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血液透析的并发症及处理
血液透析的并发症及处理：
1.透析失衡综合征
为常见的并发症。
多见于初次透析、快速透析或透析结束后不久发生。
表现为焦虑、烦躁、头痛、恶心、呕吐，有时血压升高；中度者尚有肌阵挛、震颤、失定向、嗜睡；重度者可有癫痫样大发作、昏迷、甚至死亡。
预防措施：首次透析时间不宜超过4小时，透析液中钠浓度不宜过低，超滤脱水不宜过快。
出现症状时，轻者给静注50％葡萄糖液50～100ml，肌注异丙嗪25mg；重者应给甘露醇或白蛋白等，减低透析器中负压及流量。
2.发热
透析早期发热，多由于透析系统冲洗不净，致热原存在或预充血液快速进入体内产生输血反应所致；如透析后体温持续上升多提示感染，应寻找发热原因，并作相应处理医学|教育网搜集整理。
3.心血管并发症
如低血压、高血压、心脏进行性张大、心力衰竭、心包炎、心律不齐等。
4.贫血
尿毒症原已有不易纠正的贫血，加上透析中需反复抽血检查以及透析器中残留血液的丢失，可加重贫血，因此，应减少种种原因的失血，补充铁剂、叶酸或适量输血。
5.透析性骨病
6.感染
要防范动静脉瘘、肺部及尿路感染。
血液透析的并发症及预防措施欧传厢一、血管通路并发症及预防措施血管通路是血液透析的重要通路，如动静脉瘘或血管内置管。
通路问题是血液透析中最常见的并发症之一，如血栓形成、感染、狭窄等，这些问题会影响透析的效果。
预防措施包括：定期检查通路，避免使用受损的通路，注意通路的保养和清洁，避免感染。
血管通路是患者进行血液透析治疗的必要手段，但是血管通路的建立和使用也会伴随一些并发症，包括：（1）感染：血管通路周围皮肤感染、血行感染等。
感染可导致局部红肿、疼痛，甚至发热、寒战等全身症状。
（2）血管狭窄：长期使用血管通路可能会导致血管狭窄，影响血液流动，从而影响透析效果。
（3）血管瘤：血管通路过度使用后，血管可能会扩张形成血管瘤，从而影响透析治疗。
（4）凝血：血管通路周围的血液凝固会在一定程度上影响透析治疗。
为预防这些并发症，需要采取以下措施：（1）保持血管通路清洁：每次透析前，保持血管通路周围干净卫生，避免感染的发生。
（2）定期检查血管通路：定期检查血管通路的通畅性和血流速度，及时发现血管狭窄等异常情况，保证透析效果。
（3）避免过度使用血管通路：减少血管通路的使用频率和时间，避免血管瘤和凝血的发生。
（4）注意饮食和药物：透析患者需要注意饮食和药物的控制，避免不必要的药物和不良食品对血管通路的影响。
（5）定期进行血液检查：及时发现血液问题，避免血液凝固的发生。
二、低血压并发症及预防措施低血压是血液透析的常见并发症之一，可能会导致头晕、恶心、呕吐等不适症状。
预防措施包括：透析前及透析过程中注意监测血压，调整透析液的温度和浓度，避免过多的液体和钠离子的丢失，保持水电解质平衡。
多喝水：保持身体水分充足可以避免低血压的发生。
（1）避免长时间站立：长时间站立会促使血液往下流，导致低血压，所以要经常活动，休息一下。
（2）避免突然站起来：如果从坐位或躺位突然站起来，会导致血压骤降，引起眩晕和晕厥，因此应该缓慢起身。
（3）衣服不要过紧：过紧的衣服会阻碍血液循环，引起低血压。
良好的血管通路是透析患者的生命线，而在各种血管通路中，动静脉(AV)痿是预后最好的一种。
然而，AV 通路可能会影响心功能，在一些患 者中，可能会使其恶化。
晚期肾病患者心血管疾病发病率和死亡率的一个公认的独立危险因素 是左心室肥厚(LVH),在开始透析时,高达75%的患者存在左心室肥厚。
