高血压伴心衰，如何用药

对高血压心衰伴肾功能不全治疗的几点建议

这是一个很有挑战性的病例，高血压性心脏病伴有肥胖相关的合并症（糖 尿病、高血压、高尿酸血症、肺动脉高压）导致肾衰竭（急性期CKD III期）。肾衰竭的进展使得心衰的治疗变得非常困难，这样的患者日益增多，在西方国家已占到心衰患者的20%~40%。

1. 患者的代谢综合征（肥胖、高血压、糖尿病、高尿酸血症）通常与睡眠呼吸暂停综合征密切相关，建议此患者做睡眠呼吸监测。

该患者第1次住院时表现为明显的容量负荷过重、急性肾功能不全、新发的房颤伴室性心律失常，因此治疗的主要目标应该是稳定容量状态，控制室率，避免肾功能进一步受损并开始使用改善心脏和肾脏重构的药物(ACEI/ARB，β受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂)。使用硝普钠可扩张肾血管，降低后负荷，应用24~48小时是安全的。全身和肾血管收缩可引起肾功能衰竭，因此静脉扩血管药物在急性心衰伴肾衰的患者中有适应证。

对于房颤伴快速心室率的患者，地高辛和卡维地洛是很好的选择。但如果心室率控制欠佳尤其伴有室早时，我会推荐比索洛尔，这是一种长效的β受体阻滞剂，半衰期16小时，对交感神经兴奋导致的心律失常非常有效，同样可改善射血分数，降低死亡率。该患者经过利尿治疗后，体重降低6 kg ，随之肾脏功能也得到改善，提示容量负荷过重引起了急性肾功能衰竭（通过神经激素激活和肾静脉高压机制）。所有收缩功能不全的患者都需要在出院前使用ACEI /ARB和β受体阻滞剂，但如果患者同时存在肾功能不全，应用ACEI /ARB和螺内酯2周后需要复查肾功能和血钾。尤其对于糖尿病患者，这些药物会导致肾小管酸中毒，引起高钾血症。

2. 门诊随访发现，患者在血压“正常”的情况下出现了高钾血症和肾功能不全。已有证据显示，治疗剂量的ACEI/ARB可使肌酐较基线增高50%。

另外，临床上一个重要现象是，糖尿病和长期高血压的患者比正常血压的患者需要更高的肾脏灌注压才能维持正常的肾功能。ACCORD研究显示，激进降压至120 mmHg以下可使急性肾功能不全和高钾血症的发生率增加3倍。随访中患者的血压曾为115/75 mmHg，这个血压对一般的患者是合适的，然而对长期高血压的糖尿病患者来说，这个血压可能偏低，会诱发急性肾功能衰竭。因此，对这类患者的降压目标应该是140/90 mmHg，收缩压尽量不低于120 mmHg。

心衰治疗药物，托拉塞米，4大用药细节要牢记

提起来托拉塞米，想必大家并不熟悉。但是提起来它的“孪生兄弟”呋塞米，想必大家都不陌生。二者都是高效利尿剂，作用于肾小管髓袢升支粗段，抑制Na+-K+-2Cl-转运系统，通过提高肾脏排泄水和电解质的能力，进而起到利尿作用的一大类药物。临床上广泛应用于水肿性疾病和高血压。然而，拿到这个药物，该如何正确使用，想必很多人都不知晓。今天咱们就来详细介绍，托拉塞米使用期间需要牢记的四大注意事项。

一、适应症

与呋塞米不同的是，依据该药物说明书，托拉塞米片主要用于因充血性心力衰竭引起的水肿和原发性高血压。对电解质紊乱，如高钾血症，高钙血症并无治疗作用。

二、用法用量

对于原发性高血压，起始剂量为每天服用一次，每次2.5mg，期间定期监测血压，如果血压未能达标，则剂量可增加值每次10mg，每天一次。对于充血性心力衰竭引起的水肿，初始剂量为5mg，每天一次，后根据治疗效果进行调整，每天最大剂量不超过20mg。

