当前位置：文档之家 › 社保政策解读及门特办理注意事项-PPT精选文档

社保政策解读及门特办理注意事项-PPT精选文档

  • 格式：ppt
  • 大小：130.00 KB
  • 文档页数：43

下载文档原格式

  / 43

合集下载

20190718社会保险法、新工伤保险条例解析幻灯片3

20190718社会保险法、新工伤保险条例解析幻灯片3
17
第十二条
• 第十二条 用人单位应当按照国家规定的本单位职工工资总 额的比例缴纳基本养老保险费，记入基本养老保险统筹基 金。
• 职工应当按照国家规定的本人工资的比例缴纳基本养老保 险费，记入个人账户。
• 无雇工的个体工商户、未在用人单位参加基本养老保险的 非全日制从业人员以及其他灵活就业人员参加基本养老保 险的，应当按照国家规定缴纳基本养老保险费，分别记入 基本养老保险统筹基金和个人账户。
12
第七条
• 第七条 国务院社会保险行政部门负责全国的社会 保险管理工作，国务院其他有关部门在各自的职 责范围内负责有关的社会保险工作。
• 县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本 行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人 民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有 关的社会保险工作。
• 【解读】本条系关于社保行政管理职责分工的规 定。
于视同缴费期间，作为用人单位的国有企业和事业单位并 没有为职工缴纳社会保险费，职工个人也没有缴费，但职 工退休时养老保险基金要支付统筹养老金、个人账户养老 金，这部分费用属于转制成本应由政府承担。
19
第十四条
• 第十四条 个人账户不得提前支取，记账利率不得低于银 行定期存款利率，免征利息税。个人死亡的，个人账户余 额可以继承。
务。 • 2、个人的权利义务 • （1）权利：一是依法享受社会保险待遇；二是监督本单位为其缴费
情况；三是免费向社保经办机构查询、核对其缴费和享受社会保险待 遇记录，要求社保经办机构提供社保咨询等相关服务。 • （2）义务：一是缴费义务；二是登记义务。
10
第五条
• 第五条 县级以上人民政府将社会保险事业纳入国民经济和社会发展 规划。
资+本人指数化月平均缴费工资）÷2×缴费年限×1%。 • 2、个人账户养老金 • 个人账户养老金月标准为个人账户储存额除以计发月数。

新门特培训演示文稿(政策及结算)PPT课件

新门特培训演示文稿(政策及结算)PPT课件
门诊特殊疾病认定是指认定机构根据认定标准，确认参保 人员所患疾病是否属于门诊特殊疾病病种以及能否享受门 诊特殊疾病待遇的行为。参保人员初次办理或中断治疗6个 月以上、注销异地就医登记的再次办理须进行门诊特殊疾 病认定。
不是所有定点医疗机构都能成为认定机构，须具备一定条 件，由医保经办机构委托并纳入协议管理。中心城区认定 机构数量原则上总共不超过10家，由市医保确定；其他每 个区（市）县原则上不超过2家，按照属地原则进行确定并 管理，同时报市医保局备案。
新门诊特殊疾病管理办法 培训
2020/2/20
一、新门诊特殊疾病管理办法出台
的背景
二、新老办法的主要区别
三、新办法业务办理流程
四、限额、定额付费方式的相关问
1
题
五、其他问题
2020/2/20
一、新门诊特殊疾病管理办法出台的背景
《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》（成劳发〔2008〕 467号）自2009年1月1日起实施以来，通过将发病率较高且需长期在门 诊治疗的部分慢病、重病纳入门诊特殊疾病管理，有效拓宽了基本医保 的保障范围，大幅降低了参保群众医疗负担，在缓解人民群众“因病致 贫因病返贫”问题上发挥了积极作用。近几年，随着我市全民医保体系 建设的不断深化和保障水平的不断提高，申请办理门诊特殊疾病的参保 患者急剧增加，门诊特殊疾病医保费用支出占医保费用总支出的比例呈 逐年上升趋势，虽在一定程度上满足了人民群众日益增长的健康需求， 但由于门诊医疗本身具有监管难度大的特点，作为医保管理部门，如何 有效平衡好“医、保、患”三方面的利益，在保障参保群众门诊医疗待 遇的同时，实现医保基金平稳健康运行和定点医疗机构的良性发展，已 成为当前医保管理中急需攻克的重难点问题。为进一步加强规范我市门 诊特殊疾病管理，合理保障参保人员门诊特殊疾病待遇，优化门诊特殊 疾病办事程序，市人社局医保处会同市医保局，在认真总结原办法实施 经验的基础上，经充分征求各区（市）县人社（医保）部门、市级各有 关 基部本门医、疗各保定险点门医诊疗特机殊构 疾和病社管会理各办方法面》建。议意见，出台了新的《成都市2

