2018年院感手册

医院感染管理小组工作手册(修订后)1. 引言医院感染是指在医疗机构内或在接受医疗护理过程中，患者因感染微生物而产生的疾病。

医院感染管理小组是医疗机构内负责制定和监督感染控制措施的重要团队。

本手册旨在为医院感染管理小组提供指导和工作程序，以减少医院感染的发生和传播，提高医疗质量和安全。

2. 管理小组组成医院感染管理小组由以下成员组成： - 院感科负责人：负责组织和协调医院感染管理工作，监测医院感染的发生和传播情况，制定和更新感染控制政策和操作指南。

- 医院感染科医师：负责诊断和治疗医院感染患者，提供专业的感染控制建议，指导医护人员的感染控制工作。

- 感染科护士：负责执行感染控制措施，协助医师进行感染控制工作，参与感染监测和调查。

- 临床科室代表：各临床科室的医生和护士代表，负责本科室的感染控制工作，参与制定本科室的感染控制方案。

- 实验室代表：负责实验室检测和监测工作，参与感染病原菌的鉴定和药敏试验，为感染控制提供实验依据。

3. 工作内容3.1 感染监测和报告•感染数据的收集和统计：定期收集和统计医院感染数据，监测感染的发生和传播趋势。

•感染报告：及时向医院和相关部门报告感染数据，提供统计报告和分析结果。

•感染调查和追踪：参与感染调查和追踪工作，找出感染源并采取相应措施，防止感染的再次发生和传播。

3.2 感染管理政策和操作指南的制定和修订•监测感染控制政策的实施情况：定期对医院感染控制政策和操作指南的实施情况进行监测和评估。

•修订感染控制政策和操作指南：根据感染数据和新的科学研究成果，对感染控制政策和操作指南进行修订和更新。

3.3 感染控制培训和教育•开展感染控制培训：定期组织和开展感染控制培训课程，提高医务人员的感染控制意识和技能。

•感染控制教育：定期向医院和临床科室开展感染控制教育宣传活动，提高患者和家属的感染控制知识和自我保护意识。

3.4 感染监测器械和设备的管理•监测感染控制器械和设备的使用情况：定期监测感染控制器械和设备的使用情况，包括消毒设备、防护用品等。

医院感染管理工作手册医院感染管理工作手册1：引言1.1 目的1.2 适用范围1.3 参考资料2：医院感染管理概述2.1 医院感染的定义2.2 医院感染的原因及分类2.3 医院感染管理的重要性3：医院感染管理组织与职责分工3.1 医院感染管理委员会3.2 医院感染管理团队3.3 各部门的职责分工4：医院感染风险评估与监测4.1 医院感染风险评估的内容和方法4.2 医院感染监测的指标和方法4.3 数据统计与分析5：医院感染防控措施5.1 感染预防与控制的基本原则5.2 医院感染防控策略5.3 感染控制措施的实施与监督6：临床操作室感染管理6.1 消毒灭菌管理6.2 操作室环境卫生管理6.3 手卫生管理6.4 隔离措施的应用7：病房感染管理7.1 病房环境卫生管理7.2 病房患者管理7.3 病房感染的预防与控制措施8：医疗器械与设备感染管理8.1 医疗器械与设备的感染风险评估8.2 医疗器械与设备的消毒灭菌管理 8.3 医疗器械与设备的维护与管理9：感染性疾病患者管理9.1 感染性疾病患者的接诊与隔离9.2 患者的感染管理与护理9.3 感染性疾病患者的出院管理10：医务人员感染管理10：1 医务人员感染的预防与控制措施 10：2 医务人员的职业暴露与健康管理11：医院感染事件的处理及报告11.1 医院感染事件的定义与分类11.2 感染事件的调查与分析11.3 报告与监管机制12：文档评审和修订12.1 文档评审的程序和要求12.2 文档修订的程序和要求附件：附件1：医院感染风险评估表附件2：医院感染监测统计表附件3：操作室消毒灭菌记录表附件4：病房环境卫生检查表附件5：医疗器械消毒灭菌记录表附件6：感染性疾病患者隔离记录表法律名词及注释：1：感染性疾病防治法：指法规，规定了对感染性疾病进行预防和控制的法律依据。

