介入科护理工作质量检查考核标准

介入科医疗质量与安全指标
（1）严格执行各级岗位职责，，熟练本岗位的技术操作规范，考核合格率≥90%。

（2）有相关介入手术操作规范和流程、相关人员知晓率100%。

（3）掌握介入手术的适应证及禁忌证，适应证符合率100%，履行知情同意。

（4）有介入诊疗工作制度并认真落实，能定期开展评价，相关人员知晓率100%。

（5）有介人诊疗相关的应急预案，相关人员知晓率10%。

（6）有介入手术安全核查制度并执行，核查率100%。

（7）护士进行术前访视及术后的随访工作，随访率≥90%。

（8）有抢救工作制度和抢救流程，相关人员知晓率100%。

（9）急救设备及药品做到五定：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

（10）抢救设备及药品处于备用状态，完好率100%。

介入治疗室护理管理质量标准1.规范执行介入室各项工作制度和管理规范2.严格执行介入室安全核查制度,保障患者安全。

1.建立健全介入室各项规章制度、岗位职责、相关技术规范和操作规程。

2.介入室护士应接受岗位培训及射线防护培训。

3.布局合理,分区明确,标识清晰,洁污区域分开。

4严格落实手术患者交接制度、手术安全核查制度、实施记录齐全。

5.介入室工作区域,清洁、消毒处理到位,空气质量、环境等定期进行监测。

6.医疗设备、介入耗材及物品的清洁、消毒存放符合规定。

1.医务人员手卫生执行率100%2.手术安全核查执行率100%3.无菌物品合格率100%4.落实手术患者访视制度,提供人性化服务。

介入治疗室护理质量评价标准1、设置：①手术间内物品定位、放置合理、整齐，地面、桌面、物面清洁、干燥、无杂物②冰箱温度符合存放要求，每日有温度检测记录，医用冰箱内不放私人用品(食)③无菌物品放置有序，标识醒目2、布局：严格区域划分，布局合理，符合医院感染管理要求1、建立感染控制小组，每月检查一次，有分析、评价和措施，有记录并体现持续改进2、定期进行环境卫生学、使用中的消毒剂及物体表面微生物监测，结果符合《医院感染管理办法》规定3、台面、仪器、各种车清洁，每日消毒液擦拭，有记录4、手术后器械、物品、手术间按规定及时清洗、擦拭、消毒2 不符合要求，一项扣 1 分现场查看2 不符合要求，一项扣 1 分2 不符合要求，一项扣 1 分3 现场查看不符合要求不得分翻阅相关记录2 不符合要求不得分3 不符合要求，一项扣 1 分1、护士了解并掌握介入患者情况，能参预危重患者的抢救2、严格执行各项查对制度、无菌操作规程和有关消毒隔离制度,杜绝差错事故发生3、连台手术：前一台手术完成后即将进行室内清洁、消毒擦拭处理，空气消毒机持续消毒4、落实术前、术后访视，了解患者心理状况，与患者交流沟通，介绍介入手术相关事项，取得患者配合5、有手术患者交接制度，有实施记录6、护理记录单、手术登记本、耗材登记本记录准确、字迹端222212现场查看翻阅相关记录提问护士不符合要求，一项扣 0.5 分不符合要求不得分不符合要求，一项扣 1 分不符合要求，一项扣 1 分不符合要求不得分不符合要求不得分正、清晰1、凡进入介入室人员，须严格遵守介入室的管理制度要求2、严格区分限制区、半限制区、非限制区、人流物流通道符合要求3、出入介入室更换衣服，换鞋4、严格控制参观手术人数(2~3 人)，避免不必要的活动，不可随意进出手术间5、手术过程中护士不可擅自离开手术间，密切观察手术患者病情6、手术间的温度应控制在22~24°C，湿度控制在 40%~60% 摆布7、护理人员熟悉消毒液有效浓度、配制方法，对使用中的消毒剂测试浓度8、DSA 血管造影机清洁，无血迹，无污渍1、使用后的铅衣、铅帽等防护用品清洁，无血渍2、工作人员佩戴个人剂量计，每季度有监测、记录。