社会保险政策解读培训PPT课件(67页)

社会保险政策解读培训PPT课件(67页)

一、社会保险费征缴办法解读
9.核定征收
（1）用人单位未按规定申报社会保险费缴费基数 和应缴社会保险费数额的，地方税务机关可以暂 按其上月应缴社会保险费数额的110%核定应缴社 会保险费数额。
一、社会保险费征缴办法解读
9.核定征收
（2）用人单位未在规定时间内申报职工个人缴费 基数的，由社保经办机构按上年本人缴费基数的 110%进行调整，调整后低于最低缴费基数或高于 最高缴费基数的，按最低或最高缴费基数确定。
三、职工医疗保险政策解读
(二)完善外来务工人员医疗保险
3.过渡期医疗保险待遇
①建立个人账户 市区统筹范围内，个人账户按月计入比例为本人缴 费基数的2%。
三、职工医疗保险政策解读
(二)完善外来务工人员医疗保险
3.过渡期医疗保险待遇 ②个人账户可用于门诊（含急诊）就医。 ③可用于定点零售药店购买医保非处方药。 ④可用于外配处方购药。
外来务工人员离开本市行政区域流动就业时，要求 将养老保险关系补缴为基本养老保险进行转移的， 经申请，由本人按企业参保缴费期间对应的基本养 老保险最低缴费基数的8%补缴个人缴费部分后， 由社会保险经办机构按基本养老保险规定办理转移 接续手续。 补缴金额按以下公式计算：
补缴金额=∑参保缴费对应年度的上年在岗职 工月平均工资×60% ×8%。
三、职工医疗保险政策解读
(六)扩大特殊病种治疗项目
将原列入《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录 》的器官、组织移植术的术后抗排异治疗，肝移植 术后抗排异治疗，调整为：器官、组织移植术的符 合医保支付范围的术后抗排治疗。
三、职工医疗保险政策解读
(七)明确退休人员享受医保待遇起始时间
1.参保人员退休后，符合享受退休人员医疗保险待 遇条件，办理医疗保险人员类别变更手续前处于缴 费状态的，从办理医疗保险人员类别变更手续的次 月开始享受退休人员医疗保险待遇，并从该月开始 不再缴纳医疗保险费。

社会保险制度法律与政策

社会保险制度法律与政策
• 《国务院关于建立统一的城乡居民基本养老保险 制度的意见》（国发［2014］8号）
• 《国务院关于机关事业单位工作人员养老保险制 度改革的决定》(国发[2015]2号)
PPT文档演模板
社会保险制度法律与政策
一、社会保险的定义、功能与历史沿革
• 5.新中国成立以来社会保险发展历程
• （1）社会保险的初创时期（1951-1955） • （2）社会保险的调整和发展时期（1956-1965年） • （3）社会保险的停滞时期（1966-1977年） • （4）社会保险的恢复、重建和改革时期（1978年至今）
社会保险制度法律与政 策
PPT文档演模板
2020/11/30
社会保险制度法律与政策
• 《世界人权宣言》
第二十二条 每个人、作为社会的一员，有权享 受社会保障，并有权享受他的个人尊严和人格的 自由发展所必需的经济、社会和文化方面各种权 利的实现。
第二十三条 人人有权工作、自由选择职业、享 受公正和合适的工作条件并享受免于失业的保障。
社会与保险
• 保险是最古老的风险管理方法之一。保险 合约中，被保险人支付一个固定金额（保 费）给保险人，前者获得保证：在指定时 期内，后者对特定事件或事件组造成的任 何损失给予一定补偿。保险是一种损失分 摊方法，以多数单位和个人缴纳保费建立 保险基金，使少数成员的损失由全体被保 险人分担。
PPT文档演模板
PPT文档演模板
社会保险制度法律与政策
国发[1995]6号文件
1995年3月，国务院发布了《关于深化企业职工养老保 险制度改革的通知》（简称国发[1995]6号文件），并同时出 台了两个具体的操作方案：
方案一（大帐户），基本上是按照DC模式设计的。 方案二（小帐户），设计了一个比较小的个人帐户。 其目的在于将公平与效率结合起来，把社会互济与自我 保障结合起来，把保障基本生活和鼓励勤奋劳动结合起来。 但实践中各地个人帐户规模大小出现较大差异。

