肝硬化患者蛋白质-能量营养不良(protein-energy

肝硬化患者营养代谢特点和肝性脑病的营养治疗韩英;朱疆依【摘要】Because of insufficient intake,synthesis disorder,metabolic disorder and excessive consumption,patients with cirrhosis often lead to malnutrition. Providing scientific nutritional support and guiding the patients to a reasonable diet can effectively improve the liver metabolism and reduce the complication of cirrhosis such as hepatic encephalopathy,and improve the quality of life and survival rate. This article described the nutritional metabolism disorder in patients with cirrhosis and nutritional treatment in hepatic encephalopathy.%由于肝硬化患者摄入不足、合成障碍、代谢紊乱以及消耗过多等，常导致营养不良。

提供科学的营养支持并指导患者进行合理的饮食，可有效改善肝细胞代谢，减少肝硬化相关并发症如肝性脑病等的发生，改善肝病患者的生活质量，有效提高其生存率。

本文将重点介绍肝硬化患者营养物质代谢紊乱状况和肝性脑病患者的营养支持治疗。

【期刊名称】《胃肠病学》【年(卷),期】2014(000)009【总页数】4页(P513-516)【关键词】肝硬化;代谢;肝性脑病;营养支持【作者】韩英;朱疆依【作者单位】第四军医大学西京消化病医院 710032;第四军医大学西京消化病医院 710032【正文语种】中文传统治疗重视药物治疗，忽视营养支持。

.专 论.doi : 10. 3969/j. issn. 1005 - 0264. 2021.05.001肝硬化患者肌肉减少症的临床特点与发病机制研究 进展**基金项目：北京市科委科技计划重大项目(No. D171100003117005),国家科技重大专项(No. 2018ZX10302-206a )3a )7),首都医科大学附属北京佑安医院中青年人才孵育项目(No. BJYAYY-GG2019-02) ； △通讯作者,E-mail :meng_qh0805@ ccmu. edu. cn侯维孟庆华°首都医科大学附属北京佑安医院肝病中心一科(北京，100069)摘 要 肌肉减少症是蛋白质营养不良的表现形式，主要表现为骨骼肌质量下降和功能减退。

在肝硬化人群中，肌肉减少症普遍存在。

肝硬化相关肌肉减少症可造成严重不良预后，对于肝移植患者，在移植前、移植期、移植后的预后均有不良影响。

肌肉减少症的发病机制是多因素的，与多种细胞内信号途径相互作用并调节肌肉质量和蛋白质代谢相关。

肝硬化患者由于营养、代谢 和生化异常使得蛋白质合成和分解失衡。

高氨血症、自噬增加、蛋白酶体活性、蛋白质合成降低和线粒体功能受损在肝硬化肌肉耗竭中起重要作用。

关键词肌肉减少症;肝硬化;蛋白质;机制中图分类号R575.2文献标志码AClinical characteristics and pathogenesis of sarcopenia in patients with liver cirrhosisHOU Wei , MENG Qing-hua, First Department of The Liver Disease Center , Beijing You^an Hospital , Capital Medical University ( Beijing , 100069) , China.Abstract Sarcopenia is the manifestation of protein malnutrition , which is mainly manifested by the decrease of skeletal muscle massand function. Sarcopenia is common in people with cirrhosis ・ Sarcopenia associated with cirrhosis can cause serious adverse prognosis , espe ­cially for liver transplantation patients. The pathogenesis of sarcopenia is multifactorial ・ Many intracellular signaling pathways interact and regulate muscle mass and protein metabolism. Due to abnormal nutrition , metabolism , and biochemistry , protein synthesis and decompositionin patients with liver cirrhosis are out of balance. Hyperammonemia , increased autophagy , decreased proteasome activity , decreased proteinsynthesis and impaired mitochondrial function play an important role in liver cirrhosis muscle depletion.Key Words : sarcopenia ; cirrhosis ; protein ; mechanisms作者简介:孟庆华，女，博士研究生导师、教授，现任首都医科大学附属北京佑安医院肿瘤内科主 任医师。

蛋白质能量营养不良的名词解释
蛋白质能量营养不良（Protein-energy malnutrition，PEM）是一种由于摄入不足或消耗过多蛋白质和能量导致的营养不良症，通常发生在发展中国家或贫困地区，尤其是影响儿童和孕妇。

