婚前检查调查问卷模板
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尊敬的受访者:
您好!为了解婚前检查的现状和需求,提高婚检服务质量,为政府决策提供参考,我们特制定此问卷。本问卷采取匿名方式,所有数据仅用于统计分析,请您放心填写。感谢您的支持与配合!
一、基本信息
1. 您的性别:
( )男
( )女
2. 您的年龄:
( )18-25岁
( )26-35岁
( )36-45岁
( )46-55岁
( )56岁以上
3. 您的文化程度:
( )初中及以下
( )高中/中专/技校
( )大专
( )本科
( )硕士及以上
4. 您的居住地:
( )城市
( )农村
二、婚前检查认知 5. 您是否听说过婚前检查?
( )是
( )否
6. 您是通过以下哪种途径获得婚前检查知识的?(可多选)
( )亲朋好友
( )网络媒体
( )医院宣传
( )学校教育
( )其他(请说明)
7. 您知道我国婚前检查是免费的吗?
( )是
( )否
三、婚前检查必要性及态度
8. 您认为婚前检查是否必要?
( )非常必要
( )比较必要
( )一般
( )不太必要
( )非常不必要
9. 您如何看待婚前检查?(可多选)
( )有利于保障双方健康
( )有利于提高生育质量
( )有利于增进夫妻感情 ( )有利于发现家族遗传疾病
( )其他(请说明)
四、婚前检查项目及服务
10. 您认为以下哪些是提高婚检率的关键?(可多选)
( )增加婚检项目
( )提高婚检质量
( )加强婚检宣传
( )简化婚检流程
( )提供免费婚检
( )其他(请说明)
11. 婚前保健服务的项目包括( )
( )生殖健康咨询
( )婚前医学检查
( )婚前心理咨询
( )婚育知识教育
( )其他(请说明)
12. 您认为应增加的婚检项目有?(对婚检项目满意者免答)
五、婚前检查实践及原因
13. 您是否已经结婚?
( )是
( )否
14. 您是否自愿做婚检?
( )是 ( )否
15. 您结婚前是否进行了婚前检查?
( )是
( )否
16. 不愿意做婚检的原因是?(可多选)(愿意做婚检者免答此题)
( )觉得婚检麻烦
( )认为婚检没有必要
( )担心隐私泄露
( )对婚检结果不信任
( )其他(请说明)
感谢您抽出宝贵时间完成此问卷!您的意见和建议对我们非常重要。祝您生活愉快!