抗菌药物临床应用指导原则

抗菌药物临床应用指导原则

我们这节课主要向大家介绍，抗菌药物临床指导原则，合理利用抗菌药物的原则。在治疗用药的合理药用原则和预防用药的应用的原则。

我们大家都知道，抗菌药物临床应用指导原则，是卫生部在 2004 年颁布的。它是由卫生部国家中医药管理局总后卫生部颁布的 285 号文件，执行抗菌药物临床指导原则。

抗菌药物临床应用指导原则里面，随后卫生部在 2009 年也就是 38 号文件里面又颁布了抗菌药物临床运用管理。那我们知道抗菌药物临床运用指导原则，它包括哪些内容？

它可能包括抗菌药物临床应用管理办法以及抗菌药物临床应用基本原则，以及感染性疾病的药物治疗还有一些抗菌药物如何使用。我们颁布抗菌药物临床应用指导原则的目的是为什么？就是为了促进抗菌药物的合理的使用。在临床中，我们什么样的情况下认为是抗菌药物不合理应用的？第一个，在指导原则中确定了无指征的预防用药，无指征的治疗用药都是不合理用药。还有就是抗菌药物的品种选择不适宜，尽量选择过大或者过小，给药途径不恰当，每日的给药的次数不适当，还有我们的必要的疗程，有的情况下是给药疗程短了没有达到完全控制感染的目的，有的情况下是给药的疗程长了，这些都属于不合理的应用。卫生部制订抗菌药物临床应用指导原则就是为了提高药物合理应用的水平，降低耐药的风险。

我们刚才说了抗菌药物临床应用指导原则，以下我们就说指导原则主要包括四个部分，第一就是抗菌药物临床应用的基本原则，还有抗菌药物临床应用的时候如何管理，各类抗菌药物的适应证和注意事项。第四部分就是各类细菌性感染的治疗原则及病人治疗。

我们这节课主要讲抗菌药物临床应用指导原则。我们所说的在指导原则中，所说的抗菌药物主要限于治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致的感染性疾病的抗菌药物。比如我们所说的治疗结核病的以及各种病毒性疾病的药物，你比如说像更昔洛韦、阿西洛韦，我们都不包括在本次指南的治疗性药物中。还有寄生虫治疗，寄生虫病的治疗药物。比如我们说到治疗寄生虫的治疗药物，比如甲硝唑，我们知道它可以治疗很多的寄生虫。但是它同时也是一个抗炎抑炎作用的药物，所以，在本次的临床用药指导原则里面甲硝唑是包括在里面的。指导原则中抗菌药物临床应用的基本原则，在临床治疗中是必须遵循的，也就是说，在临床治疗中我们必须要遵循抗菌药物治疗的基本原则。各类抗菌药物的适应证和注意事项以及各种感染疾病的病原治疗，则供临床医师参考，是不作为强制执行的。那我们看下，在临床感染性疾病的治疗中我们要遵循哪些原则，而且也必须执行？

抗菌临床应用的基本原则，包括了治疗性应用的基本原则，还有抗菌药物预防性应用的基本原则。它还分为抗菌药物在特殊病理生理状况患者中应用的基本原则。比如说肾功能、肝功能水平减退患者如何使用，还有老年人、新生儿、小孩妊娠期和哺乳期这些特殊的人群使用抗菌药物的时候我们应该注意些什么。下面我们来跟大家一一的来学习。

首先，我们看一下抗菌药物治疗性应用的基本原则。我们经常说到诊断为细菌性感染者才有指征用抗菌药。也就是说诊断为细菌感染的疾病才有使用抗菌药物的适应证。我们怎么来做？在临床中我们要尽早查明感染的病原，根据病原的种类及细菌药敏的敏感试验结果使用抗菌药。也就是说，我们诊断为细菌感染的或者疑似细菌感染的我们可以经验性的治疗。我们确定了病原学以后我们要针对性的治疗。针对性治疗的时候，或者经验性治疗时候我们选择什么样的药物？我们要根据药物的抗菌作用、特点以及它的体内过程选择药物。同时，我们要结合患者的病情、病原菌的种类、抗菌药物的特点，综合地考虑来制订给药方案。也就是说，我们在治疗抗菌药物的治疗方案中，我们要考虑患者、病原菌和抗菌药物三者的特点来拟定最佳的给药方案。