左心室肥厚是多种病因对压力和容量负荷增加的正常反应，与进行性心肌 纤维化、心室僵硬和舒张充盈异常相关，并与晚期CKD 患者猝死的高风险 相关。
ESRD 患者的另一个特异性因素是动静脉通路。
它显著影响心血管系 统的血液动力学和循环参数。
目前的文献表明，血管通路的建立可引起或 加重心力衰竭(HF)、左室肥厚(LVH)、肺动脉高压、冠状动脉疾病和瓣膜 功能障碍。
动静脉通路对心血管系统的影响动静脉通路动脉和静脉系统之间的捷径。
可降低肢体动脉阻力(AR ), 也可显著降低全身血管阻力(SVR),因此，AV 接入大大增加了心输出量 (CO) 0 CO 过高的负面影响包括高输出性心力衰竭和肺动脉高压。
充血 性心衰恶化和器官低灌注。
如图1 ,总CO 被分为动静脉通路血流量(Qa) 和有效心输出量(灌注系数)。
而Qa 与COef 之比取决于通路抗性(AR)与全 身血管抗性(SVR)之比。
吻合口过大(AR 过低)易造成AV 通路流量过大， 而机体血供不足(COef 过低)。
短期影响：心输出量增加全身血管阻力降低交感神经系统活动增加，收缩力、心率和每搏输出量增加肺动脉流量和压力升高利钠肽（ANP和BNP）升高中期影响（高流量动静脉通路或心功能较差患者）：左室舒张末期容量增加左室质量和体积增加房室体积增加舒张期和收缩期左室功能不全肺动脉高压长期影响: 高输出型心衰冠状动脉窃血（冠状动脉搭桥术后罕见）中心静脉狭窄（透析导管后常见）心功能不全患者血管通路的选择在为每个心衰患者规划最佳血管通路时，必须仔细评估动静脉通路建立后心衰恶化的风险以及导管相关并发症的风险，也要避免对所有心衰患者采用非选择性导管优先途径。
血管通路的评价、选择及并发症防治梅长林付文成上海第二军医大学长征医院肾内科解放军肾脏病研究所随着终末期肾衰竭患者的逐年增多，用于维持性血液透析患者的费用支出也逐年增加，其中相当比例的资金用于血管通路的建立及相关并发症的处理。
据Lysaght[1]估计，2001年全球维持性透析患者超过110万人，并以每年7％的速度增长，到2010年将达到200万人，今后10年医疗费用将超过1万亿美元。
美国国立卫生研究院（NIH）估计，每年因血管通路建立和相关并发症住院的费用高达9.39亿美元[2]。
因此，如何建立和维持功能良好的血管通路是肾科医师面临的主要挑战之一。
1.建立血管通路的时机当肾功能不全发展到终末期肾衰时，大多数患者准备进入维持性血液透析阶段。
由于新建立的自体动静脉内瘘需要至少1个月成熟时间，最好3－4月以上。
即使是人造血管也需要3－6周成熟。
因此，肾科医师在患者进入血液透析前应有足够的时间了解患者的血管条件、心肺情况和全身各器官功能状况，以便为患者确定建立血管通路最佳时机。
迄今，建立血管通路的最佳时机还缺乏统一意见，2002年K/DOQI[3]认为，当患者肌酐清除率小于25ml/min（肌酐> 4mg/dl）或预计1年之内需要透析时，就应该考虑给这些患者建立自体动静脉内瘘。
该指南给自体动静脉内瘘提供充足的成熟时间，如首次内瘘失败，还可考虑再次造瘘、选择人造血管或深静脉长期双腔导管留置术。
患者就诊过晚是及时建立血管通路的严重障碍，与血管通路失败、住院率和费用增加密切相关，因此多数医生认为无论如何应在准备透析前至少3～4月建立血管通路。
Oliver等[4]研究表明，至少透析前4个月建立血管通路，并可减少临时导管的使用和相关并发症。
国内透析患者建立血管通路时间普遍偏晚，很多患者在肌酐>700μmol/L以上甚至透析开始时一边插管建立临时血管通路透析，一边根据患者血管条件建立长期血管通路。