2：医院感染管理委员会：指医院组织的专门负责管理医院感染控制工作的委员会，由医务部门、护理部门、环境卫生部门等相关部门组成。

科室医院感染管理手册科室：内三科2018 年填表说明一、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。

二、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。

三、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。

四、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。

五、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下月科室医院感染管理小组会议上做出小结，并提出整改措施。

六、科室组织的相关学习，要有讲义。

七、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。

八、科室感染管理例会记录由主任、护士长主持。

医院感染管理小组成员组长：科室负责人蒲文林副组长：护士长罗丽监控医生：质控医生刘远维、王静监控护士：质控护士王志洪、李琳钰医院感染管理小组职责一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。

三、监督本科室抗菌药物使用情况。

四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。

五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。

六、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。

七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。

八、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。

九、按月参加医院组织召开的医院感染管理例会。

医院感染管理监控医师职责一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。

二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。

三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。

四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。

五、科室发现医院感染病例，要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。

医院感染管理手册关键信息项1、协议名称：医院感染管理协议2、协议目的：加强医院感染预防与控制，保障医疗安全和患者健康3、协议适用范围：医院内所有科室和部门4、协议有效期：自签订之日起X年5、责任主体：医院管理层、医务人员、后勤人员等11 引言医院感染是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。

医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和患者健康，特制定本协议。

111 医院感染管理的重要性医院感染不仅会增加患者的痛苦和医疗费用，延长住院时间，甚至可能导致患者死亡。

同时，医院感染的发生也会影响医院的声誉和正常医疗秩序。

因此，加强医院感染管理是医院管理的重要内容。

112 适用范围和对象本协议适用于医院内所有科室和部门，包括临床科室、医技科室、后勤部门等。

所有在医院工作的医务人员、管理人员、后勤人员等都应当遵守本协议。

2、医院感染管理组织与职责21 医院感染管理委员会成立医院感染管理委员会，负责制定医院感染管理的规章制度、工作计划，并监督实施。

委员会成员包括医院领导、相关科室负责人、感染控制专家等。

211 委员会职责（1）审议医院感染管理的规章制度和工作计划。

（2）研究解决医院感染管理工作中的重大问题。

（3）协调各部门之间的工作，促进医院感染管理工作的有效开展。

22 医院感染管理部门设立专门的医院感染管理部门，配备专职人员，负责医院感染管理的日常工作。

221 管理部门职责（1）对医院感染进行监测、分析和反馈，提出改进措施。

（2）对医务人员进行医院感染防控知识的培训和考核。

（3）对医院感染防控措施的执行情况进行监督和检查。

23 临床科室感染管理小组各临床科室成立感染管理小组，负责本科室的医院感染管理工作。

231 小组职责（1）执行医院感染管理的规章制度和工作流程。

医院感染管理手册[精编版]尚志市中医医院医院感染管理手册科室：年份：填表说明1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。

2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。

3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。

4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。

5、对医院感染管理质量考核自查（每月一次）存在的问题，应有整改措施，并在下次科室医院感染管理会议上做出小结，以体现持续改进。

6、科室组织的相关学习，要有计划、讲义，培训要有针对性和小结，具体内容可另附页备查。

7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。

8、医院感染管理会议、培训及考试每季度至少进行一次，新上岗人员有考试记录及试卷。

9、环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录说明：重点科室监测环境指手术室、供应室、透析室、胃镜室、妇科产房、口腔科等；监测类别指空气、物体表面、工作人员手、消毒药械、灭菌效果等；结果为监测的菌落数；评价填监测结果合格、不合格。