此类营养不良症可分为两种主要类型：轻度-中度蛋白质能量营养不良和严重蛋白质能量营养不良。

轻度-中度蛋白质能量营养不良的症状包括营养不良、体重下降、消化不良和免疫系统异常。

严重蛋白质能量营养不良可能导致严重的生长障碍、智力障碍和死亡。

作者单位:210029南京市南京医科大学第一附属医院感染病科第一作者:赵玉雯女26岁,硕士研究生㊂主要从事慢性肝病临床诊治研究㊂E-mail:2087302147@通讯作者:朱传龙,E-mail:zhuchuanlong@ ㊃专家论坛㊃肝硬化营养不良及肌少症治疗研究进展赵玉雯,朱传龙㊀㊀ʌ关键词ɔ㊀肝硬化;蛋白质能量营养不良;肌少症;治疗㊀㊀DOI:10.3969/j.issn.1672-5069.2024.03.002㊀㊀Management of malnutrition and sarcopenia in patients with liver cirrhosis㊀Zhao Yuwen,Zhu Chuanlong.Department of Infectious Diseases,First Affiliated Hospital,Nanjing Medical University,Nanjing210029,Jiangsu Province,China㊀㊀ʌKey wordsɔ㊀Liver cirrhosis;Sarcopenia;Protein-energy malnutrition;Therapy㊀㊀营养不良是由营养摄入不足或过量引起的组织或器官功能障碍的一种临床综合征㊂营养不良在肝硬化人群中发生率约为20%~50%[1,2]㊂肌少症是指一种进行性和广泛性骨骼肌疾病,肌少症的诊断包括肌肉质量㊁肌肉力量㊁肌肉表现三方面,目前大部分研究仅使用肌肉质量的测量来诊断肌少症㊂临床研究表明,肝硬化合并肌少症时往往提示感染风险增加[3]㊁住院时间延长等[4]㊂肌少症发生率与肝硬化严重程度密切相关,在Child-Pugh A~C级患者,其发病率分别为10%~20%㊁30%~40%和50%~70%㊂肌少症和营养不良在肝硬化患者中往往合并存在,肝硬化患者因长期营养摄入不足引起肌肉减少[5],肌少症与蛋白质能量营养不良往往提示患者预后较差[6],而与肿瘤消耗性营养不良发生机制不同的是,肝硬化合并营养不良往往是由于腹胀或胃肠道淤血引起摄入不足㊁门静脉高压及肠道菌群失调引起的营养吸收障碍㊁肝细胞坏死后营养物质合成减少等多因素共同参与㊂当肝硬化进展至失代偿期,为避免增加肝性脑病的发生往往人为限制蛋白质摄入而形成恶性循环㊂因此,早期积极营养干预对改善肝硬化患者预后㊁降低病死率都有着重要的意义㊂1㊀饮食频次调整肝硬化患者常合并三大营养物质吸收和合成障碍㊂由于肝细胞大量坏死造成肝细胞灭活胰岛素能力降低㊁肝细胞对胰岛素敏感性下降造成肝细胞对葡萄糖的摄取减少㊁肝糖原合成减少,多表现为餐前低血糖㊁糖耐量减退㊂在脂质代谢方面,由于肝细胞大量坏死后胆汁酸合成分泌减少,引起了脂肪吸收不良㊂此外,由于肝硬化患者往往处于加速饥饿状态,脂肪的分解氧化增加,加速了机体的能量消耗,蛋白质分解代谢增加而合成减少㊂因此,欧洲肠内外营养学会(European Society for Clinical Nutritionand Metabolism,ESPEN)建议肝硬化患者应多次进餐,包括夜间进食,避免超过4小时禁食状态[7]㊂有随机对照试验表明,与接受等量饮食但无夜间进食的患者相比,接受夜间进食的患者体内总蛋白质储存增加,在12个月内可持续增加2公斤,且夜间进食并不会加重肝硬化患者葡萄糖耐受不良和胰岛素抵抗[8],而夜间进食在改善肝硬化肌少症方面,尚无研究明确指出肌肉质量得到了提升㊂2㊀运动和体力劳动在慢病管理中,常提倡适当运动㊂近些年,有随机对照试验表明运动可提高终末期肝病患者肌肉质量和生存质量[9,10]㊂但运动可增加心输出量,从而引起动脉压升高,存在加重门静脉高压㊁甚至诱发静脉曲张出血的风险[11]㊂与此相反,8~14周的有氧训练运动方案可改善肌肉质量㊁肌力和肝静脉压力梯度(hepatic vein pressure gradient,HVPG)[12]㊂因此,在肝硬化患者,倡议运动需要谨慎㊂在2019年,欧洲肝脏病协会(European Association for the Study of the Liver,EASL)发布的肝硬化营养指南指出[13],鼓励通过静脉曲张风险评估或通过静脉曲张一级㊁二级预防的肝硬化患者进行非运动性活动生热(non -exercise activity thermogenesis,NEAT),即利用日常生活中活动的机会来补充锻炼㊂3㊀三大营养物质摄入肝硬化患者处于快速吸收后的生理反应而加快饥饿感㊂肝脏合成分解蛋白质能力降低影响了转运蛋白参与物质的运输和代谢㊂但充足的热量可减少对蛋白质的消耗,进而减轻肝脏负担,促进组织蛋白合成㊂肝硬化患者能量补充至少维持在35kcal. kg-1d-1,且碳水化合物的摄入应占总热量的45%~ 65%,运动前后需额外补充250~300kcal的碳水化合物[14],蛋白质摄入不低于1.2g~1.5g kg-1d-1[15]㊂当肝硬化进展至失代偿期,为避免增加肝性脑病发生率往往人为限制蛋白质摄入,但目前有学者指出蛋白质限制应仅限于肝功能衰竭患者[16]㊂需要注意的是,肝纤维化患者应限制胆固醇摄入,避免加重肝纤维化[17]㊂对肝硬化住院患者而言,当具有足够长度和吸收能力的功能性胃肠道,且因不能全部或部分通过口服途径吸收营养时,建议选择肠内营养(enteral