我们体会是，当患者肌酐清除率小于15ml/min（肌酐>600μmol/L）或预计半年之内需要透析时，就建议患者尽早建立长期血管通路，对于糖尿病肾病或伴其他系统疾病者，建立血管通路的时间应提前。
血液透析长期血管通路的选择和并发症防治建立和维持一个有足够功能的血管通路是保证透析进行和充分的关键，被透析工作者和患者称为“生命线”。
长期血管通路要求具有足够的血流量 ( >400-600ml/min)以保证患者透析充分性、生活质量和长期存活。
随着血液净化技术的提高，生存时间的延长、老年肾衰竭、糖尿病肾病、高血压动脉硬化、继发性甲状旁腺功能亢进、血管钙化等情况不断增多，静脉纤细、血管耗竭、难以建立内瘘的情况也日益增多。
，血管通路的建立和维护给透析领域带来巨大挑战。
血液透析血管通路的建立虽然只是开始血液透析的一个外科步骤，但血管通路的质量直接影响透析充分性，生活质量和医疗费用，对于透析患者的预后至关重要，因此不论是肾科医生还是血管外科医生都需要重视血管通路建立的选择和并发症的防治。
1长期血管通路建立的时机当慢性肾脏病发展到ESRD时，大多数患者都准备进入维持性血液透析阶段。
由于新建立的自体动静脉内瘘需要至少 1个月成熟时间，最好2—3个月以上。
即使是移植物内瘘也需要3—6周成熟。
因此，肾科医生在患者进入血液透析前应有足够的时间了解患者的血管条件、心肺情况和全身各器官功能状况，以便为患者确定建立血管通路的最佳时机。
建立血管通路的最佳时机还缺乏统一意见。
K/DOQI 提出G F R<25ml/min或预计1年内可能进展至透析时就应当建立血管内瘘，并尽可能保证内瘘建立后6个月才使用，既保证内瘘发育成熟的时间，也提供了内瘘失败的挽救时间。
而以人工血管移植建立永久性血管通路者应该在预期透析前3～6周进行，这样可以避免静脉留置导管透析和相关的并发症。
从慢性肾脏病管理策略上这是最合理的方法，但目前在国内仅少数患者能提前建立永久性血管通路。
因此，不论是对肾科医师还是患者，加强教育和推行提前准备血管通路是非常必要的。
2建立血管通路前的评价建立血管通路前应及时教育患者保护好双侧上肢血管非常重要，反复的静脉穿刺或置管容易导致静脉损伤和疤痕形成，通路建立后，这些疤痕将阻碍静脉的扩张和动脉化，并可产生湍流，导致通路狭窄。
因此，在建立血管通路前，根据患者病史、物理检查甚至影像学检查对患者的各系统状况和血管条件进行详细评价非常必要。
在NKF-K/DOQI指南中，明确了选择永久血管通路前要了解患者的病史和体征，并对一些临床情况下的患者需要做诊断性的评价。
行详细评价非常必要。
病史评价包括是否有中心静脉插管史、起搏器安装史、严重充血性心力衰竭史、外周血管穿刺史、血管通路史、瓣膜病或假体植入史、上臂、颈部、胸部手术或外伤史、糖尿病史和抗凝治疗史或凝血疾病史以及影响患者生存的致病因素、是否考虑肾移植和优势手等方面，这些因素的存在可能与中心静脉狭窄、造瘘血管床的损害、通路相关感染率、瘘管使用的准确评价、通路部位的选择、瘘管血流通畅、患者的生活质量以及心输出量和血液动力学的变化有着密切关系。
物理评价主要是对拟建立血管通路的动脉和静脉系统进行详细检查，前者包括外周血管搏动征、Allen试验和双侧上肢血压的测定，后者包括检查静脉走行、上臂粗细、是否水肿和中心静脉或外周静脉插管史。
如果拟造瘘侧肢体存在水肿、肢体大小不一、回流静脉内目前或既往有起搏器、多次内瘘手术史、目前或既往有过锁骨下静脉插管或目前或既往有过锁骨下静脉插管等情况，容易造成内瘘血流量不足或肿胀手综合征。
Taal等在留置颈内静脉透析导管前静脉造影显示，42％患者存在临床不易检出的狭窄或静脉成角，既往有过带涤纶套颈静脉置管患者的静脉异常是没有相关病史的2倍以上，分别达 6 5 ％和 3 0 ％，提示建立血管通路前进行仔细静脉评价有助于减少血管通路相关并发症的发生。
