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电子病历5级评审细则最新1.系统安全性评审要点：-身份认证与访问控制：系统需要提供强大的身份认证和访问控制机制，确保只有授权人员才能访问和修改病历数据。
该机制应该支持多层次的用户权限管理，并且有明确的日志记录功能。
-数据备份与恢复：系统需要定期备份病历数据，并能够在数据丢失时进行快速恢复。
备份过程应该是自动化的，并且备份的数据应该存储在可靠的介质上，以防止数据丢失。
-审计与监控：系统应该具备审计和监控功能，能够记录用户的操作行为，并能够及时发现和报告可疑活动。
此外，系统还应该具备异常检测和阻止功能，防止未经授权的访问和篡改。
-断电保护与连续性计划：系统应该具备断电保护机制，以防止因断电导致的数据损失。
此外，系统还应该有连续性计划，以确保在紧急情况下能够继续提供病历服务。
-数据加密与安全传输：系统需要使用安全的加密算法对病历数据进行加密，并在数据传输过程中使用SSL/TLS等安全协议，确保数据在传输中不被窃取或篡改。
2.功能评审要点：-基本功能：系统应该具备完善的基本功能，包括病历数据的录入、查询、修改和打印等。
系统还应该支持多种查询和统计功能，方便医生和管理人员对病历数据进行分析和报告。
-电子病历交换标准：系统需要支持国际通用的电子病历交换标准，如HL7和CDA等，以便与其他医疗系统进行数据交换和共享。
-医嘱管理：系统应该支持医生对患者进行医嘱管理，包括开具、停止和修改医嘱等。
医嘱应该能够与患者病历数据进行关联，方便医生进行病情判断和治疗决策。
-病历模板和自定义字段：系统应该提供丰富的病历模板和自定义字段功能，方便医生根据具体门诊科室的需求进行病例信息录入。
模板和字段的设计应该简单易用，并具备良好的扩展性。
-数据分析和报告：系统应该具备强大的数据分析和报告功能，方便医生对病历数据进行深入分析和挖掘。
分析和报告的结果应该直观易懂，并能够根据医生的需求进行定制化。
每个评审要点的评分标准如下：-系统安全性评分标准：满分10分，按照评审要点逐项评分，满足要求则给予相应分数。
附件2电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是医改重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本评价标准。
一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学、合理、有序地发展电子病历系统。
（三）引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展，使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为9个等级。
每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。
（一）0级：未形成电子病历系统。
1.局部要求：无。
医疗过程中的信息由手工处理，未使用计算机系统。
2.整体要求：全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。
（二）1级：独立医疗信息系统建立。
1.局部要求：使用计算机系统处理医疗业务数据，所使用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运行的系统。
2.整体要求：住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使用计算机系统，并能够通过移动存储设备、复制文件等方式将数据导出供后续应用处理。
（三）2级：医疗信息部门内部交换。
1.局部要求：在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
2.整体要求：（1）住院、检查、检验、住院药品等至少3个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能，但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
（2）部门内有统一的医疗数据字典。
电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。
一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级。
每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。
（一）0级：未形成电子病历系统。
医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。
（二）1级：部门内初步数据采集。
1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。
2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。
（三）2级：部门内数据交换。
1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
信息系统不支持部门之间的信息共享。
2.整体要求：（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