如监测结果不合格应分析原因，并重新监测。

10、普通科室的监测类别指治疗室、换药室的空气、物体表面、工作人员手、消毒药械、灭菌效果等。

目录1、医院感染三级网络管理流程2、院感质控小组成员名单及职责3、医院感染病例的报告及处置流程4、医院感染流行或暴发的报告及处置流程5、医疗废物的管理及处置流程6、职业暴露的管理及处置流程7、医院感染管理工作计划8、院感质控自查记录（每月）9、院感管理会议记录（每季度）10、院感培训记录（至少每季度）11、医务人员（每季度）、新上岗人员院感考试成绩一览表12、医院感染病例登记表13、抗生素使用登记表14、微生物监测记录15、紫外线灯管监测登记表16、职业暴露登记表17、季度医院感染管理监测情况统计表18、医院感染管理年度总结医院感染三级网络管理流程科室医院感染管理小组成员名单及职责组长：副组长：监控医生：监控护士：（一）医院感染管理小组职责：1、临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下，负责本科室医院感染管理的各项工作，并且根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施。

医院感染管理手册范文一、引言感染是医院中常见的问题，严重的感染事件不仅会危害患者的生命，也对医务人员和医院形象造成负面影响。

因此，建立一套科学、规范的感染管理手册对于医院来说至关重要。

本手册旨在规范医院感染管理工作，确保患者和医务人员的安全。

二、感染预防措施1. 个人防护1.1 医务人员应佩戴相应的防护用品，包括口罩、手套、帽子、隔离服等。

1.2 长期接触患者的医务人员应每日监测体温，一旦发现身体不适应立即报告。

2. 环境清洁2.1 医院环境每日进行定期清洁，消毒液的配制和使用应符合标准规范。

2.2 定期对病房、手术室等重点区域进行彻底消毒，确保无菌环境。

3. 患者管理3.1 医务人员应定期对患者进行感染风险评估，及时采取相应的预防措施。

3.2 患者应根据病情合理安排住院区域，避免交叉感染。

三、感染控制措施1. 床位管理1.1 患者床位应按照医院规定间距进行摆放，避免交叉感染。

1.2 床单、被套等物品应定期更换、清洗，严格按照消毒流程进行处理。

2. 医疗器械管理2.1 医疗器械应严格按照标准消毒、灭菌程序进行处理，避免器械污染导致感染。

2.2 对于一次性器械，使用后应立即销毁，避免重复使用。

3. 医务人员管理3.1 医务人员应定期进行感染控制知识培训，提高其防范感染的意识。

3.2 医务人员感染后应立即停止工作，接受必要的治疗和隔离观察。

四、应急处理措施1. 发现感染疑似病例1.1 一旦发现疑似感染病例，应立即隔离患者，并通知感染控制部门。

1.2 对接触者进行追踪调查，及时进行隔离观察和治疗。

2. 感染事故处理2.1 对于感染事故，应迅速启动应急预案，进行调查和处理。

2.2 制定完善的感染事故处理流程，明确各相关部门的责任和协作机制。

五、总结医院感染管理手册是医院感染控制的重要工具，要求医务人员严格按照规范操作，确保医疗过程中患者和医务人员的安全。

只有建立起科学、严谨的感染管理体系，才能有效预防和控制医院感染，提升医疗质量。

XX医院感染管理手册科室 _______年度 _______院感控办公室填写说明1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核及持续改进记录、院感办督查及年终评优依据，必须按时认真执行并如实记录。