诊断性评价包括静脉造影、多普勒超声或磁共振血管成影术(MRA)，对于制作内瘘侧肢体动脉搏动明显减弱，应当进行动脉造影或超声检查。
3血管通路的选择建立永久性血管通路的方式有：自身动静脉内瘘、永久性袖套导管植入、移植血管内瘘。
自身内瘘是永久性血管通路的首选方式，其次是移植血管内瘘，永久性袖套导管植入因感染、血栓形成和中心静脉狭窄等并发症往往作为最后的手段应用于透析。
按照K／DOQI要求每个血液净化中心的透析患者自身动静脉内瘘应该超过65％，永久性袖套导管植入率应低于10％。
建立内瘘的应采取先远端后近端，先非优势手后优势手，先上肢后下肢的原则。
血管条件良好的患者可选择鼻烟窝部位内瘘，可以提供更长的穿刺部位，而绝大多数初次内瘘仍选择桡动脉--头静脉吻合。
因为临床情况各异，不同的患者浅表静脉的分布和走形不一致，或因为曾经反复静脉输液出现头臂闭塞或纤维化，或因为进行过腕部桡动脉穿刺损伤了局部动脉，应根据血管条件进行内瘘设计，估计术后内瘘成熟后血管走形，并适当结扎侧枝，有利于内瘘成功。
部分患者需要选择尺动脉--贵要静脉或肱动脉--肘正中静脉内瘘。
对于有中心静脉狭窄的患者，应进行中心静脉血管成形术后才能建立内瘘。
糖尿病、外周动脉硬化和继发性甲状旁腺功能亢进血管钙化的患者，建议术前通过超声检查保证动脉直径>2 m m，最大收缩期流速>5 0 c m／s，血管阻力指数RI<0．7。
A1len实验阳性的患者，切忌在对侧供血不良情况下采取动静脉端端吻合。
有些肥胖患者无法在体表发现浅静脉，术前应进行超声检查体表标记，如果浅静脉位于皮下深度>0．6cm，可能需要建立人工血管内瘘。
人工血管内瘘目前是建立永久性血管通路的重要方法，适合于自体血管内瘘失败、患者肢体动脉静脉条件差不能建立动静脉内瘘的患者。
吻合口内膜增生和血栓形成是影响人工血管内瘘通畅率的主要因素。
4血管通路功能的评价及维护有资料表明，血管通路并发症是血液透析患者高发病率和死亡率的重要原因，该并发症占美国透析患者总住院率的25％。
血栓形成是最主要的血管通路并发症，通路狭窄和血流量不足是通路血栓形成的重要因素，也是再循环增加、患者透析不充分的重要原因。
因此，定期监测和评价血管通路对及时发现和处理通路并发症、延长通路使用寿命有着积极的意义。
1．通路狭窄的临床评估：经常性通路凝血(>1次／月)、穿刺困难、穿刺后止血困难(>20分钟)、静脉压升高以及上肢持续肿胀，均提示通路狭窄的存在，常是通路功能障碍的早期表现。
中心静脉狭窄是使用导管较严重的并发症，可发生于20％～50％锁骨下静脉留置导管患者。
与锁骨下静脉比较，颈内静脉置管后狭窄的发生率要低。
导管相关性感染可使狭窄率增加3倍。
通路狭窄形成时，同侧肢体可出现缓慢、进行性水肿，连续地测量手臂的周径可提示中心静脉狭窄，其进行性的增加是进行超声检查或血管造影检查的指征。
2．通路血栓形成危险性的监测方法：血流量是瘘管通路开放或血栓形成的最好预测指标，但这一参数的测量需要投入大量的时间和精力。
目前使用的所有方法都是通过直接或间接地评估通路流量来评估瘘管情况。
而再循环、低血流量时静脉壶压力和无流量时瘘管内压力的测定是筛选通路狭窄的常用技术。
所以，随着联机血流测量技术的应用日益增加，有可能成为常规监测方法。
3．评估通路流量和解剖的方法：当移植血管流量小于600—800 ml／min时，并发血栓形成的高危险性增加，因此通路流量测定是监测移植性通路的首选方法。