（2）部门内有统一的医疗数据字典。
（四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。
五级病历标准，也称为电子病历五级评审要求，具体要求包括：
1.诊疗记录应填写临床诊断、入院情况、病历记录等信息，明确患者的病历登记情况，齐全填写患者基本情况、有关检查及诊断结果，不能空着几
样信息。
2.诊断信息应完整、准确。
诊疗记录中医院及临床护士应细致考虑各症状病症归类、表述，包括病变地点、因素、时间、被检测结果、治疗方案、
治疗效果等，无遗漏、准确、科学，医风质量满足临床需求。
3.诊断记录应包含完整的检查记录，即检查记录应填写完整，记录内容得当，包括客观所见、体征及检验结果、临床诊断等，及对检查对病症的影
响。
另外，五级电子病历的核心要求包括：统一数据管理，中级医疗决策支持，统一标准接口和临床知识库等。
具体来说，医生可以查询患者历次在本院或其他医院的就诊信息（检查、检验、用药等信息），计算机系统能够根据患者的历史健康信息整合基础知识提供临床的决策支持、规范医生的医疗行为，用计算机系统来完全代替医生进行临床医疗决策活动。
请注意，以上内容仅供参考，具体标准可能因医院或地区而有所不同。
附件2电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是医改重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本评价标准。
一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学、合理、有序地发展电子病历系统。
（三）引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展，使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为9个等级。
每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。
（一）0级：未形成电子病历系统。
1.局部要求：无。
医疗过程中的信息由手工处理，未使用计算机系统。
2.整体要求：全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。
（二）1级：独立医疗信息系统建立。
1.局部要求：使用计算机系统处理医疗业务数据，所使用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运行的系统。
2.整体要求：住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使用计算机系统，并能够通过移动存储设备、复制文件等方式将数据导出供后续应用处理。
（三）2级：医疗信息部门内部交换。
1.局部要求：在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
2.整体要求：（1）住院、检查、检验、住院药品等至少3个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能，但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
（2）部门内有统一的医疗数据字典。
电子病历五级评审要求子病历是指医院医疗工作者在院内系统中记录患者就诊病历的相关信息，电子病历全称为电子医疗记录（Electronic Medical Record），它是以电子电脑系统代替传统病历书信手抄报的一种方式，用以记录医患间沟通、访问、诊疗与并发症的具体过程，以及医生对病人所做的诊疗和诊断结果，以及基本信息记录，目的是为了更好地了解患者的病史背景，提高医疗质量。
电子病历的评审，要求医院医疗工作者的记录内容及样式要满足相关的规范要求，以及确保其正确、准确、完整性。
二、五级评审要求（1）一级评审一级评审的目的是确保电子病历的记录质量和完整性，要求医院医疗工作者的记录内容必须符合院内标准要求，记录应详细、准确、完整，需要包括病历体检、病史、诊疗情况和护理措施。
一级评审一般由审核员或负责医疗质量的负责人进行。
（2）二级评审二级评审的目的是通过专业的病历评审工作来核实医院医疗工作者的记录内容的完整性，要求医生必须按照医院规定格式对每一诊疗过程进行记录，并确保诊疗方法、护理记录及病人情况清楚记录，需要提交有关病历诊断信息和护理方案，让其他医护人员能够充分了解病人的病史。
（3）三级评审三级评审主要是通过病历评审工作来确保病历记录的质量，要求医院医疗工作者必须清楚、恰当地记录病历中的所有信息，并定期对病历进行检查核对和复核，保证其准确性。
（4）四级评审级评审旨在确保病历信息的安全，要求医疗工作者都应遵守医疗机构所制定的安全策略，以及防止意外数据泄露、保护患者的隐私、实施病历管理等，确保病历系统和数据保护的完整性。
（5）五级评审五级评审的主要目的是确保系统的稳定性和可靠性，要求医院必须实施系统健康检查，包括常规的系统维护、备份、备份实施等，以及定期系统功能和程序的检测，以确保病历系统的稳定性、安全性和可靠性。
三、结语子病历的评审重要性不言而喻，它是确保患者就诊病历记录准确性以及提高医疗质量的重要过程，在评审中，医院医疗工作者应当清楚地记录每一步的过程，确保病历的准确性和完整性，并且确保病历的安全性和稳定性。