nutrition,EN)㊂早在1983年已有研究证实EN是安全的,在治疗7天左右即可提高支链氨基酸㊁芳香氨基酸的比例,并实现正氮平衡[18]㊂当肝硬化患者存在经口或肠内营养途径仍不能维持正氮平衡时,推荐肠外营养(parenteral nu-trition,PN)支持,由于其存在发生血栓形成㊁继发感染等风险,故不作为营养支持治疗的首选方案[19]㊂虽然二者对死亡率的改善无显著差别,但EN可降低感染风险[20]㊂因此,给肝硬化营养支持治疗时首选EN,需要时可联合PN支持,但需要密切监测并发症的发生㊂4㊀补充微量元素和维生素类肝脏在维持微量元素稳态中起着重要作用㊂大部分微量元素,如铁㊁锌㊁硒㊁铜等等经十二指肠或空肠吸收,与血浆蛋白结合经门静脉循环运转到全身各处㊂肝硬化患者因肝细胞坏死㊁胆汁淤积㊁肠道菌群失调等多因素共同导致微量元素吸收障碍㊂荷兰一项病例对照研究显示[21],肌少症组(n=66)患者体内维生素B12㊁维生素D㊁硒㊁磷均显著低于非肌少症组,说明了微量元素缺乏与肌少症的发生存在相关性,但微量元素缺乏是否可以导致肌少症的发生,仍需要大量前瞻性研究进一步证实㊂肝脏作为锌代谢的主要器官,锌的补充可以改善肝功能及营养状况[22,23]㊂一方面,补充锌可提高参与尿素循环中鸟氨酸转氨基甲酰基酶的活性,从而提高了肝脏代谢氨的能力,避免骨骼肌中的谷氨酰胺补偿氨代谢,进而避免支链氨基酸消耗,维持了氨基酸平衡,促进蛋白质合成㊂另一方面,补充锌可通过对味觉的积极影响起到增加食物摄入量,从而间接改善患者营养状况㊂肝脏在维生素D的生物转化过程中起着重要作用㊂慢性肝病常合并维生素D缺乏,低水平维生素D与慢性肝病死亡率增加有关㊂维生素D不仅可以通过阻碍转化生长因子(transforming growthfactor,TGF)-β1/SMADs信号传导,积极抑制肝组织纤维化[24],还可以抑制肌肉萎缩相关基因,如萎缩素-1和组织蛋白酶L的表达㊂有学者推测这可能是通过维生素D抑制可以激活参与蛋白质降解基因的叉头盒蛋白O1(forkhead box protein O1,FOXO1)的转录活性来实现的[25],但目前需要进一步的研究来阐明维生素D和FOXO1之间的关系㊂临床研究证明,在血清25(OH)D浓度<30ng/mL的个体中补充维生素D增加肌肉量效果更为显著[26]㊂每日补充4000IU~60000IU维生素D4周~6个月后即可提高上肢和下肢肌肉力量[27],表明服用维生素D可能对肌肉减少症的预防和治疗干预有积极的作用㊂5㊀支链氨基酸氨基酸是蛋白质的基本组成部分,其中具有侧链的氨基酸被称为支链氨基酸(branched-chain amino acid,BCAA),包括缬氨酸㊁亮氨酸㊁异亮氨酸三种人体必需氨基酸㊂BCAA目前已被证明可降低高血氨症㊁肝性脑病的发生[28],而在肝硬化营养方面的影响仍存在争议㊂部分研究显示随机分配补充12~30g.d-1BCAA的患者血清白蛋白浓度显著提高㊂此外,补充BCAA可增加肌肉质量㊁BMI,并降低肝硬化并发症发生率[29,30]㊂但目前并无足够证据支持BCAA在降低肝硬化患者死亡率方面的作用㊂6㊀β-羟基-β-甲基丁酸酯大部分内源性β-羟基-β-甲基丁酸酯(beta-hydroxy-beta-methylbutyrate,HMB)是在肝脏内亮氨酸及其α-酮酸异己酸酯衍生物的代谢产物,早在20年前已被证明可通过刺激蛋白质的合成并减少蛋白质水解影响肌肉蛋白质更新[31]㊂HMB在体内外通过多种途径调节骨骼肌质量㊂一方面,HMB通过生长激素/胰岛素样生长因子-1(growth hormone/ insulin-like growth factor,GH/IGF-1)轴促进肌细胞增殖分化;另一方面,哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin,mTOR)是一种调控信使核糖核酸(messenger ribonucleic acid,mRNA)翻译速率中起重要作用的蛋白激酶[32]㊂HMB可通过调节mTOR刺激蛋白质合成㊂研究显示连续接受12周的HMB治疗的肝硬化患者在股四头肌厚度㊁肝脏虚弱指数方面均有明显改善,且治疗期间无不良事件发生[33]㊂此外,在失代偿期肝硬化患者也得出了相似的结果,经过12周富含HMB的营养剂治疗后,肌肉力量呈现上升趋势,且轻微型肝性脑病发生率呈现下降趋势[34]㊂但在长期并发症发生及预后方面目前暂无研究报道㊂因此,需要更大样本量㊁更长程的临床研究证实㊂7㊀ω-3不饱和脂肪酸肌少症患者血清C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)㊁白介素6(interleukin-6,IL-6)㊁肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factorα,TNFα)水平显著升高,因此有部分学者认为肌少症是一种与衰老相关的慢性低级别炎症[35],该炎症可能是肌少症发生的重要因素㊂ω-3不饱和脂肪酸(ω-3 polyunsaturated fatty acids,ω-3PUFAs)因其代谢产物二十碳五烯酸(eicosapentaenoic acid,EPA)㊁二十六碳六烯酸(docosahexaenoic