全文解读社会保险经办条例内容PPT课件

全文解读社会保险经办条例内容PPT课件

四是完善管理制度，强化监督措施。要求经办机构与符合条件的机构协商签订服务协议，规范社会保 险服务。建立社会保险信用管理制度。要求主管部门对经办机构、社会保险服务机构等进行监督检查；财 政部门、审计机关依法实施监督。要求主管部门畅通监督渠道，经办机构公开有关信息。
五是明确法律责任，严惩违法犯罪行为。对骗取社会保险基金支出，隐匿、转移、侵占、挪用社会保 险基金或者违规投资运营等违法行为，规定了相应法律责任。
在此输入文字六
学习解读2023年《社会保险经办条例》
《条例》的主要考虑
用PowerPoint制作课件的方法 根据PowerPoint的特点,设计课件方 案时, 把方案 写成分 页式幕页面 的方式 写出,同 时要考 虑模板 的选取 、板式 的选择 、效果 的设置 、动画 出现的 时间以 及... 用PowerPoint制作课件的方法 根据PowerPoint的特点,设计课件方 案时, 把方案 写成分 页式,即 按照幻 灯片一 张一张 的样式 ,按屏 幕页面 的方式 写出,同 时要考 虑模板 的选取 、板式 的选择 、效果 的设置 、动画 出现的 时间以 及...
在此输入文字六
学习解读2023年《社会保险经办条例》
《条例》的全文学习
社会保险经办条例
用PowerPoint制作课件的方法 根据PowerPoint的特点,设计课件方 案时, 把方案 写成分 页式,即 按照幻 灯片一 张一张 的样式 ,按屏 幕页面 的方式 写出,同 时要考 虑模板 的选取 、板式 的选择 、效果 的设置 、动画 出现的 时间以 及... 用PowerPoint制作课件的方法 根据PowerPoint的特点,设计课件方 案时, 把方案 写成分 页式,即 按照幻 灯片一 张一张 的样式 ,按屏 幕页面 的方式 写出,同 时要考 虑模板 的选取 、板式 的选择 、效果 的设置 、动画 出现的 时间以 及...

基本医疗保险门诊特定病种业务操作培训模板.pptx

基本医疗保险门诊特定病种业务操作培训模板.pptx

2019-8-3
感谢你的观赏
25
办理时需提供的资料
1、《医保手册》 2、《门诊特定病种医疗费用结算单》 3、 医疗费收据 4、 身份证复印件 5、 本人银行账号复印件
2019-8-3
感谢你的观赏
26
自2009年7月1日起，享 受门诊特定病种待遇的参保 人，在定点零售药店和非门 诊特定病种就医机构就医、 购药的，统筹基金将不予支 付相关医疗费用。
感谢你的观赏
30
定点医疗机构及其工作人员有违反 医疗保险规定行为的，由劳动保障 行政部门责令整改
诊断医师有违规行为的，停止该医 师接诊参保病人资格
情节严重的，停止该医疗机构的定 点资格
2019-8-3
感谢你的观赏
31
2019-8-3
感谢你的观赏
32
2019-8-3
感谢你的观赏
33
参保人合并患两种或两种以上疾病的门诊特定 病种医疗费用，统筹基金每社保年度累计支付 限额为6000元
2019-8-3
感谢你的观赏
17
恶性肿瘤 器官移植术后（抗排异反应治疗） 慢性肾功能不全（失代偿期） 血管炎 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感
28
对享受门诊特定病种参保人的 管理和服务情况纳入定点医疗机构 的考核内容。
劳动保障行政部门及其社会保 险经办机构有权对定点医疗机构执 行医疗保险制度的情况进行检查； 有权查阅定点医疗机构的医疗处方、 诊疗报告单、费用收据等与医疗保 险有关的资料。
2019-8-3
感谢你的观赏
29
2019-8-3
基本医疗保险门诊特定病种 业务操作培训
潮州市社保局医保科