附件2电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是医改重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本评价标准。
一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学、合理、有序地发展电子病历系统。
（三）引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展，使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为9个等级。
每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。
（一）0级：未形成电子病历系统。
1.局部要求：无。
医疗过程中的信息由手工处理，未使用计算机系统。
2.整体要求：全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。
（二）1级：独立医疗信息系统建立。
1.局部要求：使用计算机系统处理医疗业务数据，所使用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运行的系统。
2.整体要求：住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使用计算机系统，并能够通过移动存储设备、复制文件等方式将数据导出供后续应用处理。
（三）2级：医疗信息部门内部交换。
1.局部要求：在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
2.整体要求：（1）住院、检查、检验、住院药品等至少3个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能，但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
（2）部门内有统一的医疗数据字典。
附件2电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是医改重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本评价标准。
一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学、合理、有序地发展电子病历系统。
（三）引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展，使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为9个等级。
每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。
（一）0级：未形成电子病历系统。
1.局部要求：无。
医疗过程中的信息由手工处理，未使用计算机系统。
2.整体要求：全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。
（二）1级：独立医疗信息系统建立。
1.局部要求：使用计算机系统处理医疗业务数据，所使用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运行的系统。
2.整体要求：住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使用计算机系统，并能够通过移动存储设备、复制文件等方式将数据导出供后续应用处理。
（三）2级：医疗信息部门内部交换。
1.局部要求：在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
2.整体要求：（1）住院、检查、检验、住院药品等至少3个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能，但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
（2）部门内有统一的医疗数据字典。
电子病历系统应用水平分级评价方法及标准〔征求意见稿〕以电子病历为核心的医院信息化建立是公立医院改革的重要内容之一,为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建立工作顺利开展,逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系,制定本分级评价方法和标准.一、评价目的〔一〕全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所到达的水平,建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系.〔二〕使医疗机构明确电子病历系统各开展阶段应当实现的功能.〔三〕为各医疗机构提供电子病历系统建立的开展指南,引导医疗机构科学、合理的开展电子病历系统.二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建立的各级各类医疗机构. --总结资料三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级.