acid,DHA)可促进骨骼肌中脂肪酸的β-氧化进而抑制炎症和肌肉流失[36]㊂另一方面,摄入的ω-3PUFAs通过激活mTOR途径调节转录合成代谢作用,mTOR再通过其下游调控因子4E结合蛋白1(4E-binding protein1,4E-BP1)和核糖体S6蛋白激酶(S6protein kinase1, S6K1)调控肌肉蛋白合成[37]㊂富含脂肪的鱼类和海产品是EPA㊁DHA的主要食物来源,每周食用3份富含脂肪的鱼,平均每日可提供约500mg左右的EPA和DHA㊂在正常老年人中连续6个月补充EPA和DHA可显著增加大腿肌肉质量和肌肉力量[38]㊂但目前尚无临床研究显示ω-3PUFAs在改善肝硬化肌少症患者肌肉力量及质量中的优势,因此需要更多的研究进行探索㊂此外,肝硬化患者因肝细胞变性坏死,脂肪酸的补充是否会加重肝脏负担造成肝细胞脂肪浸润甚至加重纤维化等问题需要格外的重视㊂8㊀睾酮替代治疗肝硬化患者往往存在下丘脑-垂体-性腺轴的抑制,约90%肝硬化患者存在不同水平睾酮降低[39,40]㊂睾酮在体内肌肉量㊁骨密度维持中具有重要作用㊂肝硬化合并肌少症患者较非肌少症患者血清睾酮水平明显偏低[41],较低的睾酮水平往往提示着更严重的肝病㊂当血清睾酮低于625ng/dl时往往提示患者发生肝硬化失代偿的时间更短[42]㊂而血清睾酮低于239ng/dl时更是严重感染的独立危险因素[43]㊂外源性补充睾酮可提高血清白蛋白水平㊁肌肉量㊁骨量[44,45],但睾酮刺激红细胞生成,长期睾酮替代疗法可能存在增加红细胞增多症㊁胆汁淤积㊁静脉血栓栓塞㊁心血管不良事件的发生[46]㊂目前,存在争议的是长期给予睾酮是否增加发生肝细胞癌风险㊂动物实验显示长时间暴露在雄激素下的小鼠肝脏肿瘤发生率增加[47]㊂而有临床研究发现,随机分配的134例口服睾酮组和87例安慰剂组肝硬化患者,在长达36个月的观察中两组间HCC发生率无显著差异[48]㊂因此,目前仍需要有更长时间的临床试验研究来验证㊂建议在长期使用睾酮替代治疗纠正肝硬化肌少症时需谨慎㊂9㊀左旋肉碱左旋肉碱是一种广泛存在于哺乳动物体内的类维生素化合物,在肝脏㊁心脏骨骼肌脂肪酸氧化供能中起重要作用,其通过与肉碱酰基转移酶㊁乙酰基结合,使辅酶A㊁长链脂肪酸乙酰化后进入线粒体基质进行β-氧化㊂75%左旋肉碱来源于红肉及奶制品等食物摄入,25%由必需氨基酸㊁多种维生素及还原铁共同参与在肝脏㊁肾脏内合成[49]㊂肝硬化患者因肝细胞变性坏死,肝功能障碍导致营养物质缺乏㊂1977年有学者通过尸检发现肝硬化患者组织总肉碱和游离肉碱浓度仅为非肝脏疾病且正常营养患者的16%~40%[50]㊂给予大剂量的肉碱可可明显增加肝硬化患者骨骼肌质量[51]㊂但目前对于左旋肉碱摄入量仍存在争议㊂有研究发现,补充量治疗可出现恶心呕吐㊁腹痛腹泻㊁甚至癫痫发作㊁动脉粥样硬化和心血管疾病等不良事件发生[52]㊂因此,目前日本肝硬化指南仅推荐在合并左旋肉碱缺乏或肝性脑病的肝硬化患者中使用[53]㊂10㊀展望营养不良和肌少症的管理包括日常饮食频次及结构的调整㊁增加日常体能训练,外源性补充BCAA 及其衍生物㊁微量元素等,从而及时解决肝硬化肌少症和营养不良问题㊂ʌ参考文献ɔ[1]Mazurak VC,Tandon P,Montano-Loza AJ.Nutrition and thetransplant candidate.Liver Transpl,2017,23(11):1451-1464.[2]Meza-Junco J,Montano-Loza AJ,Baracos VE,et al.Sarcopeniaas a prognostic index of nutritional status in concurrent cirrhosis and hepatocellular carcinoma.J Clin Gastroenterol,2013,47(10): 861-870.[3]Ando Y,Ishigami M,Ito T,et al.Sarcopenia impairs health-relat-ed quality of life in cirrhotic patients.Eur J Gastroenterol Hepatol, 2019,31(12):1550-1556.[4]Montano-Loza AJ,Meza-Junco J,Prado CM,et al.Musclewasting is associated with mortality in patients with cirrhosis.Clin Gastroenterol Hepatol,2012,10(2):166-173.[5]Lai JC,Tandon P,Bernal W,et al.Malnutrition,frailty,and sar-copenia in patients with cirrhosis:2021Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases.Hepatology, 2021,74(3):1611-1644.[6]Alberino F,Gatta A,Amodio P,et al.Nutrition and survival inpatients with liver 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肝硬化饮食调养肝硬化饮食调养正确的饮食调理，可以帮助肝硬化患者改善肝功能和营养状态，减缓病情发展，避免诱发并发症。

