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危险性较大的分部分项工程监理验收记录表

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基坑支护工程验收表

工程名称

验收部位 验收时间

检查项目 检 查 内 容 与 要 求 验 收 结 果

资料部分 开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但现场地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程施工前必须编制专项方案；当开挖深度超过4m(含4m)或虽未超过4m但现场地质条件和周边环境较复杂时还须有专家论证报告,审批手续完备

施工前建设单位必须提供施工现场及毗邻区域内详细的地上（下)管线资料，气象和水文观测资料，相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料,施工单位应采取有效保护措施

基坑工程监

测 开挖深度超过4m(含4m）或虽未超过4m但现场地质条件和周边环境较复杂的基坑工程以及其他需要监测的基坑工程应编监测方案，实施第三方基坑工程监测

坑边荷载 堆土、机具设备、临时设施等荷载与坑边距离要大于设计规定；出土口等部位必须有加固措施

临边防护

及降排水 防护栏杆应由上下两道钢管横杆及钢管栏杆柱组成，上杆距离地高度1。2m,下杆距离地高度0。6m，栏杆下边设置严密固定的高度不低于18㎝的挡脚板，挡脚板下边距离地面的孔隙不应大于10㎜。夜间应设红色标志灯。施工期间必须有良好的降排水措施,降水时要有防止临近建筑物沉降措施

支护结构 支护结构施工及使用的原材料及半成品应遵照有关施工验收标准进行检验

对基坑侧壁安全等级为一级或对构件质量有怀疑的安全等级为二级和三级的支护结构应进行质量检测

支护结构检测试验和验收等

其他 机电设备符合应符合要求

综合验收结论

参加验收人员（签字) 施工单位:项目技术负责人

监理单位：总监理工程师

基坑开挖检查表

工程名称

验收部位 验收时间

检查项目 检 查 内 容 与 要 求 验 收 结 果

资料部分 专项方案审批符合规范要求，超过一定规模条件的需要专家论证

基坑支护或放坡已验收

大型机械验收合格、司机有操作证

采用爆破开挖的石方工程应经公安主管部门批准

基坑工程监

测 基坑工程监测符合规范要求

基坑监测次数、频率符合规范要求

（连续下雨应加强监测)