社保政策解读及门特办理注意事项

+ 三、门特（门慢）待遇变化
+ 1、基金支付比例
+ 四、普通门诊待遇变化
2、最高支付限额
4、市外住院待遇
2、病种范围及管理
参保人待遇对比
+ 五、个账待遇对比 + 六、重特大疾病特殊药品 + 七、其他
享受待遇条件
+ 取消职工医保90天等待期，从参保缴费次月起开始享 受待遇。
+ 职工身份参保的参保人和以居民身份中途参保的特殊人群（新 生儿除外）成功缴费的，从缴费达账的次月起享受基本医保待 遇，自停止缴费的次月起停止享受待遇。
+
+ 1、按照“三目”管理
+ 增加医疗服务设施及医用材料管理；
+ 2、对于恶性肿瘤放疗的，住院或出院时开具 未执行的诊疗项目，医保基金予以支付。
医疗费用结算管理
+ 1、增加省内异地就医结算管理内容
+ （“乙方开展省内异地就医直接结算业务的，按省规程统一规定及时打 印月结统计表，提交给甲方医疗保险科，转交给省异地就医直接结算管 理部门”）
+ 参保人既参加基本医保又同时参加商业保险的，先享 受基本医保待遇。
简介提纲
+
二、新旧协议文本变化解读
新旧协议文本变化解读
+ 一、总体内容 + 二、总则 + 三、就医管理 + 四、药品和诊疗项目管理 + 五、医疗费用结算 + 六、信息管理 + 七、违约责任 + 八、附则
总体内容
+ 一、医疗、生育保险原分属两份协议，现统一为医疗和生 育保险服务协议，内容整合。
+ 二、总体增加甲方监管义务，增加并细化乙方对医疗行为、 费用控制、信息系统管理的条款。

基本医疗保险门诊特定病种业务操作培训

基本医疗保险门诊特 定病种业务操作培训
汇报人：可编辑 2024-01-11
目录
• 引言 • 基本医疗保险概述 • 病种认定与登记 • 费用结算与报销 • 业务操作规范与注意事项 • 案例分析与实践操作
01
引言
培训背景和目的
随着我国医疗保障制度的不断完善，基本医疗保险门诊特定 病种业务逐渐增多，为提高相关人员的业务水平和操作能力 ，确保医保基金的合理使用，开展本次培训。
D
注意事项
注意患者身份核实
在业务操作过程中，务必核实 患者身份信息，防止冒名顶替
。
关注医疗质量与安全
确保患者的诊疗质量和安全， 避免医疗事故和纠纷。
保持沟通与协作
加强与患者、医疗机构和其他 相关部门的沟通与协作，提高 工作效率。
定期培训与学习
参加医保部门组织的培训和学 习活动，提高业务水平和政策
理解能力。
业务操作规范
A
严格遵守医保政策
确保业务操作符合国家及地方医保政策规定， 确保患者权益得到保障。
规范病种认定流程
按照规定的病种认定流程，对患者的病情 进行评估和认定。
B
C
合理使用医保基金
在保障患者医疗需求的前提下，合理使用医 保基金，避免浪费。
及时结算与报账
按照规定及时完成医疗费用结算和报账工作 ，确保医保基金的有效使用。
01
材料不齐全或不符合要求
告知患者需要补充或更正的材料，指导其正确提交。
02
对认定标准有异议
解释认定标准，协助患者理解相关政策，如仍有异议可 向上级主管部门申请复核。
03
登记信息错误
指导患者或其代理人修改错误信息，确保登记信息的准 确性。
04 费用结算与报销

广州市社会保险政策介绍PPT.pptx

月1日后达到退休年龄，满15年 ❖ （4） 1998年6月30日前应参保未参保，之后参保补
缴，满15年
2、计算办法
❖基本养老金=基础养老金 + 个人账 户养老金 + 过渡性养老金 + 地方 养老金。
2、计算办法
❖（一）基础养老金
‫ ٭‬基础养老金＝（全省上年度在岗职工月 平均工资＋本人指数化月平均缴费工资） ÷２×首次领取基本养老金时的缴费年 限（含视同缴费年限，下同）×１％
具体比例见表一
自2009年5月1日至12月31日，统一 为0.4%
表一：工伤保险缴费标准表
❖ 一类：银行业，证券业，保险业，其他金融 活动业，居民服务业，其他服务业，租赁业， 商务服务业，住宿业，餐饮业，批发业，零 售业，仓储业，邮政业，电信和其他传输服 务业，计算机服务业，软件业，卫生，社会 保障业，社会福利业，新闻出版业，广播、 电视、电影和音像业，文化艺术业，教育， 研究与试验发展，专业技术业，科技交流和 推广服务业，城市公共交通业: 0.5%
❖ 2、弥补市场分配存在的不足,维护社会收入分配的相对公 平.对缓解社会矛盾,协调社会关系,维护社会稳定,无疑具有 重要意义.
❖ 3、解除劳动者的后顾之忧,为他们创造安心工作的心理环 境，从而提高劳动生产率，促进生产的发展
❖ 4、只有建立健全同市场经济发展水平相适应的社会保障 制度,才能促进我国的改革开放和市场经济的发展,才能保 证社会的稳定.
灵活就业人员医疗保险 城镇居民基本医疗保险
医 疗 补
部 医 疗 照
助顾
险
特殊人群医疗保险
（外来从业人员医疗保险等）
一、如何计算保费？
❖（一）保险费的计算公式：
❖ 保险费=缴费基数×缴费比例