具体营养治疗原则如下：保证足够的热能通过各种途径保证足够的能量。

如有顽固性腹水，食欲极度减退，可通过口服补充肠内营养制剂，如安素、能全素等营养均衡全面的营养粉，少量多次服用，也可将营养粉30～50克加入粥或果汁中服用。

供给优质蛋白质一般采用高蛋白饮食，尤其是血浆蛋白水平偏低、伴有浮肿及腹水者。

高蛋白饮食能纠正低蛋白血症，利于腹水和水肿的消退，同时促进受损肝细胞修复和再生。

可按体重每天给1.5～1.8克/千克（70～100克/天），并给予优质蛋白质（鱼肉、鸡肉、牛奶、鸡蛋等）。

但并不是一味强调高蛋白，以不增加病人的代谢负担为原则，否则超过耐受限度有诱发肝性脑病的潜在危险。

如出现肝昏迷先兆则需降低蛋白质供给，以免血氨升高，加重病情，每天25～35克。

如发现肝昏迷时，暂不要供给蛋白质，采用无蛋白质流质或其他措施。

肝硬化病人平时应避免食用产氨较高的食物，常见产氨较高的食物有南瓜、葱头、黄瓜、桃、葡萄、色拉酱、葡萄糖、香肠等。

充足的碳水化物肝糖原贮备充分时，可防止毒素对肝细胞的损害。

每日供给碳水化物300～450克为宜。

补充膳食纤维膳食纤维可减少肠道产氨作用，还可以利胆、通便。

但对于伴有食管静脉曲张者，应避免粗纤维的摄入（如芹菜、韭菜、黄豆芽等）以防止静脉破裂出血。

蔬菜以叶类、瓜类、茄果类为主，食用时宜切碎煮烂；水果宜做成果泥、果汁食用。

增加维生素和矿物质如前所述，肝硬变往往有多种微量元素和维生素的缺乏，而这些物质往往参与肝细胞的修复功能，故平时需注意摄入。

富含锌的食物如猪瘦肉、牛肉、蛋类、鱼类，含镁多的食物如绿叶蔬菜、豌豆、乳制品和谷类等。

必要时，肝硬化病人可服用市售的多种维生素和微量元素片剂，如金施尔康、善存片。

低盐饮食肝硬化病人平时就应采用低盐饮食，每天盐的用量不超过6克；如出现水肿和轻度腹水，食盐用量不超过2克；严重水肿，宜无盐饮食，同时限制钠的摄入，每天500毫克左右，禁食含钠高的食物，如各种海产品、腌制品、松花蛋、酱菜、肉松等。