医院放射介入科住院医师绩效考核指标随着社会的发展，人们对医疗服务的要求也越来越高，医疗质量和医疗效率成为医疗服务的重要标准。

而今天我们要讨论的就是医院放射介入科住院医师绩效考核指标。

医院放射介入科的职能是运用放射学和影像学技术，辅助诊断和治疗各种疾病。

由于介入治疗技术的发展，放射介入科的临床工作不断地拓宽和深入。

因此，医院放射介入科住院医师的工作质量和效率至关重要，而绩效考核指标就是对其工作进行科学评估的依据。

首先，介入治疗成功率是考核指标的重要组成部分。

放射介入科主要以介入治疗为主，介入治疗是一种非手术、微创的治疗方法，能够在不开刀的情况下达到治疗疾病的目的。

对于介入治疗而言，成功率是一个重要指标，能够反映医生的治疗水平和技术能力。

因此，介入治疗成功率是医院放射介入科住院医师工作绩效考核指标的重要组成部分。

其次，工作量是另一个重要的考核指标。

医院放射介入科住院医师的工作量很大，除了完成各项病患的介入治疗工作外，还要完成病患的检查、病史记录、诊断与治疗方案的制定以及手术后的随访工作等。

因此，在绩效考核中需要对住院医师的工作量进行评估，只有维持一定的工作量才能保证医生对病患的有效管理。

再次，临床掌握精度是考核指标的必须要素之一。

医生对病患的了解和诊断技能直接影响着医疗工作的效果，而医生是否能够准确发现疾病的性质和严重程度，是否能够对病情进行正确的诊断和治疗，则是工作中最重要的要素。

因此，在绩效考核中需要对住院医师的临床掌握精度进行评估，只有准确把握病患的情况，才能够保证疾病得到更好的控制和治疗。

最后，治疗经验也是医院放射介入科住院医师绩效考核指标的组成部分。

治疗经验主要反映在医生在工作中积累的经验和能力上，包括实际操作能力、术前术后基础管理等方面。

因此，在绩效考核中需要对医生的治疗经验进行评估，以保证医生在治疗中能够更准确地把握病情，及时处理病情变化，从而达到减轻患者痛苦、缩短治疗周期、提高治疗效果的目的。

临床介入治疗质量控制与评价为了保证临床介入治疗的医疗质量与安全，根据卫生部有关文件并结合我省实际情况，特制定我省临床介入治疗质量控制与评价标准。

一、基础设施要求1、独立的医生、护士办公室、诊疗室；完善的各种规章制度如病房管理制度、病房主任职责、主治医师职责、总住院医师职责、介入手术操作规程、手术间管理制度等.2、在开展介入病房的医院，介入病房要求至少配备病房主任1名，负责医生1名，经治医生1到数名,病房主管护师1名，护师及护士多名。

坚持三级查房制度及早晚查房制度，坚持经治医生轮训制度，坚持术前集体讨论，制订最佳手术方案及可能并发症的防治；坚持疑难病例会诊制度.3、设备要求:医疗单位要求配备有大型心血管专用X光机、单C臂或者双C 臂X光机进行介入治疗,应配置高压注射器、心电监护仪、供氧设备、各种常用药品及急救药品箱。

开展介入所有放射设备均应为检测合格产品,且经过劳卫所检测达到防护要求方可开展工作，要求有《大型医用设备配置许可证》及《射线装置工作许可证》。

根据介入治疗要求500mA以下X线机不宜开展临床介入治疗工作；机房内不应有非相关家具及器物，机房四周X线防护应大于0.5毫铅当量,控制室面积应能满足日常工作及机器维护要求，周边防护应大于1毫铅当量。

省临床介入治疗质量控制中心对各级医院从业人员条件、设备及环保达不到要求的提出限期整改意见，超过期限未能整改的医院放射科停业直至达到相应的条件为止。

二、介入治疗中各重要环节的要求1、介入治疗设备：性能良好、稳定，符合国家标准要求。

2、设野：诊断明确、分期准确、布野范围设计合理。

3、摆设：简便、舒适、定位准确。

4、X线射线：根据检查与治疗部位、深度，合理匹配X线射线质及能量。

5、固定装备：方便、舒适、重复性好。

三、防护措施和设备:各医院所有放射设备均应为检测合格产品，且经过劳卫所检测达到防护要求方可开展工作，要求有《大型医用设备配置许可证》及《射线装置工作许可证》。

医院医疗介入诊疗质量安全管理与持续改进方案检查标准1：严格执行《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》，依法取得相应资质。

考核方法与改进措施：（1）加强医护人员对《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》和《指南》中“介入诊疗质量管理与持续改进”要求的学习，提高医疗质量与安全管理的意识，严格执行《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》，确保介入治疗的质量与安全。

（2）在取得相关资质下开展介入治疗工作。

（3）每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案检查标准2：专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时诊疗服务。

考核方法与改进措施：（1）加强介入科能力建设，医护人员上岗前必须经过专业培训，做到专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床工作需要。

（2）介入工作室技术人员需经过 DSA的专业技术培训，熟悉造影专业知识，熟练掌握X线机、电视录像机的操作，做到专人负责机器的维护和保养。

（3）制定急诊冠脉介入手术管理办法。

每月固定一组手术人员，确定通知顺序流程、值班原则、联系电话，建立了绿色通道，具备24小时诊疗服务。

检查标准3：严格执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。

考核方法：查看医护人员学习、培训、考核档案；质量控制标准及质量控制记录；随访记录。

改进措施：（1）进一步完善介入治疗管理制度，建立健全各项围手术期诊疗制度和流程并严格执行。

（2）加强医护人员对技术操作规范的学习和培训，建立员工教育和培训档案，定期考核，熟练掌握，正确使用。

（3）进一步完善介入科质量控制标准，定期组织学习，认真掌握并严格执行，从源头控制质量隐患。

（4）进入介入中心人员须按照规定更换鞋、衣裤、口罩、帽子，外出时更换外出用鞋，穿好罩衣，检查完毕，铅衣、衣裤、口罩、帽子、鞋放于指定位置。

（5）手术间每日湿式打扫两次，每日紫外线等照射半小时～1小时，术后清洁后应照射半小时。