心肌损伤时心肌标志物的正确选择

节、垂体、消化道和泌尿生殖系统也可合成和分泌
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ANP在心肺疾病中作用的研究进展
具有强大利钠、利尿、扩血管作用，参与水、电解 质平衡和血压调节 、心衰治疗
与心脏生长/肥厚呈现负相关 判断先心病类型 判断心脏瓣膜病二尖瓣狭窄 及狭窄程度 判断心脏填塞时心房牵张受限的程度和心脏增大的
原因。
2.肌肉损伤或肌内注射,肌营养不良，多发性肌炎
CK-MB活性也升高。各种原因引起的缺氧性神经系 统疾病，CK-BB升高。
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乳酸脱氢酶（LDH）测定
乳酸脱氢酶（LDH）测定
乳酸脱氢酶（LDH）主要存在于心肌、骨骼肌、肾 脏，其次存在于肝、脾、胰、肺、肿瘤组织，红细 胞。当上述组织损伤时，它可进入血液，使血中 LDH水平升高。
方法及参考值: 酶偶联法 : 男性 38—174U/L(37°)
女性 26—140U/L(37°)
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临床意义:
1.CK主要用于诊断心肌梗死。CK升高的程度与 梗死的面积成正比。
2.骨骼肌疾患，肌营养不良及多发性肌炎者，进 行性肌萎缩、皮肌炎、甲状腺疾病时CK活性可有轻 度或中度增高
3.生理性升高见于运动后48小时内、分娩、新生 儿血清CK活性高于正常值。另外，某些药物，如利 多卡因、麻醉药、降脂药等可使血清CK活性升高
天门冬氨酸氨基转移酶（AST）
急性心肌梗塞（AMI）后6—8小时，血中AST增高， 18—24小时到达高峰，4—5天后恢复正常。其值与 心肌梗死范围和程度有关，若再次增高提示梗塞范 围扩大或新的梗塞发生。
主要分布在心肌，其次是肝脏、骨骼肌和肾脏等组 织中。
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肌酸激酶（CK）测定:
肌酸激酶（CK）测定:
CRP能预测稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛再发缺血 和死亡的危险性

利钠肽
THANK YOU
感谢大家
NP: 起源和分泌刺激
ANP
○
利 统 垂 肾 脑 刺 心 由
也 心
钠
体
上
内
激房
心
肽可 、 腺 一
压房
合消、些
增分
钠 肽
(AtrialnatriuretiePeptide Anp
成化唾特 分加 泌
心肌酶谱检 测
肌酸激酶 CK ：
CK是心肌中重要的能量调节酶，主要存 在于需大量耗能的器官物质中，红细胞中 几乎没有，是由M和B两个亚基组成的二 聚体。其同工酶有：CK-MB、CK-BB、 CK-MM。不同肌肉内同工酶的比例不同， CK-MB占心肌总CK的15％ -25％ 。各 个同工酶存在的分布表:
心肌蛋白检测
肌 钙 蛋 白 ( C Tn ) ： 心 肌 肌 钙 蛋白 C Tn是由 结构和功能各 不同的 3个亚 单位(C TnT、 CTn I 、CTnC )组成, 参与 肌 肉 收 缩 和舒张过程 中钙离子激活 的调节蛋白。 CTn T的作用是 将肌钙蛋白复 合物与原肌 球 蛋 白 结 合在一起 ; C TnI 是肌钙 蛋白与肌凝蛋 白横桥之间结 合的有效抑制 物。 C Tn T 和 CTnI为心肌细胞特有,分游离和结合两种形式存在于心肌细胞中 ,当心肌细胞缺血受损时, 游 离 型 C Tn 迅速透过细 胞膜释放入血 ,出现 一个偏低的峰 ,所以C Tn 的早期阳性 率较高。当 发 生 持 续 性或不可逆 损伤时 , 心肌细胞坏死 ,肌丝 降解, 引起结合型C Tn 释放, 出现第2个峰 且 在血中持续时间长 。
心肌蛋白检测
31 肌红蛋白（Mb） 2 肌钙蛋白(CTn) 3 C反应蛋白
心肌蛋白 检测