每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求.〔一〕0级：未形成电子病历系统.医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成,未使用联网的计算机系统.〔二〕1级：部门内初步数据采集.1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据, 这些数据能够在两台以上计算机之间共享,但数据共享过程需要手工操作〔如移动存储设备、手工复制文件等〕.2.整体要求：局部医疗业务部门内部两个以上业务工程使用计算机采集数据,并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据〔如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料,影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料〕.〔三〕2级：部门内数据交换.1.局部要求：医疗机构局部医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统,业务信息可以通过网络在部门内部共享并进展处理.信息系统不支持部门之间的信息共享.2.整体要求：〔1〕局部医疗业务部门内部两个以上业务工程能够通过联网的计算机进展数据信息采集〔如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等〕,但各部门之间未形成数据交换系统,或者部门间数据交换需要手工操作.word.zl- 〔2〕部门内有统一的医疗数据字典.〔四〕3级：部门间数据交换,初级医疗决策支持.1.局部要求：医疗业务部门可通过任何方式〔如界面集成、调用信息系统数据等〕获得部门外数字化数据信息,本信息系统的数据信息可供整个医疗机构共享.信息系统具有至少1项自动规那么检查功能.2.整体要求：〔1〕实现局部医疗流程数据共享,可通过信息系统共享检查、检验、药品使用等信息.〔例如,临床科室能够用信息系统处理医嘱,系统自动将数据传送至药剂科、收费等部门并进展处理.〕〔2〕有多部门统一的医疗数据字典.〔3〕医疗机构内有至少1个知识库或规那么检查机制.〔五〕4级：全院信息共享,中级医疗决策支持.1.局部要求：通过数据接口方式实现所有系统〔如HIS、LIS等系统〕的数据交换,提供至少1项知识库决策支持或流程限制效劳.2.整体要求：〔1〕实现全流程信息计算机处理和共享.患者住院全流程信息在全院范围内平安共享.〔2〕实现药品配伍、相互作用自动审核,合理用药监测等功能；提供临床诊疗标准、合理用药、临床路径等统一的知识库.word.zl- 〔六〕5级：统一数据治理,各部门系统数据集成.1.局部要求：各部门系统数据由统一的临床数据治理系统进展治理.各知识库信息能够共享.信息系统为所有业务流程提供决策信息.2.整体要求：〔1〕全院形成统一的临床数据治理系统,实现各部门系统数据的集成.〔2〕提供智能化病历书写工具.提供智能化病历书写模版,构造化方式存储病历记录,医师能够通过系统获取患者检查检验、既往治疗相关数据；门诊、住院诊疗信息实现共享.医师在判读检查检验结果时,能够调取临床信息等数据信息.〔3〕实现临床路径治理与医嘱下达、执行的严密结合.〔4〕电子病历数据库能够为临床科研工作提供数据挖掘功能.〔七〕6级：全流程医疗数据闭环治理,高级医疗决策支持.1.局部要求：各个医疗业务工程均使用计算机进展身份识别〔如条形码、磁卡、IC卡等〕与数据采集,电子病历系统提供实时在线数据核查与治理功能.业务处理过程中,能够依据知识库提供审核功能,并及时向医护人员提供信息反应和提示,减少医疗过失的发生概率.2.整体要求:word.zl- 〔1〕实现全流程数据跟踪与闭环治理.医疗、护理等实现全流程闭环信息记录与治理,能够提供高级医疗决策支持.〔2〕形成全院跨部门的知识库〔如病症+体征+检查检验+诊断+治疗+药物合理使用知识库等〕.〔3〕根本实现电子病历无纸化.〔八〕7级：完整电子病历系统,区域医疗信息共享.电子病历系统在实现医疗机构内部医疗信息共享根底上,能够根据标准与其他医疗机构进展平安、有效的信息共享.能够将患者在各个医疗机构产生的诊疗相关记录、个人安康信息进展整合,并根据临床要求形成完整的电子病历. 实现电子病历系统与个人安康档案的有效衔接.四、评价方法采用定量评分、整体分级的方法,综合评价医疗机构电子病历系统局部功能状态与整体应用水平.对电子病历系统应用水平分级主要评价以下三个方面：1.电子病历系统功能状态；2.电子病历系统有效应用范围；3.电子病历系统应用的根底环境.〔一〕局部功能状态评价.1.评价工程：根据?电子病历系统功能标准〔试行〕？、? 电子病历根本标准〔试行〕？等标准性文件,确定了医疗工作流程中的9个角色,37个评价工程〔见附件1〕.word.zl-2.局部功能状态评价方法：就37个评价工程分别对电子病历系统功能、有效应用两个方面进展评分,将两个得分相乘,得到此评价工程的实际评分.各工程实际评分才目加,即为该医疗机构电子病历系统评价总分.〔1〕电子病历系统功能评分.对37个评价工程均根据电子病历应用水平0-7等级对应的系统局部要求,确定每一个评价工程对应等级的功能要求与评价内容.