我们先看一下我们怎么样来诊断细菌感染者才有指征来用抗菌药物？有指征用抗菌药物，什么叫有指征的抗菌药物？我们在临床中如何做？我们要根据患者的症状和体征以及血尿常规等实验室检查的结果，初步诊断为细菌感染者。然后我们要经过病原学检查确诊为细菌感染者。有真菌结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体以及部分原虫等微生物所致的感染，都是可以使用抗菌药物的。什么叫做没有指征的应用抗菌药物？缺乏细菌和上述病原感染的证据，诊断不能成立的时候，就是没有指征使用抗菌药物。或者是病毒感染也是没有指征使用抗菌药物的。比如我们说的流行性病毒感染，但是如果出现了混合感染，或者激发了先前式病毒感染，激发了一个混合感染到细菌的时候，我们可能要治疗细菌的感染。诊断了感染以后，诊断细菌感染以后，那我们如何选择真针对性的治疗？我们要根据抗菌药物品种选用。要根据病原菌的种类、细菌药物敏感的试验来确定。我们对于住院的病人在开始治疗前应该先留心相应的标本以及送细菌培养，尽早明确病原菌和药敏的结果。门诊的病人我们是不是也要根据病情要开展药敏工作？门诊的病人不是所有的病人都要还是药敏工作，是要根据病人的病情来决定的。对于危重患者，在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病的情况，发病的场所、原发病状、基础疾病等推断最可能的病原菌。结合当地细菌的耐药状况，先给予抗菌药物经验性的治疗。在获得细菌培养结果及药敏结果后，对疗效不佳的患者要调整给药方案。所以对于不同居住场所的病人，以及疾病的严重程度，我们在查明感染病原的时候我们要采取不同的方法。

我们如何指导一个最佳的治疗方案？我们前面也说了，要根据病原菌感染的部位、感染的严重程度、患者的生理病理情况，抗菌药物的特点来制订方案。我们在制订方案时，抗菌药物我们要选择哪些？要注意哪些？我们要考虑选择什么样的品种。品种选定以后，我们的剂量给到多少？剂量确定以后，我们每天给药要多少次？口服还是静脉给药？还是局部用药？这些确定了以后，我们要给他治疗多长时间，十天、八天还是一周。在有的情况下我们是否还要联合用药，这些都是我们要考虑的。

归纳一下，我们抗微生物药物选择的系统方法，也就是我们抗菌药物选择，我们首先要正视感染存在，然后确定病原体，兼顾感染部位选择推测的治疗方案，根据宿主的因素和药物的因素来选择，或者推测治疗方案，然后我们要根据临床的症状和体征，使用药物以后选择合适的药物、合适的剂量、合适的给药途径。治疗以后我们要评估临床的治疗效果，要根据他的症状体征以及实验室的检查的结果，来评估药物治疗的结果。如果治疗不佳，那我们要分析是什么原则造成了失败，然后再根据这些举一反三来确定最佳的治疗方案。或者改变药物的治疗方案。

我们在制订治疗方案的时候我们首先说的要确定药物的品种。根据品种的选择是怎么来决定的？我们主要是根据病原菌的种类及药敏的结果来选择抗菌药物。我们所说的根据病原菌的种类以及药敏的结果选择抗菌药物，这是针对性治疗。我们在经验性治疗的时候我们要考虑感染的部位，可能有哪些细菌感染，它定植的有哪些细菌。在这些部位文献报道的有哪些细菌是引起该部位感染的常见的菌，所以我们在经验性治疗的时候要覆盖这些菌。比如我们一个扁桃体炎的患者，在扁桃体我们经常会看到，肺内链球菌、或者金黄色葡萄球菌等一些细菌。百分之四五十是肺炎链球菌，所以我们要根据感染的部位确定我们可能要选择对肺炎链球菌敏感的抗菌药物来治疗。我们选择了药物以后我们的给药剂量怎么来确定？按各种抗菌药物的治疗机能范围给药。但是对于治疗重症的感染，有脓毒血症、感染性心内膜炎，和抗菌药物不易达到的部位，比如中枢神经系统，我们抗菌药物的剂量肯定要大一点，治疗剂量范围高。比如我们治疗中枢神经系统感染，我们通常剂量是 3 克 ，对于治疗中枢神经系统的时候我们的剂量可能最大达到每天 6 克 。对于有些病我们的剂量不一定要过高，比如我们通常治疗肺炎的时候，喹诺酮的剂量是你比如左氧氟沙星是 0.5 克 每天。但是治疗单纯型下尿路感染的时候，我们选用的药物剂量就不是 0.5 克 / 天了。因为左氧氟沙星