关于心肌损伤标志物的简答题
心肌损伤标志物是指在心肌损伤发生时体内产生的一些生物化学物质，可以用来诊断心肌损伤的发生和程度。

常用的心肌损伤标志物有心肌特异性肌钙蛋白（cTn）、肌酸
激酶（CK-MB）和心肌型肌红素（Myo）等。

1. 心肌特异性肌钙蛋白（cTn）是目前诊断心肌损伤最常用的
标志物，其在心肌细胞损伤后短时间内迅速释放到血液中，血液中的cTn水平上升可持续较长时间，所以对于早期和晚期
心肌损伤的诊断有很高的敏感性和特异性。

2. 肌酸激酶（CK-MB）是一种组成肌酸激酶同工酶的亚单位，在心肌细胞损伤后会释放到血液中。

虽然CK-MB不是特异性
标志物，因为其也存在于其他组织中，但是在心肌损伤时其水平上升较高，可以作为心肌损伤的辅助诊断指标。

3. 心肌型肌红素（Myo）是一种在心肌损伤后释放的一种蛋白。

其释放程度与心肌损伤的严重程度相关，可以辅助诊断心肌梗死等心肌损伤。

这些心肌损伤标志物的检测可以通过血液、尿液等生物样本进行，常用的检测方法包括酶免疫法、免疫荧光法、电化学发光法等。

同时，不同的心肌损伤标志物的半衰期、敏感性和特异性也有所不同，因此在临床上选择合适的标志物进行检测和判断心肌损伤的程度十分重要。

心肌损伤标志物在心梗时的应用原则
心肌损伤标志物是用于诊断心肌梗死（心梗）的重要指标，常用的标志物包括肌钙蛋白T（cTnT）、肌钙蛋白I（cTnI）和肌酸激酶MB同工酶（CK-MB）。

在心梗时，这些标志物的浓度会升高，反映出心肌细胞的损伤程度。

在心梗时，心肌细胞受到缺血和缺氧的影响，细胞膜受损，导致这些标志物从细胞内释放到血液中。

因此，测量心肌损伤标志物的浓度可以帮助医生确定患者是否患有心梗，以及评估患者的心肌损伤程度和预后。

在心梗时，心肌损伤标志物的应用原则如下：
1.时间窗口：心肌损伤标志物的浓度在心梗发生后几小时内开始升高，通常在数小时到数天内达到峰值，然后逐渐降低。

因此，最好在心梗发作后的数小时内进行标志物的检测，以获取最准确的结果。

2.标志物选择：cTnT和cTnI是目前最常用的心肌损伤标志物，具有高度的敏感性和特异性。

相比之下，CK-MB在心肌损伤的早期上升更快，但在心梗后数天内恢复正常，因此在临床上使用较少。

3.应用范围：心肌损伤标志物主要用于急性冠状动脉综合征（如心梗）的诊断和评估。

它们可以帮助医生确认心梗的诊断，判断心肌损伤的程度，并指导治疗和预后评估。

需要注意的是，心肌损伤标志物的浓度受多种因素影响，包括心肌损伤的程度、时间窗口和患者的个体差异等。

因此，在临床应用中，需要综合考虑患者的临床症状、心电图和其他检查结果，以及心肌损
伤标志物的浓度，综合判断和诊断心梗。

医生会根据具体情况来确定是否需要进行心肌损伤标志物的检测以及如何解读结果。

清中浓度升高。

目前主要采用免疫抑制法测定 CKMB。原
理是用抗 M 亚基的单抗与 M 亚基结合，使
其不能发挥催化活性，只有B亚基具有催化
活性。正常情况下，大脑中的CKBB不会释
放出来。所以，测得的活性浓度× 2 就是 CKMB的活性。 总CK = CKMM + CKMB + CKBB

大量的研究发现，除了在中枢神经系统外， 肺、结肠、子宫、前列腺等组织和器官也 含有少量的 CKBB。在脑梗塞、肝性脑病、 结肠炎、子宫或前列腺疾病时， CKBB 释 放入血，这时测定得到的就不仅仅是 CKMB 中 B 亚 基 的 活 性 ， 而 是 CKBB 和 CKMB中B亚基活性的总和，再×2就有可 能高于总CK的活性。