对高边坡监测次数、频率符合规范要求

坑边荷载 机具设备、临时设施等荷载与坑边距离要要符合规范要求

基坑边堆积物荷载符合设计与规范要求

安全防护 防护栏杆的设置符合规范要求

降水井口要设置符合要求的防护盖板或围栏

对支护或工程桩的保护护措施

采用爆破开挖时的防护措施

降排水 施工期间必须有良好的降 排水措施,降水时要有防止临近建筑物沉降措施

基坑开挖 支护结构强度达到开挖条件的要求

分层、分段开挖、开挖顺序，开挖坡度或自然放坡率符合规范要求和方案要求

支护产生局部变形已采取措施调整

机械设备 机械设备要是可靠的作业环境

施工人员距作业机械要有合理距离

应急准备 应急方案应经审批且措施符合现场实际

应急物资准备（水泵、沙包等）充分

上下通道 人员上下无专用通道的设置的通道不符合要求的

人流线与车行道无交错

作业环境 光线满足施工要求

场内（坑内）运输车辆道路应坚实且有引导

综合验收结论

参加验收人员（签字） 施工单位:项目技术负责人

监理单位：总监理工程师

模板支撑系统起步验收表

工程名称

验收部位 验收时间

高支模

情况 部位

高度 最大总荷载

跨度 最大线荷载

施工方案 编制人 编制时间

审核人 审核时间

批准人 批准时间

周转料具材质 钢管、扣件、U型支托壁厚、螺纹外径、螺杆与支托板焊缝高度

支撑架

验收

情况 基础承载能力 基础排水

措施

垫板 扫地杆

步距 立杆离梁、柱、墙距离

梁底立杆横距 梁底立杆

纵距

立杆横距 立杆纵距

综合验收结论

模板施工最终验收表

工程名称

验收部位 验收时间

高支模

情况 部位

高度 最大总荷载

跨度 最大线荷载

高支模

方案情况 编制人 编制时间

审核人 审核时间

批准人 批准时间

周转料具材质 钢管、扣件、U型支托壁厚、螺纹外径、螺杆与支托板焊缝高度

砼浇筑

安排 开盘时间 浇筑方式

支撑架

验收情况 基础及垫板 扫地杆

立杆间距 立杆步距

立杆离梁、柱、墙距离 扣件

拧紧力矩

立杆顶部

自由高度 可调顶托外伸长度

水 平

剪刀撑 竖 向

剪刀撑

立杆接长

方式 水 平

安全网

验收结论

参加验收人员（签字） 施工单位：项目技术负责人

监理单位：总监理工程师

参加验收人员(签字) 施工单位：项目技术负责人

监理单位：总监理工程师

落地式脚手架搭设起步验收表

工程名称 验收时间

搭设部位 搭设总高度

验收栏目 验收内容 验收结果

施工方案 安全专项施工方案审批情况

材料 钢管、扣件出厂合格证明及复试检测报告

钢管、扣件、垫板现场材料检查

立杆基础 基础需平整坚实、具有一定承载能力

具有排水措施

脚手架 架体必须支搭在底座（托）或通长脚手板上

扫地杆

立杆间距

立杆步距

小横杆的设置

综合验收

结论

参加验收人员（签字）

施工单位：项目技术负责人

监理单位：总监理工程师

落地式脚手架搭设验收表（分阶段搭设)

工程名称 验收时间

搭设部位 搭设层次

验收项目 验收内容 验收情况

材料 钢管、扣件、密目安全网出厂合格证明

及复试检测报告

钢管、扣件、脚手板、密目安全网

现场质量检查

脚手架 立杆间距

立杆步距

大、小横杆的设置

立杆的对接情况

设置连续剪刀撑

开口处连墙件及之字斜撑设置

连墙件 连墙件的拉结与固定

安全防护 首层封闭

拦腰杆 。

密目网的挂设

与结构之间的封闭情况

挡脚板

每12米高的硬质隔断

水平网

综合验收结论

参加验收人员（签字） 施工单位：项目技术负责人

监理单位:总监理工程师

悬挑脚手架验收记录表（锚固环安装)

工程名称 验收时间

悬挑部位 悬挑层次

高度

验收栏目 验收内容 验收情况

资料部分 有专项通过审批的施工方案，搭设高度20m及以上须有专家论证报告，专项方案审批手续完备

各种材料具有合格证、材质证明

预埋环加工质量 钢筋型号

钢筋规格

钢筋环形状、尺寸

平直段长度

预埋环安装质量 前端一道、后端两道,固定端与悬挑端比例应符合要求

定位准确、通线设置

平直段在下层钢筋下

且加强筋应满足设计及规范要求

预埋环间距应符合按专项方案要求

型钢锚环和卸荷点锚环不得安装在

挑板上

综合验收

结论

参加验收人员（签字）

施工单位：项目技术负责人

监理单位:总监理工程师

悬挑脚手架验收记录表（悬挑梁安装）

工程名称 验收时间

悬挑部位 悬挑层次

高度

验收栏目 验收内容 验收情况

资料部分 有通过审批的施工方案，搭设高度20m及以上须有专家论证报告，专项方案审批手续完备

各种相关材料(绳卡，钢梁、钢丝绳等）要有合格证、材质证明

施工前要有安全技术交底

安装人员应有特种作业证

悬挑梁 规格

型号

长度

与锚固环的衔接

间距

斜拉钢丝绳 规格、型号

钢丝绳绳卡情况

上层拉挂点

紧固方式

紧固程度

斜拉钢丝绳要与钢梁、锚固环垂直且对应

逐一对应

综合验收结论

参加验收人员（签字)

施工单位：项目技术负责人

监理单位:总监理工程师

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危险性较大分部分项工程监督检查记录

危险性较大分部分项工程监督检查记录

优选文档

. 危险性较大分局部项工程监督检查记录

工程名称： 施工单位：

日期： 年 月 日 监督时间： 时 分至 时 分

危险性较大分局部项工程名称及部位：

KXXX-KXXX桩号 侧高挖方边坡

检查、监督内容：

1.施工单位安保体系外审 已进行□ 未进行□

2.专职平安生产治理人员现场监督 已到位□ 未到位□

3.执行专项方案及强制性条文 符合□ 根本到位□ 不符合□

4.平安技术交底 已进行□ 未进行□

5.检查特种作业人员、设备、设施 符合□ 根本到位□ 不符合□

6.其他

存在问题：

1.不符合专项方案具体条款

2.违反强制性标准具体条文

3.其他问题

处理意见：

⒈发觉不符合专项施工方案，不符合强制性标准，具有平安隐患，现场马上要求整改 □

2.发觉问题比拟严峻，要求工程暂停，并通知监理及建设单位。 □

备注： 优选文档

.