目前测量通路血流量的方法主要使用稀释法原理，包括通路流量直接测量法和超声稀释法，采用的检测技术包括多普勒超声、血管内超声、磁共振血管摄影术和数字减影血管造影。
这些技术可以准确测量通路流量，又可以对血管腔以及通路静脉系统解剖进行详细评价，对于早期发现和处理通路狭窄和其他异常非常重要。
最近Magnasco等发现，葡萄糖泵试验(GPT)诊断移植性通路狭窄的效果与超声稀释法相似，分别为90％和80％，但前者经济无创、简便易行、假阳性率更低。
5 血管通路并发症的防治血管通路的维持是困扰长期血液透析患者的主要问题之一。
反复的血管通路血栓形成、狭窄和通路相关的感染严重影响血管通路的使用寿命。
特别是长期留置导管的广泛使用，导管相关的并发症发生率更高。
因此，及时有效的预防和治疗血管通路并发症是提高通路使用寿命和改善患者生活质量的重要措施。
5.1 血栓形成和通路狭窄血栓形成是最常见的血管通路并发症，与通路狭窄密切相关。
血栓形成因素包括低血容量、血管壁的损伤、血液高凝状态和静脉流出道狭窄等。
另外，Song等研究表明，老年人、移植血管内瘘、促红素治疗、高血细胞压积、低蛋白血症和高纤维蛋白原水平与血管通路血栓形成密切相关。
因此，纠正透析患者的容量失衡、凝血状态、血清蛋白和纤维蛋白原水平以及合适的促红素治疗可以降低血栓形成和通路狭窄的发生率。
当然，血栓形成之后的及时治疗同样是控制通路狭窄和延长通路寿命的重要措施。
血栓形成的治疗措施主要包括溶栓、血栓切除术、血管成形术、外科手术矫正和上述方法的联合使用。
早期血栓多采用溶栓治疗，溶栓的方法包括药物溶栓、机械溶栓和药物机械联合溶栓。
大样本量研究表明，药物溶栓的成功率为58％--78％，但易出现局部出血等并发症。
机械溶栓已成为移植血管内瘘血栓形成的可行治疗选择。
机械溶栓包括血管造影、浸软血栓块和血管成形术等一整套方法，将血栓形成和通路狭窄的诊治结合在一起。
机械溶栓法可明显提高溶栓的成功率，狭窄未充分矫正是失败的主要原因。
药物机械联合溶栓是先用尿激酶、链激酶等药物溶栓，后使用机械浸软和清除残余血栓，成功率可达96％。
晚期血栓多伴有血管内膜增生和静脉狭窄，溶栓治疗难以奏效，常需要外科手术治疗。
对于带涤纶套导管而言，有多种原因可以导致导管功能不良，并逐渐从功能不良进展到导管失功，其中血栓形成是最常见的原因。
常见的导管血栓形成部位包括管腔内血栓、导管的头部的血栓、纤维蛋白鞘和导管尖端之间的血栓及中心静脉附壁血栓。
治疗时，一方面应注意去除患者高凝状态、抗凝剂用量不足或管路受压扭曲等因素，另一方面可采用溶栓疗法，推荐采用NKF-K/DOQI指南中的尿激酶溶栓方案进行溶栓，可使90%～95%的血栓得以溶解；如果尿激酶溶栓治疗失败时，应对导管进行造影检查，根据检查所见选择进一步的治疗措施，如大剂量尿激酶溶栓、纤维蛋白鞘剥离、残余血栓取出等，减少导管功能不良，确保导管血流量达到300ml/min以上。
血管狭窄易发生在瘘口等部位，与手术操作不当或局部纤维增生有关。
狭窄部位常见于流出道中心，如静脉分支处、压力点、静脉瓣和中心静脉。
应早期进行血管通路的评估，运用物理检查、多普勒超声、核磁共振血管成像、数字减影血管造影、螺旋CT血管造影、CO2造影等均能发现血管狭窄，其中血管造影被认为是金标准。
此外NKF-K/DOQI指南建议每月运用超声稀释法、电导稀释法、多普勒等技术测定血管通路内流量。
当证实存在狭窄时，如果内瘘的内径狭窄大于50%，并且有下列临床和生理异常，应当进行血管内成型术：①血管通路此前发生过血栓；②透析时，静脉压力明显升高；③体格检查异常（内瘘震颤或血管杂音减弱）；④无法解释的透析效率降低；⑤血管通路血流量下降。