② 试剂蒸发浓缩：试剂在生化仪放置时间太 长，水分蒸发，试剂浓缩，反应吸光度升高 导致结果假阳性 。

解决方案：按规定存放试剂并定期检查，在 生化仪上开盖存放不超过1个月，否则应更换 试剂。
⑶ 标本本身存在的问题

① 标本中存在干扰物质：目前一般采用胶乳 增强免疫透射比浊法测定cTnI，脂血、高纤 维蛋白血症等，颗粒性物质可引起吸光度假 性升高。
异性，国际上的一些权威学术组织不建 议使用心肌酶作为诊断AMI的指标。但 由于其检查方法简便，成本低廉，对判 断梗死发生的时间、面积、溶栓后有无 再灌注均有一定价值，故仍被广泛应用。
心肌酶测定中的问题
— CKMB > CK的解释

在心肌酶检查中发现，一些患者出现 CKMB 升 高比例较大甚至高于总 CK的现象，常常令检验 人员和临床医师感到困惑。目前对这一现象的 解释报道不多，但的确在很多医院实验室都存 在。 目前的研究认为，这一现象的出现主要是干扰 所致，干扰机制与测定方法学原理有关。

二.持续时间短。以CK为例，一般在 AMI发病3d后即可恢复正常，此时常 需借助LDH及其同工酶来诊断亚急性 AMI。
三.特异性较差。用于反映心肌受损 的多种酶在人体各组织器官，尤其骨 骼肌中大量存在。当骨骼肌及其他器 官疾病是，上述酶都可能升高。
心肌损伤理想的标志物应是：
1.在心肌中以高浓度出现 2.在其他组织中不出现，或在病理情况下 只以微量出现
CK-MB质量： CK-MB质量免疫试验是利用同时抗－M 和抗－B的单克隆抗－CK-MB抗体，测 定CK-MB质量浓度，而代替其酶活性， 它显示在质量和活性浓度之间有极好的 一致，其分析敏感度在1 g/L以下，对微 小心肌梗死以及AMI早期诊断具有高度的 灵敏性和准确性，并且测定时间短，可 以检出AMI发作后早几小时期间的少量改 变。
CK、CK-MB对心肌梗死诊断的4条标准:
（1）CK活性>160u/L。 （2）CK-MB >20 u/L。 （3）CK-MB/CK应落在6%～25%之间, 6%一 般为肌损伤，大于25%考虑有低于CK-BB和 巨-CK1、巨-CK2、线粒体肌酸激酶、腺苷 酸激酶的干扰。 （4）CK-MB峰值一般出现在心肌梗死后18 小时左右，然后下降，其变化相对稳定而 有规律，不可能忽高忽低。
2 590
80
2 070
60
1 550
40
1 030
20
510
0
0 µÚ Ò» ¼¾ ¶È
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心梗
肌损
图3 CK-MB/CK比值分布图
目前常用的CK和MB方法是基于Oliver原理而 设计的，即CK-HK-G6P-DH酶偶联法。

肌红蛋 白 分 子 质 量 心 肌 特 异 性 不 不 ＋＋ ＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋ 不 17.8 85 85 33 23.5 135 总CK CK-MB
MB2/MB1
cTNT
cTNI
LDH
受 肾 功 能 影 响
是
否
是
否
是
是
否
初 次 测 得 时 间 （ h ） 升 高 持 续 时 间 （ h ）
1-3
1、骨骼肌疾病 或损伤时特异性 很差 2、迅速恢复到 正常，结果限制 其后期敏感性。
有
是 较 CK-MB 亚型更方便的 早期标记物， 快速释放使得 肌红蛋白可用 于 监 测 MI 患 者
诊断和治疗意 义大 临床试验证明 其单次测定是 诊 断 NSTEMI （包括微灶心 肌损害）的有 效方法。临床 医生应了解本 院的诊断数值
18
对疑似AMI患者，早期标志物应做： 肌红蛋白、CK-MB、cTnI三项，肌红蛋 白仅为过筛试验，CK-MB（-），cTnI （+）者仍为高危患者，CK-MB和cTnI 均为阴性，临床症状可疑者，还需做3， 6，9，12小时cTnI的动态观察，以减少 AMI的漏诊。
19
各种心肌坏死生化标记物的特点
3-6 7-14 12-14
Mb
2-3
12
1
21
用于评估与处理12导联ECG上无ST段抬高的ACS患 者的心脏生化标记物
标记物 优点 缺点 可用 性 评注 临床建议
肌红蛋白
1、敏感性高 2、有助于早 期发现MI 3、发现再灌 注 4、对除外 MI非常有用
1、危险度分 层的有力工 具 2、敏感性和 特异性高于 CK-MB 3、发现两周 内的近期MI 4、有助于选 择治疗方法 5、发现再灌 注