巡视检查平安员：

记录人签字：

技术人员签字：

年 月 日

危险性较大的分部分项工程的验收

危险性较大的分部分项工程的验收

1

危

险

性

较

大

的

分

部

分

项

工

程

的

验

2 收

编制： 审核： 批准：

编制日期： 年 月 日

3 目 录

B2-4-1 模板工程安全验收表

B2-4-2 落地式钢管扣件脚手架搭设验收表

B2-4-3 悬挑式脚手架验收表

B2-4-4 门型脚手架验收表

B2-4-5 附着式升降脚手架验收表

B2-4-6 吊篮式卸料平台验收表 B2-4-7 悬挑式卸料平台验收表 B2-4-8 落地式卸料平台验收表 B2-4-9 移动式操作平台验收表 B2-4-10 安全防护设施验收表

B2-4-11 施工现场临时用电验收表 B2-4-12 桩工机械安装验收记录表 B2-4-13 物料提升机验收表

B2-4-14 施工升降机验收表

B2-4-15 塔式起重机验收表

B2-4-16 施工机具验收记录表

3

模板支撑系统验收记录表

模板工程名称： 施工部位：

施 工 单 位： 支撑材料： B2-4-1

序号 验收项目 验 收 要 求 检点记录 结 果

1

施工方案

方案完整，绘有施工详图，指导施工，支撑系统设计计算、审批手续齐全，作 业前应进行安全交底，交底资料完整

查安全资料 1-4

2

支撑材质

支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，有效直径不得＜80mm，并去皮，不得 采用易变形、折裂、枯节的木材：如采用钢管，管子外径不得小于 的 钢管，无严重锈蚀、裂纹、变形

查支撑材料

（ 根立杆）

3

立柱稳定 立柱底部的垫块材料，应符合施工组织设计要求，不得用砖块垫高 查垫块（全数）

按施工组织设计要求，支撑高度为( )M 时，立柱间水平撑设( )道水平支撑， 纵横向剪刀撑开档间距( )M。立柱间

工程监理危险性较大分部分项工程专项检查表

工程监理危险性较大分部分项工程专项检查表

1 工程监理危险性较大分部分项工程专项检查表

所属部门： 检查时间： 检查编号：

项目名称： 项目总监： 检查人员：

序号 检查项目 检查内容 检查情况

1 危大工程的策划

1.1 危大工程清单 1、查施工单位是否编制危险性较大分部分项工程清单，并及时更新。

2、清单显示本项目共识别危险性较大及超过一定规模的危险性较大的分部分项工程（ )项，其中需要专家论证的（ )项，目前正在实施的（ )项。

3、查监理单位是否建立危险性较大的分部分项工程安全管理制度,是否对施工方的危险性较大的分部分项工程安全管理制度进行审查。

4、结合实际情况，对现场正在实施的危险性较大分部分项工程进行重点抽查。(在检查内容中详细记录，抽查的具体工程部位）

1.2 监理对危大工程的管理策划

查监理单位是否将危险性较大的分部分项工程列入监理规划和监理实施细则,针对工程特点、周边环境和施工工艺等，制定安全监理工作流程、方法和措施。

2 专项方案的审查

2.1 资质合同审查 查对施工单位资质和合同审查情况：

1、对总、分包单位工商营业执照、组织机构、法人代码证、企业资质证书、安全生产许可证审查情况.

2、工程总承包合同的收集情况.

2 3、相关分包合同，劳务分包合同、工程分项承包合同的审查情况.

4、总、分包单位安全生产协议书的签订情况。

2。2 专项方案的编制 查专项方案的编制是否符合以下规定：

1、建筑工程实行施工总承包的，专项方案应当由施工总承包单位组织编制。

2、其中建筑起重机械安装拆卸、深基坑、附着式升降脚手架、建筑幕墙安装、钢结构(网架、索膜结构）安装、预应力、地下暗挖、顶管、水下作业等专业工程实行分包的，其专项施工方案可由专业承包单位组织编制。

危险性较大分部分项工程安全监理巡视检查记录表

危险性较大分部分项工程安全监理巡视检查记录表

附件：

.1

危险性较大分部分项工程安全监理巡视检查记录表

工程名称： 施工单位：

日期： 年

月 日 检查时间： 时 分至

是 分

危险性较大分部分项工程名称及部位：

巡视、检查内容：

1、专职安全生产管理人员或持证监护员现场监督 已到位 （姓名）未到位

2、执行专项方案及强制性条文。 符合 基本符合 不符合

3、安全技术交底 已进行

未进行

4、检查特种作业人员、设备、设施 符合 基本符合 不符合

5、其它：

存在问题： 附件：

.2

处理意见：

备注：

巡视检查安全监理人员：

记录人签字：

总监理工程师（签字）：

年 月 日