90% 以上是通过肾脏原形排出的。所以它这个药，左氧氟沙星在尿液当中的浓度远高于血药浓度，所以可以应用较小的剂量。比如我每天给药两次，每次给药 0.2 克 ，就完全可以治疗尿路感染。

我们在确定了给药药物，给药剂量以后，我们采取些什么样的给药途径，给药途径里面我们有些什么样的，方案里面我们有些什么样的要求？轻度感染患者，能接受口服给药的，应选用口服吸收完全的抗菌药，不必采用静脉或者肌类注射的给药。也就是说，我们最好的是以口服为主。而对于重症感染、全身性感染的患者，初始药应该给予静脉给药，以确保疗效。在病情好转的时候，如果他等于口服，应该及早转化为口服地给药。

治疗全身感染或者脏器感染的时候，我们不应该局部用抗菌药物，抗菌药物的局部运用只限于少数的情况下。比如我们治疗肺炎的时候我们是要全身给药的。比如我们治疗心内膜炎，大多数治疗全身感染或者某些脏器的感染的时候，比如泌尿系感染我们也不会冲袭膀胱，不是我们治疗的泌尿系感染的主要的必要的方式。在有些情况下我们可以局部给药，比如全身给药在感染部位难以达到治疗浓度时，可加用局部给药作为辅助治疗。比如我们治疗脊椎炎的时候，因为大多数的药物它在，我们都知道脊髓炎，百分之二三十是有金黄色葡萄球菌感染引起来的。而金黄色葡萄球菌大多数是耐药的金黄色球菌。我们要给患者，首先的药、首选的药是万古霉素。但是万古霉素全身给药以后在骨组织中的浓度，或者在关节积液中的组织浓度是比较低的。所以我们有时候是要给它的采取骨水泥的方式在感染部位放入骨水泥，缓慢释放将万古霉素放到骨水泥中释放来达到治疗的目的。但是我们在局部给药的同时，我们还要全身给药。比如治疗中枢神经系统感染的时候，你比如说有些包裹性厚壁的脓肿，脓腔内注入抗菌药物，尽管在治疗方案，在原则中，建议推荐脓腔内可以注入抗菌药物。但是我们大多数包裹性厚壁的脓肿，脓肿比较大的情况下，我们主要的治疗原则是清疮引流。而在脓腔内注射抗菌药物，在临床实践中很少这样做。

比如我们有些抗菌药物是可以局部用药或者外用的，比如我们眼科的感染，我们大多数会以用，我们会给滴眼液。比如说某些皮肤的表层的感染，我们会涂一些软膏，来治疗金黄色葡萄球菌的感染，或者是耐药的细菌的感染。而对于口腔阴道的黏膜表面的感染也可以采用局部抗菌药物。局部性的抗菌药物，要求刺激性小，不宜吸收，不易导致耐药和不易致过敏反应的杀菌剂。比如青霉素类和头孢菌素类，它易产生过敏反应，所以不建议局部用。而有些药物，它的毒性比较大，比如氨基糖苷类药物，它有毒性，所以我们一般不作为滴耳剂使用。

确定了药物的给药的剂量，还有给药的途径，还有药物以后我们每天要给多少次数，为保证药物在体内能够有最大的发挥效果，杀灭感染病灶病原菌，我们要根据抗菌药物的动力学和药效学相结合的原则给药。也就是说我们要依据抗菌药的 PK 、 PD 来选择药物。比如我们的青霉素类，孢菌素类、以及其他β内酰胺类、红霉素，克林霉素等消除半衰期短的患者，短的药物我们应该一日多次给药。而对于氟喹诺酮类药物、氨基糖苷类药，可以建议是给药一次。