一
术 后第 １ ｄ起 给 ０ ９ Ｎ Ｃ 嗽 口。鼓 励 患 者 ． ％ ａ１
刷牙 ， 日 、 晚各 １ ， 每 早 中、 次 同时嗽 口。这样可以
有效除菌 ， 同时可以刺激黏膜 ， 促进唾液分泌。 ２６ 环境 管理 ． 定时开窗通风 ， 紫外 线照射 消毒房 间， 以 并
０ ５ 含氯 消毒 剂湿 拖 地 面 ， ：ａ ．％ ２０／ 。室 温 保 持 在
等到严重 的疼 痛发生率是 ６．％ ， Ｉ Ｃ ７２ 而 ＶＰ Ａ组 的发生率 为 ３ ．％ 。３ 随机对照试 验 的 Ｍｅ ５８ ２个 ｔ ａ分析证 明 ： 静脉
Ｐ Ａ给予阿片类镇痛药 物 比通 过肌 肉注射 、 脉推注 、 Ｃ 静 皮 下注射等镇痛效果更好 Ｊ 。有学 者证 明 Ｉ Ｃ Ｖ Ｐ Ａ给药 比肌 肉注射减少 了病人死亡率 ． 】 …。
１３４ ｈ无 呼 吸 困难 ， １２ 再 经 ４ｈ无 呼 吸 困 ／ ，８ 堵 ／， ８ 难， 再堵 ２ ３ 又经 ４ ｈ观察无异常全堵 。堵管期 ／， ８ 间 严格 交接 班 ， 严密 观察 患者 呼 吸情况 。
先用 ０５ ．％碘伏 棉球 消毒气管切 口处周 围皮 肤， 再放入纱布垫或一次性伤 口敷贴 ， ２次／ 。气 ｄ 管敷料垫中间剪一与外套管管 口直径大小相等的
（ 收稿 日期 ：０ ｌ０ —５ ２ １－６１ ）
２ ｈ达到高峰 ； Ｄ是 ８～１ｈ开始上升 ，４～ ８ ４ Ｌ ２ ２ ４ ｈ达到高
峰 ；Ｋ升高较早 ， Ｃ 一般是 ２— ｈ开始上升 ， ４ 但直 到 ２ ０～３ ｈ ０ 才达到高峰。 心肌 损伤标 志物的正确选择 ， 有助于临床对 心脑血管 疾病的及时诊 断 ， 避免 漏诊 和误诊 ， 于早期 有效 的治疗 利 和减少 并 发症。近 年来 ， 究认 为 心肌肌 钙蛋 白 Ｃｎ 研 ｔＩ或 Ｃ ｎ 、 Ｋ ＭＢ和肌红蛋 白（ Ｂ） 心肌 的 ３种特 异性蛋 白 ＴＴ Ｃ ． Ｍ 是 成份 ， 心肌损伤 有高度的特异性 和敏感性。它们 以及它 对