晚期肝病是一个复杂的疾病状态，影响着全球超过15亿人的健康[1]。

肝硬化是慢性肝病的终末阶段，以肝组织弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为组织学特征的进行性慢性肝病。

据估计，全世界每年有超过100万人死于肝硬化[2]。

既往，肝硬化多被认为是不可逆转的临床终末疾病。

2000年，WANLESS 等[3]研究发现，在慢性肝病进展过程中，肝脏结构是在不断重塑的，根据损伤和修复之间的平衡，组织学变化可能会进展或逆转。

细胞的增殖依赖于营养和能量的可利用性及细胞的生物合成活性。

肝硬化最为广知的并发症包括腹水、肝性脑病、静脉曲张出血、肝肾综合征和肝细胞癌。

然而，贯穿整个肝病始末的营养不良和肌少肝硬化患者代谢特征及营养素与肝再生的关系李梦迪，陈源文复旦大学附属华东医院消化内科（上海200040）【摘要】肝硬化患者疾病进展及并发症与营养状态密切相关，营养不良在肝硬化患者中的发病率相对较高，合并肌少症者预后更加不良，其代谢特征表现为营养物质摄入、吸收和合成代谢受阻，以及与肠道损耗增加和促炎细胞因子水平升高相关的高代谢消耗状态。

临床早期识别不良代谢状态和及时干预对肝硬化患者疾病进展至关重要，包括葡萄糖、氨基酸和脂肪在内的营养素可能通过影响肝再生过程对肝硬化病程发生影响，相关机制复杂且值得进一步研究。

通过营养素补充的干预方式，调控残存正常肝脏组织的再生能力，是否能够减缓甚或逆转肝硬化进程，提高生存率，是以后基础与临床研究的重要方向。

本文就肝硬化患者的代谢特征及营养素与肝再生的关系做一评述，以供临床研究参考与借鉴。

【关键词】肝硬化；营养不良；营养素；肌少症；肝再生【中图分类号】R575.2；R459.3文献标志码ADOI ：10.3969/j.issn.2096-3351.2024.01.003Metabolic characteristics of cirrhotic patients and the relationship betweennutrients and liver regenerationLI Mengdi ，CHEN YuanwenDepartment of Gastroenterology ，Huadong Hospital Affiliated to Fudan University ，Shanghai 200040，China【Abstract 】The disease progression and complications of liver cirrhosis patients are closely related to nutritional status.The inci‑dence rate of malnutrition in liver cirrhosis patients is relatively high ，and the prognosis of patients with sarcopenia is even worse.Its metabolic characteristics are the impairment of nutrient intake ，absorption and anabolism ，and the high metabolic consumption state as‑sociated with increased intestinal loss and increased levels of proinflammatory cytokines.Early clinical identification of adverse meta‑bolic states and timely intervention are crucial for the progression of liver cirrhosis in patients.Nutrients ，including glucose ，amino ac‑ids ，and fat ，may have an impact on the course of liver cirrhosis by influencing the process of liver regeneration ，and the related mecha‑nisms are complex and worthy of further research.Whether regulating the regenerative ability of residual normal liver tissue through nu‑trient supplementation intervention can slow down or even reverse the progression of liver cirrhosis and improve survival rate is an im‑portant direction for future basic and clinical research.This article provided a review of the metabolic characteristics of patients with liver cirrhosis and the relationship between nutrients and liver regeneration,aiming to serve as a reference for clinical research.【Key words 】Liver cirrhosis ；Malnutrition ；Nutrients ；Sarcopenia ；Liver regeneration基金项目：国家自然科学基金（81970511，82270620）通信作者：陈源文，Email:********************.cn引用本文：李梦迪，陈源文.肝硬化患者代谢特征及营养素与肝再生的关系[J].西南医科大学学报，2024，47（1）：10-14.DOI：10.3969/j.issn.2096-3351.2024.01.003专家简介：陈源文，医学博士，主任医师，博士研究生导师，博士后合作导师，复旦大学附属华东医院消化内科主任，美国阿拉巴马大学伯明翰分校博士后工作经历，中华医学会肝病学分会青年学组副组长，中国老年医学学会消化分会委员，上海市医学会肝病专科分会委员兼秘书及脂肪肝学组组长，上海市医师协会消化内科医师分会委员。

重度蛋白质能量营养不良诊断标准
重度蛋白质能量营养不良（severe protein-energy malnutrition, SPEN）的诊断标准通常使用以下指标：
1. 临床表现：患者体重显著下降、消瘦、全身浮肿或局部浮肿、肌肉萎缩、水平衰竭、厌食、乏力、免疫功能下降等。