根据各医疗机构电子病历系统相应评价工程到达的功能状态,确定该评价工程的得分.〔2〕电子病历系统有效应用评分.根据每个评价工程的具体评价内容,分别评价该工程在医疗机构内有效使用的范围.对37个评价工程分别统计使用电子化信息处理系统的比例,所得比值即为得分,准确到小数点后两位.〔二〕整体应用水平评价.依据当前我国医疗机构电子病历系统应用的实际情况, 根据电子病历系统应用水平0-7等级中对整体应用水平的要求,将每个评价工程相应级别的评价内容分为“根本工程〃和“选择工程〃.五、医疗机构电子病历应用水平等级确实定方法综合考虑医疗机构电子病历系统评价总分、根本工程和选择工程实现情况,确定该医疗机构电子病历应用水平的等word.zl- 级〔见附件2〕.医疗机构到达某个应用水平等级必须同时满足以下条件：〔一〕电子病历系统评价总分.医疗机构电子病历系统评价总分不低于该级别要求的最低总分标准.例如,医疗机构电子病历系统要评价为第2级水平,那么医疗机构电子病历系统评价总分不得小于60分.〔二〕根本工程实现情况.必须支持对应级别中的全部根本工程功能,且每个根本工程的有效应用范围必须到达80%以上.例如,医疗机构电子病历系统到达第2级,那么电子病历系统必须支持？电子病历应用水平分级评分标准？中列为第2等级的17个根本工程功能,且每个根本工程的评分均必须超过2*0.8=1.6分.〔三〕选择工程实现情况.达标的选择工程数量不低于该等级要求的最低数量〔选择工程的有效应用范围超过50% 即为达标〕.例如,医疗机构电子病历系统到达第2级,那么电子病历系统必须在第2等级18个选择工程中,至少有9 个选择工程达标,且这9个选择工程评分均必须超过2义0.5=1.0 分.六、评价标准具体内容见附件3.附件：1.电子病历系统应用水平分级评价工程2.电子病历系统应用水平分级评价根本要求-word.zl-3.电子病历系统应用水平分级评分标准附件1电子病历系统应用水平分级评价工程word.zl-word.zl-附件2电子病历系统应用水平分级评价根本要总结资料注：选择工程中“15/27〃表示27个选择工程中需要至少15个工程达标.。
附件2电子病历系统应用水平分级评价标准(试行)以电子病历为核心的医院信息化建设就是医改重要内容之一,为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展,逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估与持续改进体系,制定本评价标准。
一、评价目的(一)全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平,建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估与持续改进体系。
(二)使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南,指导医疗机构科学、合理、有序地发展电子病历系统。
(三)引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展,使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为9个等级。
每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求与对医疗机构整体电子病历系统的要求。
(一)0级:未形成电子病历系统。
1、局部要求:无。
医疗过程中的信息由手工处理,未使用计算机系统。
2、整体要求:全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。
(二)1级:独立医疗信息系统建立。
1、局部要求:使用计算机系统处理医疗业务数据,所使用的软件系统可以就是通用或专用软件,可以就是单机版独立运行的系统。
2、整体要求:住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使用计算机系统,并能够通过移动存储设备、复制文件等方式将数据导出供后续应用处理。
(三)2级:医疗信息部门内部交换。
1、局部要求:在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统,业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
2、整体要求:(1)住院、检查、检验、住院药品等至少3个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能,但各部门之间未形成数据交换系统,或者部门间数据交换需要手工操作。
(2)部门内有统一的医疗数据字典。
电子诊疗记录五级评审规范
概述
本文档旨在规范电子诊疗记录的五级评审过程，以确保医疗机
构使用电子诊疗记录时的准确性和可靠性。
五级评审分为以下步骤：
评审步骤
第一级评审：审核数据完整性
在该评审阶段，评审人员应检查电子诊疗记录的数据是否完整，包括但不限于患者个人资料、体格检查、诊断和治疗计划等信息。
第二级评审：核查数据准确性
在该评审阶段，评审人员应验证电子诊疗记录的数据的准确性。
他们应检查数据输入是否正确、诊断是否符合标准、治疗计划是否
合理等。
第三级评审：确认数据可验证性
在该评审阶段，评审人员应确认电子诊疗记录的数据是否可以
被验证。