2、AM I后6~ 12 h, 血中AST 开始升高, 在48 h达高 峰, 其值可达参考值上限的4~ 10倍, 与心肌坏死 范围和程度有关, 3~ 6 d后恢复正常。 3、若再次增高提示梗死范围扩大或新的梗死发生。
乳酸脱氢酶( LDH )
1、 乳酸脱氢酶（LD）分子量为l35～140KD，由 两种亚单位组成：H（表示heart）和M（表示 muscle）。它们按不同的形式排列组合形成含4个 亚基的5种同工酶，即：LD1（H4）、LD2（H3M1）、 LD3（H2M2）、LD4（HM3）、LD（M4）。
4.生理性增高 人体在运动后将导致CK活性明显增 高，运动越剧烈，时间越长，则CK活性上升的幅 度越大，通常在运动后l2～20小时达到峰值，并 维持36～48小时。也有报道，怀孕妇女通常在 14～26周时出现CK活性降低，而后又逐渐增高， 分娩时CK升高。
5.由于骨骼肌中CK单位含量极高，且其全 身总量大大超过心肌，所以在各种肌肉损 伤和疾病时，CK极度升高，活性常高于参 考数值数十至数百倍。 6.在急性脑外伤、恶性肿瘤时CK也可增高。
BNP的生理作用

抑制肾素－血管紧张素－醛固酮的分泌， 提高肾小球滤过率，利钠、利尿
舒张血管平滑肌、扩张动静脉 脏前

降低血压、心
负荷


抑制心肌纤维化、血管平滑肌增生、抗冠脉痉挛
阻断交感神经系统 、抑制肾上腺皮质激素的释放
抑制纤溶酶原激活物抑制理因素
肌红蛋白（MYO）
肌红蛋白（Mb） -----分子量为17.5KD，是一种含有亚铁的血红素低分子 量氧结合蛋白，有贮存氧和运输氧的功能，广泛分布于 心肌和骨骼肌中。健康人血中含量低，很少与白蛋白结 合，主要在肾脏代谢并排出，部分由单核-巨噬细胞系 统代谢，体内分解过程类似于血红蛋白。

心肌损伤标志物检验的临床应用标签：早期标志物；确定标志物；敏感性；特异性；联合应用正确选择心肌损伤标志物，对AMI早期能够及时诊断、有效治疗、减少误诊和漏诊、减少其并发症具有重要意义。

几十年来，诊断急性心肌梗死（AMI）的金标准一直是动态测定某些酶的活性。

近几年来，一些新的心肌损伤标志物指标，特别是心肌肌钙蛋白（CTn T/I）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）和肌红蛋白（Myo），对心肌损伤有高度的敏感性和特异性，已较为普遍地使用，但在基层应用较晚。

另外如B型钠尿肽（BNP）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）等也应用渐为普遍。

由于众多的标志物各具特点，在临床应用中常常会一时难以筛选出理想的标志物。

现对心肌损伤标志物的临床应用作一综述。

心肌损伤标志物，根据心肌特异性和敏感性的高低，可分为非确定标志物和确定标志物；根据在心肌损伤后出现异常的时间不同，可将其分为“早期标志物”和“非早期标志物”；根据所反映的疾病性质不同还可分成血栓形成标志物、心肌缺血性标志物等。

实际工作中，“确定标志物”和“早期标志物”被人们所追宠，但早期标志物只是相对的“早”，目前为止被公认为确定标志物的并不多。

1 确定标志物心肌损伤确定标志物，通常为生化标志物，一般认为发病6～9 h以后，在血液中的浓度增高并持续较长时间可被检测，并且对心肌损伤的特异性和敏感性非常高。

现在被公认的确定标志物有CK-MB和CTn。

1.1 CK-MB CK-MB主要存在于心肌和骨骼肌中，在心肌中CK-MB占CK 总量的14%～42%，其升高发生在AMI后4～8 h[1]，至高峰要在24 h后，恢复正常需2～3 d，当属AMI的确定标志物。

但并不是所有的心肌坏死都能用CK-MB 检出，例如猝死患者，微小的心肌坏死常显示于尸检中，但CK-MB检测并没有异常；冠脉旁路外科手术时的不稳定性心绞痛患者CK-MB也没有升高；还发现某些已有血小板聚集在微血管的心肌坏死，同样也没有CK-MB的升高。

心肌梗死：是指心肌的缺血性坏死，为在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉的血流急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重而持久地急性缺血，最终导致心肌的缺血性坏死。