2、科室院感质控小组至少每季度召开1次例会，对本科室医院感染管理存在的问题，进行讨论并提出整改措施。

3、科室院感质控小组按照医院感染管理质控项目每月自查1次，发现问题应做好记录并提出整改措施及时整改，一周后进行效果评价。

4、手卫生依从性自查表每月自查1次，请在相应空档打“ √ ”或打“ X ”，并进行分析汇总存在问题及整改情况。

5、各科室应妥善保存原始资料，环境监测报告单粘贴于每季度结果登记处, 以备查验。

6、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室护士长妥善保存。

7、院感手册记录由科室院感质控小组成员负责完成。

一、科室医院感染管理组织及职责1、科室医院感染管理质控小组成员2、临床科室医院感染管理小组的职贡3、临床科室医院感染监控医生职责4、临床科室医院感染监控护士职责5、医务人员医院感染管理职责二、医院感染管理小组年度工作计划三、各季度质控检查记录1、医院感染管理质量自查记录2、手卫生依从性自查记录3、手卫生依从性调查分析4、医院感染病例登记表5、职业暴露登记表6、职业暴露总结分析7、环境卫生学监测结果分析8、环境卫生学监测检验报告单9、季度医院感染管理质控会议记录四、科医院感染管理年度工作总结五、附件附件1.各类物品常用清洁消毒规程附件2.医务人员职业暴露处置、报告流程图附件3 .科室环境卫生学监测项目和监测频次表附件4.环境卫生学及消毒灭菌效果监测要求组长：副组长：质控医生：质控护士：临床科室医院感染管理小组的职责1、根据本病区医院感染防控工作特点，制定相应的医院感染管理制度，并组织实施。

2、根据本病区主要医院感染特点，如医院感染的主要部位、主要病原体、主要侵袭性操作和多重耐药菌感染，制定相应的医院感染预防与控制措施及流程, 并组织落实。

医院感染手册简介本医院感染手册旨在提供关于预防和控制医院感染的重要指南和措施。

本手册包含了对医院感染的定义、传播途径、感染预防方法以及应对感染事件的处理流程。

定义医院感染是指在患者接受医疗服务过程中，在医疗机构内发生的新的、非先前患有的或已存在但愈合的感染。

这些感染可能由细菌、病毒、真菌或其他微生物引起。

传播途径医院感染可以通过多种途径传播，包括：1. 直接接触：通过患者和医护人员之间的接触传播，如手术操作或患者护理过程中。

2. 飞沫传播：通过呼吸道分泌物的飞沫传播，如咳嗽或打喷嚏。

3. 空气传播：通过悬浮在空气中的微生物颗粒传播，如结核杆菌。

感染预防方法为了预防医院感染的发生，以下措施应当得到严格遵守：1. 手卫生：医护人员及访客应经常洗手或使用合适的洗手消毒剂，并注意正确的洗手技巧。

2. 感染控制措施：医疗机构应采取有效措施对医疗设施、器械和材料进行清洁和消毒。

3. 个人防护：医护人员应使用适当的个人防护装备，如手套、口罩和防护眼镜，以有效降低感染的风险。

感染事件处理流程当医院出现感染事件时，以下流程应被执行：1. 感染确认：通过病原学检测和临床评估确认感染事件。

2. 隔离措施：将感染患者隔离以防止感染的传播。

3. 感染追踪：追踪感染源和传播途径，采取措施阻断感染链。

4. 感染控制：执行合适的治疗和控制措施，以减少感染发生率和严重性。

结论本医院感染手册详细介绍了医院感染的定义、传播途径、感染预防方法以及感染事件的处理流程。

医疗机构和医护人员应当严格遵守本手册的指南，以确保患者和工作人员的安全。

2018年7月院感质控检查存在问题反馈7月份对全院各科室院感自查资料、培训资料、多重耐药菌登记及管理、医疗废物交接登记、紫外线消毒及监测、消毒隔离、“三管”防控、职业暴露等方面进行全面质控检查，发现问题如下：一、自查资料1.胃镜室自查资料无2.心内科、产房自查资料不全二、培训资料脑外科、外一科、耳鼻喉科、产房无培训资料。