他们应确保数据阐述了患者的病情和医疗过程，并能够被
其他医疗专业人士理解和核查。
第四级评审：审查数据逻辑性
在该评审阶段，评审人员应审查电子诊疗记录的数据的逻辑性，以排除错误或不合理的数据。
他们应确保数据之间的联系和逻辑的
相容性。
第五级评审：评估数据可追溯性
在该评审阶段，评审人员应评估电子诊疗记录的数据的可追溯性。
他们应检查数据的来源、修改历史以及数据的备份和保护情况。
结论
通过对电子诊疗记录的五级评审，医疗机构可以确保使用准确、可靠的数据进行诊疗工作。
这将提高医疗质量和安全性，为患者提
供更好的医疗服务。
以上是电子诊疗记录五级评审规范的概述和评审步骤。
请医疗
机构在使用电子诊疗记录时，按照本规范指导评审工作，以确保数
据的准确性和可靠性。
电子病历5级评级流程及时间要求1.医生完成患者病历文书后，由医务部门负责审核，确认无误后进行五级评级。
After the doctor completes the patient's medical records, the medical department is responsible for reviewing and confirming the accuracy before conducting the five-level rating.2.审核时间一般为24小时内完成，确保及时性和准确性。
The review time is generally completed within 24 hours to ensure timeliness and accuracy.3.一级评级由本科级别医生进行，负责初步评估患者状况和诊断。
The first-level rating is conducted by doctors at the undergraduate level, responsible for the initial assessmentof the patient's condition and diagnosis.4.二级评级由主治医生进行，负责对患者的诊疗方案进行评估和完善。
The second-level rating is conducted by the attending physician, responsible for evaluating and improving the patient's diagnosis and treatment plan.5.三级评级由副主任医生进行，负责对复杂疾病和手术病例进行评估和指导。
The third-level rating is conducted by the associatechief physician and is responsible for evaluating and guiding complex diseases and surgical cases.6.四级评级由主任医生进行，负责对重大手术和疑难病例进行评估和决策。
电⼦病历五级评审规范附件2电⼦病历系统应⽤⽔平分级评价标准（试⾏）以电⼦病历为核⼼的医院信息化建设是医改重要内容之⼀，为保证我国以电⼦病历为核⼼的医院信息化建设⼯作顺利开展，逐步建⽴适合我国国情的电⼦病历系统应⽤⽔平评估和持续改进体系，制定本评价标准。
⼀、评价⽬的（⼀）全⾯评估各医疗机构现阶段电⼦病历系统应⽤所达到的⽔平，建⽴适合我国国情的电⼦病历系统应⽤⽔平评估和持续改进体系。
（⼆）使医疗机构明确电⼦病历系统各发展阶段应当实现的功能。
为各医疗机构提供电⼦病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学、合理、有序地发展电⼦病历系统。
（三）引导电⼦病历系统开发⼚商的系统开发朝着功能实⽤、信息共享、更趋智能化⽅向发展，使之成为医院提升医疗质量与安全的有⼒⼯具。
⼆、评价对象已实施以电⼦病历为核⼼医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电⼦病历系统应⽤⽔平划分为9个等级。
每⼀等级的标准包括电⼦病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电⼦病历系统的要求。
（⼀）0级：未形成电⼦病历系统。
1.局部要求：⽆。
医疗过程中的信息由⼿⼯处理，未使⽤计算机系统。
2.整体要求：全院范围内使⽤计算机系统进⾏信息处理的业务少于3个。
（⼆）1级：独⽴医疗信息系统建⽴。
1.局部要求：使⽤计算机系统处理医疗业务数据，所使⽤的软件系统可以是通⽤或专⽤软件，可以是单机版独⽴运⾏的系统。
2.整体要求：住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使⽤计算机系统，并能够通过移动存储设备、复制⽂件等⽅式将数据导出供后续应⽤处理。
（三）2级：医疗信息部门内部交换。
1.局部要求：在医疗业务部门建⽴了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过⽹络在部门内部共享并进⾏处理。
2.整体要求：（1）住院、检查、检验、住院药品等⾄少3个以上部门的医疗信息能够通过联⽹的计算机完成本级局部要求的信息处理功能，但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要⼿⼯操作。
（2）部门内有统⼀的医疗数据字典。