心肌梗死的原因，多数是冠状动脉粥样硬化斑块或在此基础上血栓形成，造成血管管腔堵塞所致。

心肌损伤标志物：1、肌红蛋白（Mb ）：Mb 虽心肌特异性不高，但心肌梗死后迅速地从坏死的心肌中释放出来，具有高度的敏感性。

Mb 阴性特别有助于排除AMI 的诊断。

由于Mb 在血中半衰期短，所以又有助于观察AMI 病程中有无再梗死发生以及梗死有无扩展。

Mb 还是AMI 溶栓治疗中评价再灌注与否的较敏感而准确的指标。

2、心肌肌钙蛋白（cTn ）：cTn 有cTnI 和cTnT 两种亚型。

因其特异性强、灵敏度高、发病后持续时间长，是目前诊断心肌损伤较好的确定标志物。

主要用于心肌缺血损伤如ACS （包括隐性心绞痛和不稳定心绞痛以及急性心肌梗死）等的临床诊断、危险性估计和于后判断，此外还可用于MI 后临床溶栓治疗效果判断，心肌缺血损伤面积的估计，临床诊断心肌炎等。

3、肌酸激酶同工酶： CK为细胞内重要的能量代谢酶，分布广泛，以肌细胞中最多，由二个亚基组成二聚体；CK-MB主要存在于心肌细胞的外浆层，一直是临床诊断心肌损伤的心肌酶谱中最具特异性的酶，但长期以来用免疫抑制法测定酶活性的干扰因素很多，检测的敏感性、特异性均大受影响，现由美国心脏病协会和欧洲心脏病协会推荐用化学发光方法测定CK-MB的质量可不受酶活性的影响，直接检测CK-MB分子的浓度，可更加敏感、特异地为临床提供帮助。

4、B 型尿钠肽（BNP ）——一个重要的心衰指标B 型尿钠肽是由心脏分泌的短肽激素，当心室增大和负荷增加时会升高。

BNP 有时也叫脑尿钠肽，是一个由32 个氨基酸组成的多肽，含一个17 个氨基酸组成的环状结构。

通常心衰的发展是缓慢的，往往要几年，心脏的工作能力才慢慢下降并渐渐失去其泵血能力，因为心脏可以通过补偿调节来掩盖出现的病症，只有在病症累积多年后才出现心衰症状。

医学检验--⼼肌损伤的⽣化标志物⼼肌损伤的⽣化标志物⼀、酶学标志物⼆、肌红蛋⽩、肌钙蛋⽩检查三、钠尿肽（BNP/NT-proBNP）的临床应⽤急性缺⾎性⼼脏病典型的病例可以根据病史、症状及⼼电图（ECG）的特殊改变进⾏诊断。

⼤量的临床实践发现，约有25%的急性⼼肌梗死（AMI）患者发病早期没有典型的临床症状；约50%左右的AMI患者缺乏ECG的特异改变。

在这种情况下⼼肌损伤⽣化标志物的检测在诊断AMI时尤为重要。

AMI后梗死部位⼼肌细胞内的化学物质将释放到外周⾎中，通过对这些化学物质的测定可诊断AMI。

决定⼀种标志物⾎浓度变化的因素有：该物质的分⼦⼤⼩。

在细胞内的分布（胞浆中的⼩分⼦蛋⽩较结构蛋⽩更易进⼊⾎液循环）、释放率、清除率和⼼肌特异性等。

典型的AMI⼼肌损伤标志物改变随发作时间的推移呈现典型的变化。

酶学标志物七⼗年代⾄九⼗年代初，最常⽤的⼼肌损伤诊断标志物为⼼肌酶谱，即：CK/CK-MB，LD/LD1，AST。

九⼗年代以后，发现了⼀些早期诊断的标志物和特异性和敏感度均较佳的确定性标志物，⾎清酶学标志物因为特异性不⾼，AMI后出现异常的时间相对较晚，⽬前在AMI诊断中已逐渐少⽤以致基本不再应⽤。

（⼀）肌酸激酶（CK）1.概况肌酸激酶分⼦量为86KD，⼴泛存在于细胞浆和线粒体中，该酶催化体内ATP与肌酸之间⾼能磷酸键转换⽣成磷酸肌酸和ADP的可逆反应，为肌⾁收缩和运输系统提供能量来源。