2. 体重指数：根据患者年龄、性别和身高，计算体重指数（Body Mass Index, BMI）。

BMI = 体重（kg）/身高²（m²）。

SPEN的BMI通常低于16 kg/m²。

3. 体重减轻率：计算患者体重在某个特定时间段内的减轻率。

SPEN的体重减轻率通常超过10%。

4. 蛋白质、能量摄入不足：评估患者的日常膳食摄入情况，包括蛋白质和能量的摄入量。

根据患者的需求和摄入情况，判断是否存在明显不足。

综合以上指标，如果患者符合上述诊断标准，即可诊断为重度蛋白质能量营养不良。

需要注意的是，这只是一种常见的诊断标准，具体的诊断需结合患者的个体情况综合判断。

【疾病名】蛋白质-能量营养不良【英文名】protein-energy malnutrition【缩写】【别名】energy-protein malnutrition；蛋白质能量营养不良；蛋白质-热量营养不良症；蛋白质能量营养不良症【ICD号】E46【概述】蛋白质-能量营养不良(protein energy malnutrition，PEM)是因食物供应不足或疾病因素引起的一种营养缺乏病，临床上表现为消瘦(marasmus)和恶性营养不良综合征(kwashiorkor)。

消瘦是由于长期在膳食中缺乏热量、蛋白质以及其他营养素的结果，或患者对食物的消化、吸收和利用有障碍所引起。

此型以能量缺乏为主，兼有蛋白质缺乏，表现为进行性消瘦、皮下脂肪减少、水肿及各器官功能紊乱。

恶性营养不良则表现为膳食中蛋白质缺乏突出，而热能的供应还是够的，主要表现为营养不良性水肿。

但大多数患者是介于两者之间，轻型的慢性蛋白质-能量营养不良常被忽视，它影响着小儿的生长发育、免疫功能，易患病又不易康复。

【流行病学】本病在世界各地都有发生，在不发达国家发病比较普遍，特别是在自然灾害与战争时期，食品和粮食供应不足时发病率更高，是影响小儿健康和导致死亡的严重疾病之一。

本病各年龄人群都可发生，但以婴幼儿为多见。

继发性营养不良则多为疾病所诱发。

欧美等经济发达国家中，以及年长儿童和成人中发生的营养不良以继发性为多。

据统计住院病人中发病率可达28%～80%。

【病因】蛋白质-能量营养不良可因严重蛋白质缺乏和(或)严重能量摄入不足引起。

原因有以下几种：①摄入不足：饥荒、战争或经济落后造成食品匮乏或不平衡。

精神失常、神经性厌食和上消化道梗阻等疾病病人不能如常人正常摄食。

②消化吸收不良：伴发于其他疾病的顽固而长期的呕吐、腹泻及消化吸收障碍。

③机体需要增加而供给不足：多见于婴幼儿、妊娠及哺乳期妇女。

此外，甲状腺功能亢进症、肿瘤、结核、糖尿病等消耗性疾病均增加体内各种营养物质消耗，若补充不足也可发生蛋白质-能量营养不良。

肝硬化患者的健康饮食指导一、肝功能损害轻、无并发症，应供给高能量、高蛋白质、高维生素膳食。

1、糖肝硬化使肝脏调节血糖的功能降低，因而患者适量补充一些糖，以使肝脏有足够的肝糖元，防止致病因素对肝细胞损害。

因此，除一日三餐外，还应注意在餐间补充一些甜糕点，补糖量和糕点一次量不宜过多，以25-50克为宜，因为一次补充糖量过多，在肝脏中容易转变为脂肪，会导致脂肪肝。

2、蛋白质供给充足蛋白质，以避免出现低蛋白症、腹水，并修复被破坏的肝组织。

因此，对肝硬化病人每天应供给蛋白质80-100克，其中一半应是瘦肉、鱼虾、乳类、禽蛋白及豆制食品。

血浆蛋白低以致形成腹水的病人尤应供给高蛋白质饮食。

3、维生素B族维生素对促进消化，增进食欲，保护肝脏和防止脂肪肝有重要生理意义。

发酵食品中富含B族维生素，如包子、面包、馒头、花卷等。

维生素C可增加肝细胞的抵抗力，并能促进肝细胞的再生及肝糖元合成，改善新陈代谢，有利尿、解毒、消除黄疸及降低转氨酶等作用，蔬菜水果是维生素C的主要来源，特别是绿叶蔬菜、野菜中含量高，可选用小白菜、生菜、油菜、菠菜等。