附件2电子病历系统应用水平分级评价标准(试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是医改重要内容之一,为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本评价标准。
一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二)使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能.为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学、合理、有序地发展电子病历系统.（三）引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展,使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为9个等级。
每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。
（一)0级：未形成电子病历系统。
1.局部要求：无。
医疗过程中的信息由手工处理，未使用计算机系统。
2。
整体要求：全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。
（二）1级：独立医疗信息系统建立。
1。
局部要求：使用计算机系统处理医疗业务数据，所使用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运行的系统。
2。
整体要求：住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使用计算机系统，并能够通过移动存储设备、复制文件等方式将数据导出供后续应用处理。
(三）2级:医疗信息部门内部交换。
1.局部要求：在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
2.整体要求：（1)住院、检查、检验、住院药品等至少3个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能，但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
(2）部门内有统一的医疗数据字典。
（四)3级：部门间数据交换.1.局部要求：医疗业务部门间可通过网络传送数据，并采用任何方式（如界面集成、调用信息系统数据等）获得部门外数字化数据信息。
本部门系统的数据可供其他部门共享。
信息系统具有依据基础字典内容进行核对检查功能。
2。
整体要求：（1）实现医嘱、检查、检验、住院药品、门诊药品、护理至少两类医疗信息跨部门的数据共享。
（2）有跨部门统一的医疗数据字典。
（五)4级：全院信息共享，初级医疗决策支持。
1.局部要求:通过数据接口方式实现所有系统(如HIS、LIS等系统）的数据交换。
住院系统具备提供至少1项基于基础字典与系统数据关联的检查功能.2。
整体要求:（1）实现病人就医流程信息（包括用药、检查、检验、护理、治疗、手术等处理）的信息在全院范围内安全共享。
（2）实现药品配伍、相互作用自动审核，合理用药监测等功能。
（六)5级：统一数据管理,中级医疗决策支持。
1.局部要求:各部门能够利用全院统一的集成信息和知识库，提供临床诊疗规范、合理用药、临床路径等统一的知识库，为本部门提供集成展示、决策支持的功能.2.整体要求：（1）全院各系统数据能够按统一的医疗数据管理机制进行信息集成，并提供跨部门集成展示工具。
（2）具有完备的数据采集智能化工具，支持病历、报告等的结构化、智能化书写.（3）基于集成的病人信息，利用知识库实现决策支持服务，并能够为医疗管理和临床科研工作提供数据挖掘功能。
（七）6级：全流程医疗数据闭环管理,高级医疗决策支持。
1。
局部要求：各个医疗业务项目均具备过程数据采集、记录与共享功能。
能够展现全流程状态.能够依据知识库对本环节提供实时数据核查、提示与管控功能.2.整体要求：（1）检查、检验、治疗、手术、输血、护理等实现全流程数据跟踪与闭环管理，并依据知识库实现全流程实时数据核查与管控。
（2）形成全院级多维度医疗知识库体系(包括症状、体征、检查、检验、诊断、治疗、药物合理使用等相关联的医疗各阶段知识内容）,能够提供高级别医疗决策支持.（八）7级:医疗安全质量管控,区域医疗信息共享。
1.局部要求：全面利用医疗信息进行本部门医疗安全与质量管控。
能够共享本医疗机构外的病人医疗信息，进行诊疗联动。
2。
整体要求：（1）医疗质量与效率监控数据来自日常医疗信息系统，重点包括：院感、不良事件、手术等方面安全质量指标，医疗日常运行效率指标，并具有及时的报警、通知、通报体系，能够提供智能化感知与分析工具。
（2）能够将病人病情、检查检验、治疗等信息与外部医疗机构进行双向交换。
病人识别、信息安全等问题在信息交换中已解决。
能够利用院内外医疗信息进行联动诊疗活动。
（3）病人可通过互联网查询自己的检查、检验结果，获得用药说明等信息。
（九）8级：健康信息整合，医疗安全质量持续提升。
1.局部要求：整合跨机构的医疗、健康记录、体征检测、随访信息用于本部门医疗活动.掌握区域内与本部门相关的医疗质量信息，并用于本部门医疗安全与质量的持续改进。
2。
整体要求:（1)全面整合医疗、公共卫生、健康监测等信息，完成整合型医疗服务。
