2、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱（24小时以内的医嘱，或者只执行一次，但持续时间超过24小时的医嘱，化疗泵给药）、口头医嘱。
住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单，如医嘱单、麻醉记录单。
医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单和口头医嘱单。
药学人员、护理人员执行电子医嘱，特殊情况下执行口头医嘱或手写医嘱。
在病区抢救时或手术中所用的口头医嘱应在抢救结束后6小时内或手术结束时补录医嘱。
门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。
获得病人医嘱的方式有两种：电子医嘱在HIS系统中可查询；纸质医嘱在病历中可获得。
住院病人医嘱由医生下达，药物治疗医嘱由药学人员核对、其他医嘱由护士双人核对后执行。
3、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人达到病房后2小时内开出，急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开出。
每天例行查房的医嘱要求在上午11时以前开出，但病情变化可以随时开出医嘱。
4、医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱先后顺序要符合医院要求。
下达医嘱的时间要精确到分。
5、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。
静脉输液超过一组应分组列出配方及使用顺序。
静脉滴注药物的一般输液速度按标准医嘱执行：为20～40滴/分钟，需要超过此范围时医生要注明每分钟的滴速或毫升数。
用药途径（如：口服）、药物单位（如：克）等内容都不可以省略。
⑴特殊药物的使用要求：抗生素、抗凝药、止血药、抗心律失常药、环孢霉素A等药物必须按Q×h给药，如Q6h、Q8h、Q12h。
版本号：2.2.166 海泰电子病历系统护士工作站南京海泰信息技术有限公司2009年8月目录1 病历 (1)1.1 医嘱 (1)1.1.1 新增医嘱 (2)1.1.2 编辑子医嘱 (2)1.1.3 删除医嘱 (3)保存、提交医嘱 (3)1.1.4 (3)1.2 一般护理记录单 (4)1.2.1 打开一般护理记录单 (4)1.2.2 新增一般护理记录单 (5)1.2.3 修改一般护理记录单 (7)1.2.4 删除一般护理记录单 (8)1.2.5 日志 (9)1.2.6 已删除记录的日志 (10)1.3 体温单 (10)1.3.1 打开体温单 (10)1.3.2 体温单填写 (11)1.3.3 日志 (14)1.4 特别护理单 (14)1.4.1 打开特别护理单 (14)1.4.2 新增特殊护理记录单 (15)1.4.3 12/24小时出入量 (19)1.4.4 修改特殊护理记录单 (20)1.4.5 删除特殊护理记录单 (21)1.4.6 日志 (22)1.4.7 已删除记录的日志 (22)1.5 入院护理单 (23)1.6 其它护理单 (26)1.8 谈话记录 (28)1.9 会诊 (29)1.10 基本信息 (31)1.11 评分量表 (34)1.12 通用记录单 (36)1.13 新生儿体温单 (37)1.13.1体温单填写391.13.2新生儿详细记录392 特殊功能 (41)2.1 调用文本模板、特殊符号、公式计算、单位换算412.1.1 打开文本模板区 (41)2.1.2 调用文本模板 (42)2.1.3 特殊字符录入的快捷方式 (43)2.1.4 公式计算 (44)2.1.5 单位换算 (46)2.2 查看日志 (47)2.2.1 已删除记录的日志 (50)2.3 打印 (51)2.4 显示/隐藏功能 (55)2.5 查看诊疗计划 (55)2.6 病历问题 (56)2.7 本次/历次病历查看 (61)2.8 病人选择 (63)2.9 消息查看 (65)2.10 切换用户 (65)2.12 关于海泰电子病历系统 (67)2.13 查看在线帮助 (67)2.14 主页面表头隐藏和显示切换 (69)3 使用维护 (69)3.1 文本模板 (69)3.1.1 文本模板类型 (71)3.1.2 文本模板 (76)3.2 密码修改 (77)3.3 重点病人申请 (78)3.3.1 新增重点病人申请 (79)3.3.2 删除重点病人申请 (80)3.3.3 停止重点病人申请 (81)3.4 病人查询 (81)4 整体录入 (83)4.1 体温单整体录入 (83)4.2 医嘱确认 (85)4.2.1 医嘱确认 (85)4.2.2 医嘱确认执行 (86)4.2.3 皮试医嘱结果录入 (87)4.3 医嘱执行情况 (87)4.4 出入量记录单整体录入 (89)5 病区管理 (90)5.1 病人管理 (90)5.2 护理组维护 (92)5.3 用户维护 (93)5.3.1 新增用户 (94)5.3.2 注销用户 (95)5.3.3 启用用户 (96)5.3.4 初始密码 (96)5.3.5 整体导入 (96)5.4 文本模板 (97)6 住院管理 (97)6.1 入院登记 (97)6.2 转科-出院 (98)6.3 检验报告填写 (100)6.4 检查报告填写 (102)6.5 医保信息 (102)6.6 排斥医嘱 (103)1病历1.1医嘱主要功能下达医嘱详细操作用户在上方的病人选择操作区内确认选择一个要操作病人的床号，在左边的导航栏中点击“医嘱”按钮，这时系统就能够进入医嘱操作页面。