三、院感手册1.手卫生依从性、正确率和手卫生用品量未统计，抗生素使用未统计:神经内科、消化科、儿科、骨二科、眼科、泌尿外科、呼吸科、肛肠科、内分泌科、肿瘤科、心内科、外1科、肾内科；2.抗生素使用未统计：外二科、骨1科、新生儿、骨三科、ICU；3.手卫生依从性、正确率和手卫生用品量未统计：血透室、输液室、口腔科；4.手卫生调查人太少：耳鼻喉科。

5.质控小组会议记录未写：新生儿病房；四、多重耐药菌登记及管理1.儿科、脑外科、肛肠科、外一科无汇总登记；2.肿瘤科多重耐药菌病人隔离措施落实不全；3.肛肠科多重耐药菌病人医生未下隔离医嘱，护士也不知情。

五、医疗废物管理及交接登记1.中医肝胆科输液瓶（袋）未按感染性废物管理；2.血透室、输液室、心内科、儿科无护理人员和（或）工友签字；3.口腔科、消化内科、神经内科存在少登记现象；4.脑外科医疗废物交接登记表未放在护士长保管；5.外一科医疗废物交接登记错误。

六、紫外线消毒及监测微生物室紫外线消毒登记无累计时间。

七、消毒隔离1.呼吸内科呼吸机管路及配件达到一人一用一消毒，但长期使用者未达到每周更换；2.外二科气管切开纱布潮湿未及时更换；3.ICU呼吸机、注射泵物体表面不清洁，微生物检测不合格。

八、“三管”防控1.共性问题：部分科室深静脉置管、保留导尿管未下医嘱，置管时间及更换时间未写或不清楚；2.外一科、外二科右颈内深静脉置管穿刺点有血迹，敷料未及时更换。

九、职业暴露本月共发生6例，分别发生在麻醉科、门诊部、骨1科、呼吸科、外2科和急诊科，其中5例为针刺伤，1例为眼睛粘膜接触。

.尚志市中医医院医院感染管理手册科室：年份：填表说明1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。

2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。

3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。

4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。

5、对医院感染管理质量考核自查（每月一次）存在的问题，应有整改措施，并在下次科室医院感染管理会议上做出小结，以体现持续改进。

6、科室组织的相关学习，要有计划、讲义，培训要有针对性和小结，具体内容可另附页备查。

7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。

8、医院感染管理会议、培训及考试每季度至少进行一次，新上岗人员有考试记录及试卷。

9、环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录说明：重点科室监测环境指手术室、供应室、透析室、胃镜室、妇科产房、口腔科等；监测类别指空气、物体表面、工作人员手、消毒药械、灭菌效果等；结果为监测的菌落数；评价填监测结果合格、不合格。

如监测结果不合格应分析原因，并重新监测。

10、普通科室的监测类别指治疗室、换药室的空气、物体表面、工作人员手、消毒药械、灭菌效果等。

目录1、医院感染三级网络管理流程2、院感质控小组成员名单及职责3、医院感染病例的报告及处置流程4、医院感染流行或暴发的报告及处置流程5、医疗废物的管理及处置流程6、职业暴露的管理及处置流程7、医院感染管理工作计划8、院感质控自查记录（每月）9、院感管理会议记录（每季度）10、院感培训记录（至少每季度）11、医务人员（每季度）、新上岗人员院感考试成绩一览表12、医院感染病例登记表13、抗生素使用登记表14、微生物监测记录15、紫外线灯管监测登记表16、职业暴露登记表17、季度医院感染管理监测情况统计表18、医院感染管理年度总结医院感染三级网络管理流程医院感染管理委员会决策、组织、协调医院感染管理科计划—监督—监测—培训—指导—检查重点医消毒抗院医务医科室院药械生感人员疗医院感（剂）素病职业废感染染及一的例暴露物管理知次性管监防护管制度识医疗理测理的建培用品设训管理感染控制小组监督、自查复查、总结、评估持续改进、降低医院感染率科室医院感染管理小组成员名单及职责组长：副组长：监控医生：监控护士：（一）医院感染管理小组职责：1、临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下，负责本科室医院感染管理的各项工作，并且根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施。