门诊特殊疾病相关政策参保人员须知

门诊特殊疾病相关政策目录一、门诊特殊疾病的性质 (1)二、门诊特殊疾病的初审 (1)1.初审流程 (1)2.初审的收费 (2)三、门诊特殊疾病的复查 (2)1.复查的目的 (2)2.复查的收费 (2)四、门诊特殊疾病的门诊就医 (2)五、门诊特殊疾病的药店购药 (3)六、门诊特殊疾病的费用结算 (4)七、门诊特殊疾病的费用申报 (4)1.处方与票据的装订 (4)2.《门诊特殊疾病处方封皮》的填写 (5)3.《门诊特殊疾病申报明细》的填写 (5)4.门诊特殊疾病的申报时间 (5)八、附则 ················································错误！未定义书签。

一、门诊特殊疾病的性质门诊特殊疾病是省医保局为了照顾部分患有慢性病的参保人员，减轻广大参保人员的经济负担而实行的一项特有的政策，是门诊治疗和住院治疗之外的一项额外政策。

二、门诊特殊疾病的初审1.初审流程（1）准备申报门诊特殊疾病的参保人员先到本单位代办员处领取门诊特殊疾病的诊断标准，按标准核对自己的病情是否符合，如符合到曾就诊医院复印与申报疾病相关的住院病历，并保存好与申报病种相关的检查和化验材料。

高血压合并症、糖尿病合并症仅限申报2种合并症，对同时符合多个特殊疾病病种的只允许做多申报两种。

（2）省医保局将首先对参保人员的病历和其他材料进行初审，对于初审合格人员有资格参加省医保局组织的认定体检。

  1. 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
  2. 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
  3. 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。