（2)对比应用区域医疗质量指标,持续监测与管理本医疗机构的医疗安全与质量水平，不断进行改进。
四、评价方法采用定量评分、整体分级的方法，综合评价医疗机构电子病历系统局部功能情况与整体应用水平.对电子病历系统应用水平分级主要评价以下四个方面：1.电子病历系统所具备的功能；2。
系统有效应用的范围；3。
电子病历应用的技术基础环境；4.电子病历系统的数据质量.(一）局部应用情况评价。
局部功能评价是针对医疗机构中各个环节的医疗业务信息系统情况进行的评估.1。
评价项目:根据《电子病历系统功能规范(试行)》、《电子病历应用管理规范(试行）》等规范性文件，确定了医疗工作流程中的10个角色，39个评价项目(附后）。
2。
局部应用情况评价方法：就39个评价项目分别对电子病历系统功能、有效应用、数据质量三个方面进行评分，将三个得分相乘,得到此评价项目的综合评分。
即：单个项目综合评分=功能评分×有效应用评分×数据质量评分。
各项目实际评分相加,即为该医疗机构电子病历系统评价总分。
（1）电子病历系统功能评分。
对39个评价项目均按照电子病历应用水平0-8等级对应的系统局部要求，确定每一个评价项目对应等级的功能要求与评价内容（评为某一级别必须达到前几级别相应的要求）。
根据各医疗机构电子病历系统相应评价项目达到的功能状态，确定该评价项目的得分。
（2）电子病历系统有效应用评分。
按照每个评价项目的具体评价内容，分别计算该项目在医疗机构内的实际应用比例，所得比值即为得分，精确到小数点后两位.(3)电子病历系统数据质量评分。
按照每个评分项目中列出的数据质量评价内容,分别评价该项目相关评价数据的质量指数,所得指数为0-1之间的数值，精确到小数点后两位。
在考察某个级别的数据质量时,以本级别的数据质量指数为计算综合评分的依据。
但在评价本级数据前应先评估该项目前级别的数据质量是否均符合要求,即前级别的数据质量指数均不得低于0。
5。
数据质量评分主要考察数据质量的四个方面：（a）数据标准化与一致性：考察对应评价项目中关键数据项内容与字典数据内容的一致性.以数据字典项目为基准内容值，考察实际数据记录中与基准一致内容所占的比例。
一致性系数=数据记录对应的项目中与字典内容一致的记录数/数据记录项的总记录数.（b）数据完整性：考察对应项目中必填项数据的完整情况、常用项数据的完整情况。
必填项是记录电子病历数据时必须有的内容.常用项是电子病历记录用于临床决策支持、质量管理应用时所需要的内容。
以评价项目列出的具体项目清单为基准，考察项目清单所列实际数据记录中项目内容完整（或内容超过合理字符）所占的比例。
完整性系数= 项目内容完整（或内容效果合理字符）记录数/项目总记录数。
对于结构化数据，直接用数据项目的内容进行判断；对于文件数据,可使用文件内容字符数、特定的结构化标记要求内容进行判断。
(c）数据整合性能：考察对应项目中的关键项数据与相关项目（或系统）对应项目可否对照或关联。
按照列出的两个对应考察项目相关的数据记录中匹配对照项的一致性或可对照性,需要从两个层次评估：是否有对照项；对照项目数据的一致性.数据整合性系数=对照项可匹配数/项目总记录数。
空值（或空格值)作为不可匹配项处理.（d）数据及时性:考察对应项目中时间相关项完整性、逻辑合理性.根据列出时间项目清单内容进行判断,主要看时间项是否有数值，其内容是否符合时间顺序关系。
数据及时性系数=数据记录内容符合逻辑关系时间项数量/考察记录时间项目总数量。
针对每个项目，列出进行考察的时间项目清单以及这些项目之间的时间顺序、时间间隔等逻辑关系说明。
(二）整体应用水平评价。
整体应用水平评价是针对医疗机构电子病历整体应用情况的评估。
整体应用水平主要根据局部功能评价的39个项目评价结果汇总产生医院的整体电子病历应用水平评价，具体方法是按照总分、基本项目完成情况、选择项目完成情况获得对医疗机构整体的电子病历应用水平评价结果。
电子病历系统的整体应用水平按照9个等级（0—8级）进行评价,各个等级与“三、评价分级”中的要求相对应。
当医疗机构的局部评价结果同时满足“电子病历系统整体应用水平分级评价基本要求”所列表中对应某个级别的总分、基本项目、选择项目的要求时，才可以评价医疗机构电子病历应用水平整体达到这个等级，具体定义如下:（1）电子病历系统评价总分.评价总分即局部评价时各个项目评分的总和,是反映医疗机构电子病历整体应用情况的量化指标。
评价总分不应低于该级别要求的最低总分标准。
例如,医疗机构电子病历系统要评价为第3级水平，则医疗机构电子病历系统评价总分不得少于85分。
(2)基本项目完成情况。
基本项目是电子病历系统中的关键功能，“电子病历系统应用水平分级评分标准"中列出的各个级别的基本项是医疗机构整体达到该级别所必须实现的功能，且每个基本项目的有效应用范围必须达到80％以上，数据质量指数在0。
5以上。
例如，医疗机构电子病历系统达到第3级，则电子病历系统中列为第3等级的14个基本项目必须达到或超过第3级的功能，且每个基本项目的评分均必须超过3×0。
8×0。
5=1。
2分。
(3）选择项目完成情况.考察选择项的目的是保证医疗机构中局部达标的项目数（基本项+选择项)整体上不低于全部项目的2/3。
选择项目的有效应用范围不应低于50％，数据质量指数在0.5以上。
例如，医疗机构电子病历系统达到第3级，则电子病历系统必须在第3等级25个选择项目中,至少有12个选择项目达到或超过3级，且这12个选择项目评分均必须超过3×0.5×0。
5=0.75分。
五、评价标准具体内容附后。