4、脂肪肝硬化病人宜吃低脂饮食，每日40-50克为宜，尽量食用植物油。

为了保证低脂肪，菜肴的烹调方式应以蒸、煮、烩、炖、氽为主，尽量少吃或不吃油油炸食品。

酒、胡椒等辛辣食物对肝脏的刺激和毒害较大，应当禁忌饮用和食用。

二、肝功能严重受损者当肝功能严重损害时，肝脏不能将体内蛋白质分解所产生的氨转化为无毒性的尿素排出体外，导致血氨升高，因此应严格限制蛋白质供给量，防止肝昏迷。

当出现肝昏迷先兆症状时，每日蛋白质供给量应限制在50-55克，以植物蛋白为主，避免进食动物蛋白。

三、伴腹水者有腹水者应给予少盐或低盐饮食，每日钠盐摄入量应控制在0.5克左右，同时限制液体摄入量，以每日少于1000毫升为宜。

腹水减退后仍需要限制水钠摄入，少用食盐、味精、酱油、咸菜等含钠多的调味品，如病人感觉味道欠佳，加少量糖调味。

终末期肝病临床营养指南（完整版）前言终末期肝病（End-stage liver disease, ESLD）泛指各种肝脏损害所导致的肝病晚期阶段[1]。

本文中终末期肝病指成人患者由于各种原因导致的肝硬化、肝衰竭和肝癌，其中肝衰竭部分主要涉及急性、亚急性、慢加急性肝衰竭[2, 3]，而慢性肝衰竭按既往分类归为肝硬化。

肝脏是人体重要的代谢与合成器官，肝脏损伤和功能下降会导致碳水化合物、脂肪、蛋白质三大营养物质及维生素和微量元素等多种物质代谢异常。

终末期肝病患者普遍存在营养不良，失代偿期肝硬化及肝衰竭患者营养不良发生率可高达50%~90%以上[4]。

营养不良与感染、腹水、肝性脑病等多种并发症的发生密切相关，是影响终末期肝病患者包括肝移植术后存活率的独立危险因素[5]。

因此，营养不良应作为和腹水、肝性脑病等同样重要的并发症进行诊治。

近年来，一些国际肝病和营养相关学会陆续发布了肝病营养指南。

欧洲肠外肠内营养学会（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, ESPEN）曾于1997年发布《肝病和肝移植营养指南》[6]，2006年发布《肝病肠内营养指南》[7]，2009年出台《肝病肠外营养指南》[8]，2019年发布《肝病临床营养指南》，对急性肝衰竭、酒精性肝炎、非酒精性脂肪性肝病（Nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD）、肝硬化、肝移植/手术及营养相关肝损伤患者的营养评估和干预提出了推荐意见。

2018年欧洲肝病学会（European Association for the Study of the Liver, EASL）发布了《慢性肝病营养临床实践指南》[9]，对慢性肝病主要是肝硬化患者的营养不良风险筛查、营养评定和干预提出了推荐意见。

我国部分专家曾发表过关于慢性肝病营养支持的专家共识[10]，但迄今为止，尚无针对终末期肝病患者的临床营养指南。

2022终末期肝病的营养支持（全文）肝脏是人体新陈代谢的中心场所，也是人体最大的消化腺体。

终末期肝病患者常常出现门静脉高压、腹水、肝性脑病、肝肾综合征等并发症。

近年来，越来越多的研究[1]表明肝病相关性营养不良也属于其并发症。

营养不良在肝硬化患者中发生率高达23%~61%，多以蛋白质能量营养不良常见[2]，终末期肝病患者营养不良的发生率更高，直接影响肝病的预后，因此及时发现肝病患者营养不良，并积极有效地干预非常重要。

但目前临床上对肝病患者的营养状况关注、重视不足，准确识别出营养不良人群仍是一大难题，因此本文就终末期肝病营养支持的研究新进展及现状作一综述，旨在为临床诊治提供帮助。

1终末期肝病营养不良的病因1.1 摄入减少饮食摄入减少是终末期肝病营养不良的重要原因[3]。

包括胃肠蠕动慢、腹水等产生的早饱感；微量元素缺乏影响食物口感，如缺锌引起食欲不振及味、嗅觉的变化[4]；以及医源性的一些检查要求等均会影响饮食摄入。

1.2 消化吸收不良终末期肝病患者常常存在门静脉高压性胃肠病，胃肠道黏膜受损及肠道菌群的改变，影响食物的消化吸收。

淤胆性肝硬化由于胆汁排出受阻，影响脂肪的消化吸收，严重者甚至出现脂肪泻，同时许多脂溶性维生素也不能被人体吸收，导致相应的缺乏症状，有文献[4]报道，93%的慢性肝病患者存在维生素D缺乏。

有研究[5]表明，低水平维生素D是预后不良的一个重要指标，并且与感染发生有关。

1.3 代谢异常1.3.1 糖代谢异常肝脏是调节和稳定血糖的重要器官，肝功能受损，糖原的生成及储存减少，糖异生增加，以及胰岛素抵抗的存在，部分患者可出现肝源性糖尿病。

一项国外纳入9705例患者的系统评价[6]显示，肝硬化患者中糖尿病的总患病率为31%，其中酒精性肝硬化(27%)、丙型肝炎(32%)、隐源性(51%)，最高的为非酒精性脂肪肝(56%)。

此外，终末期肝病患者还会出现空腹低血糖。

1.3.2 蛋白质代谢异常肝脏是合成血浆蛋白质的主要场所。