+ （二）医院办理转院后转院信息直接生效，不用到社保局审批。
住院待遇对比
+ 4、市外住院待遇（对于参保人） + （一）自行市外住院的，职工报销比例降低。取消入院前社保审批， 联网医院就医的办理住院登记，现场结算；非联网医院就医的，出 院后3个月内到社保局申请零星报销。
+ （二）危急重症住院改为急诊、抢救住院，对急诊、抢救的范围作
一体化 300元/次
+
退休职工起付线增加
住院待遇对比
+ 4、市外住院待遇（对于医院） + （一）对医院转诊条件作出规定，规范医院的转院行为。
+ 符合以下条件之一：（1）病情危重需转诊抢救的。
+
+ +
（2）经多次检查会诊，诊断仍不明确的。 （3）专科疾病，市内医疗机构因条件有限难以诊治的。 （4）因病情需要做本市未开展的检查或治疗项目的。
住院待遇对比
+ 1、住院基金支付比例
+
职工 居民 一体化 一级（一类） 在职98%，退休100% 90% 95% 二级（二类） 在职90%，退休93% 75% 90% 三级（三类） 在职85%，退休85% 52% 85% 恶性肿瘤、心脑、 移植手术 90% 二、三级上浮10% 90%（市外不上浮）
2由市内医院转市内定点医疗机构，按市内同级医院的报销比例。(但必须在我院备案或同意转诊)
3、门特门慢待遇资格直接在医院申请（从指定一家体检医院转为可
选择49家医院申请）
4、家庭病床待遇可直接在医院申请 5、大病保险新增重大疾病特殊药品待遇。
简介提纲
+ 一、参保人待遇对比
+ 二、新旧协议文本变化解读
门特（门慢）待遇对比
+ 1、基金支付比例
门特
职工 居民 一体化 在职75%，退休80% 70% 一类95%，二类90%，三类85% 一类85%，二类80%，三类75% 90%（增加重型β 地中海贫血）
门慢
门特重大疾病
90%
+ 门特重大疾病：恶性肿瘤（放疗）、恶性肿瘤（化疗、热疗）、慢性肾功能不全透析、器官移
出规定。符合急诊、抢救范围的，仍需在入院3日内到社保局办理 备案手续，允许补办手续。
住院待遇对比
+ 5、其他住院待遇 + （一）家庭病床在医院直接申请、审批，无需到社保局审批。1个 社保年度不超过2期改为不超过4期； + （二）长期住院可90天结算一次，精神病患者可180天结算一次； + （三）物理治疗、中医及民族医疗只有最高费用的两个项目可纳入 支付范围； + （四）住院前门诊的费用不能与住院费用合并结算； + (五）生育一次性补贴统一为阴式分娩1500元、剖宫产及双胎以上 妊娠分娩3000元，职工待遇下降，居民提高。分娩合并妊娠合并症 或并发症住院的，直接按医疗保险结算，不再计发生育一次性补贴。
植术后抗排斥治疗、造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）、丙肝-聚乙二醇干 扰素α治疗、血友病（凝血因子治疗）
门特（门慢）待遇变化
+ 2、病种范围及管理 + （1）职保门特37种
+
居保门特20种
职工居民身份统一享受 门特（门慢）病种38种 在市内的定点医疗机构 申请门特、门慢
+ （2）到社保局申请， + 由社保局安排体检
+
（重点结合16年7月1日执行的《广东省社会保险基金监督 条例》相关规定）
简介提纲
+
一、参保人待遇对比
参保人待遇对比
+ 一、享受待遇条件 + 二、住院待遇变化 +
+
1、住院基金支付比例 3、起付标准 5、其他住院待遇 1、基金支付比例
2、最高支付限额
4、市外住院待遇
+ +
+民的报销比例，居民住院待遇明显提高，但职工待遇
有所降低，特别是退休职工，在一二级医院的报销比例下降。
住院待遇对比
+ 2、最高支付限额 + 职保30万、居保20万 月的，支付限额为5000元
统一30万，职工连续缴费不满3个
+ 3、住院起付标准
一级（一类） 职工 居民 在职400元/次， 退休300元/次 400元/次 二级（二类） 在职600元/次， 退休500元/次 600元/次 600元/次 三级（三类） 在职1200元/次， 退休1000元/次 1200元/次 1200元/次
2、病种范围及管理
+ 四、普通门诊待遇变化
参保人待遇对比
+ 五、个账待遇对比
+ 六、重特大疾病特殊药品
+ 七、其他
享受待遇条件
+ 取消职工医保90天等待期，从参保缴费次月起开始享
受待遇。
+ 职工身份参保的参保人和以居民身份中途参保的特殊人群（新
生儿除外）成功缴费的，从缴费达账的次月起享受基本医保待 遇，自停止缴费的次月起停止享受待遇。
佛山市关于基本医疗保险 一体化改革政策解读
2019年3月
“一体化”改革内容
一、统一制度，三险合一，基金合并，消除制度的碎片化；
二、缴费分为两档缴费，职工身份的(总费率4.5%，个人 0.5%或1.5，单位4%，1%由用人单位选择参加一档或二档； 居民身份的只能参加一档； 三、统一待遇，居民与职工看齐，居民的保障待遇有较大 幅度的提高； 四、建立健全的筹资增长机制，动态调整；
4-6月调整为10-12月）
2、转市外医院住院，(二级医院无资格,如我院可以转市内) 入院前无需经社保局审批 A:无医院批准自行前往的，则按市内同级医院支付×定点 60%，非定点30%
B:因急诊、抢救，经备案后按市内同类医院支付
由市内医院转市外定点医疗机构，按市内同级医院的报销比例。
1、此款保留,但对医院转诊条件进行规定：符合以下条件之一：（一）病情危重需转诊抢救的。（二）经多次检查会诊， 诊断仍不明确的。（三）专科疾病，市内医疗机构因条件有限难以诊治的。（四）因病情需要做本市未开展的检查或 治疗项目的。
+ （3）办理了长住异地就医的及近一年在市外定点医疗机构住院确诊门特疾病 的，可到社保经办机构申请，由经办机构按照准入标准收取资料 + （4）2018年1月1日起选定两家定点医疗机构享受门诊特定病种待遇。
“一体化”改革内容
五、改革个账制度； 六、实现普通门诊的市级统筹，门诊不单列为一个险种； 七、医保的社保年度改为自然年度； 八、建立基金动态预警机制和调控机制； 九、设立门诊慢性病种并建立门诊制度； 十、大病保险提高待遇； 十一、新增重大疾病特殊药品待遇。
“一体化”改革内容
五大便民政策（参保人办理流程简化）： 1、缴费时间容易记（社保年度改为自然年度，居民身份参保申报缴费