三、不良反应

与呋塞米想比，托拉塞米对电解质的影响更小，不容易引发低钾血症、低钠血症、和低钙血症等。但使用过程中容易诱发口渴、烦躁、乏力、肌肉疼痛、心律失常等。

四、相互作用

托拉塞米使用过程中，应当避免与地高辛、非甾体抗炎药、氨基糖苷类、华法林等药物同时使用，以免引起相互作用，影响药物效果。

药店实用高血压用药全指南（含6款联合用药）

据我国疾控中心研究显示，我国高血压患者人数已突破3.3亿，平均每3个成人中就有1人是高血压患者。

每年约200万人的死亡与高血压有关，然而知晓率仅为42.6%。而且近年来高血压呈现年轻化趋势！所以，作为药店人这些知识你有必要知道！

哪些症状提示可能有高血压

1、头晕

严重时会感觉天旋地转，两眼昏花。

2、头痛

严重的患者头痛还会伴有恶心、呕吐的症状。

3、耳鸣

高血压导致的耳鸣一般发生在双耳，持续声音较长，这是因为血压升高影响到内耳的血液供应。

4、睡眠障碍

高血压患者容易出现失眠、爱做噩梦、易惊醒等睡眠障碍。

血压控制在多少合适？ 对于60周岁以下的人来说：如果没有伴随糖尿病或其他心力衰竭等心血管疾病,需要将血压降到140/90mmHg以下；如果伴随了糖尿病、心力衰竭以及冠心病等心脑血管疾病，最好将血压降到130/80mmHg以下。

如果是65周岁以上的老年人，血压该降到什么靶点才是合适的呢？

如果没有伴随心、脑、肾靶器官损害，最好降到150/90mmHg以下；如果伴随了靶器官损害，有冠心病、有心衰、有脑血管疾病，就要将血压控制在130/80mmHg以下。

高血压如何用药？

西药

第一类、钙通道阻滞剂（CCB）

这类降压药，在我国服用人数是最多的，常用的药物有氨氯地平、硝苯地平、非洛地平、尼群地平、拉西地平等。

它的降压作用稳定可靠，不影响糖和脂代谢，有保护靶器官作用，还有保护动脉硬化的功能。

但有一点需要注意，在有心衰的情况下，只有两种钙通道阻滞剂可以服用，一个是氨氯地平，另一个是非洛地平。

第二类、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）这类药物就是我们常说的“普利”类的降压药，常用的有卡托普利、依那普利、贝那普利、赖洛普利、福辛普利等。

这类药物对靶器官有保护作用，有糖尿病和心室肥厚的病人应该将它作为首选药物。

但是，作为亚裔黄种人有一个不适用这类药物的特点，就是大约20%的

临床工作中危重症的患者往往都伴有急性心衰，或者心功能障碍。那么这些心衰的患者你会治吗？

基础治疗

阿片类药物如吗啡可减少急性肺水肿患者焦虑和呼吸困难引起的痛苦，除了具有镇静作用外，吗啡还可通过降低呼吸中枢和咳嗽中枢的兴奋性，减慢呼吸和镇咳，松弛气管平滑肌，改善通气功能。

此类药物也被认为是血管扩张剂，降低前负荷，减少交感兴奋。应用吗啡。应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。

CO2 潴留者则不宜应用，可产生呼吸抑制而加重 CO2 潴留；也不宜应用大剂量，可促使内源性组胺释放，使外周血管扩张导致血压下降。

应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD 等患者禁忌使用。

用法：2.5～5.0 mg 静脉缓慢注射，亦可皮下或肌肉注射。伴老年患者慎用或减量。

利尿剂

襻利尿剂

作用于肾小管，静脉应用可以在短时间里迅速降低容量负荷。

适用于急性心衰伴肺循环和 (或) 体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者，可在短时间里迅速降低容量负荷，应首选，及早应用。

常用药物：呋塞米

用法：先静脉注射 20-40 mg，继以静脉滴注 5-40 mg/h，其总剂量在起初 6 h 不超过 80

mg，起初 24 h 不超过 160 mg。

噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂

仅作为攀利尿剂的辅助或替代药物，或在需要时作为联合用药。

利尿剂效果不佳、加大剂量仍未见良好反应以及容量负荷过重的急性心衰患者，应加用噻嗪类和（或）醛固酮受体拮抗剂。

临床研究表明，利尿剂剂量联合应用，其疗效优于单一利尿剂的大剂量，且不良反应也更少。

用法：氢氯噻嗪 25～50 mg、每日 2 次，或螺内酯 20～40 mg/d。

托伐普坦

新型利尿剂，《2014 年中国心力衰竭诊断和治疗指南》推荐用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者。

对心衰伴低钠的患者能降低心血管病所致病死率（Ⅱb 类，B 级）。