⼈体三种肌⾁组织（⾻骼肌、⼼肌和平滑肌）中都含有⼤量CK，肝、胰、红细胞等CK 的含量极少。

胞浆CK的酶蛋⽩部分由两个亚基组成，不同亚基组合成三种同⼯酶：CK-MM，CK-MB，CK-BB。

CK在⾻骼肌、⼼肌、脑组织⼤量存在，常⽤于这些疾病的诊断。

⾎清中CK的测定⽅法是连续监测法。

2.参考值男：80～200U/L⼥：60～140U/LCK⽔平受到性别、年龄、种族、⽣理状态的影响。

在确定参考值时应注意不同“正常⼈群”的情况。

基础医学B as i c M edi ci ne心肌损伤标志物的应用及临床意义鲁然(河北保定252医院检验科071000)血清心肌损伤标志物水平的升高是诊断急性心肌梗死的重要依据，理想的心肌损伤生化标志物应具有高度的敏感性和特异性。

心肌损伤后出现时间早，诊断窗口期长，能很快从血中清除，且能作为复发诊断的指标等。

从上世纪50年代以来，动态测定一些代谢酶活性一直是诊断急性心肌梗死(A M I)的金标准，但这些酶并不是心肌特有，在人体的其他器官和肌肉中也大量存在，除A M I外，因运动、炎症也可引起升高，而且这些心肌酶的分子量较大，从坏死组织进入血液的过程较一些小分子物质慢，而且酶的活性时间短，其窗口期时间也短，达不到诊断的标准，造成心肌梗死患者的漏诊或误诊，延误了最佳治疗时机。

因此，约有2％一8％的心肌梗死患者在急诊科会被漏诊和误诊…。

近几年来，一些新的具有高度特异性的敏感性的心肌标志物检测指标已较为普遍地应用于临床试验室诊断，CK—M B同工酶、肌红蛋白、肌钙蛋白I(TnI)、肌钙蛋白T(T nT)等成为早期诊断心肌梗死特异性更高或更快捷的敏感指标，并有代替原有代谢酶的趋势拉’。

现对诊断A M I的常用心肌标志物及其临床应用作一简述。

1肌红蛋白肌红蛋白主要存在于横纹肌(心肌．骨骼肌)细胞中，在细胞膜的氧化功能中具有重要作用。

但因肌红蛋白在骨骼肌中也有表达，故骨骼肌损伤时也可有大量肌红蛋白释放，其不具有心肌特异性。

肌红蛋白是用于心肌损伤的最佳早期标志物，由于其分子量小，可以很快从破损的心肌细胞中释放出来，在A M I发病后1-3h血中浓度迅速上升，6～7h达到峰值，12h内几乎所有A M I患者M b都有升高，升高幅度大于各种心肌酶，增高倍数为5～20，其敏感度较高。

但是M b半衰期短(15r a i n)，发病18～30h内可以完全恢复到正常水平，若胸痛发作6～12hM b不升高是除夕bA M I的很好指标。

心肌标志物的分类和临床应用心肌标志物的发展简介急性心肌损伤、慢性心力衰竭和动脉粥样硬化等心血管疾病是严重危害人类健康的常见疾病。

从50年代以来，动态测定一些代谢酶活性一直是诊断急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的金标准。

但这些酶并不是心肌所特有，在人体的其他器官和肌肉中也大量存在，除AMI外，因运动、炎症也可引起升高，而且这些心肌酶的分子量较大，从坏死组织进入血液较一些小分子物质慢，而且酶的活性时间短，其窗口时间也短，对临床诊断的帮助价值常因此而受到限制。

由于酶活性检测对辅助诊断心肌损伤的敏感性和特异性较差，特别是当心电图（electrocardiogram，ECG）改变不明显或为无Q波的心肌梗死（MI）、不稳定心绞痛、心肌炎或中毒性心肌损伤及伴有肾功能衰竭、多器官功能不全或伴骨骼肌损伤等疾病时，更难以准确诊断。

而对于心力衰竭患者而言，过去一直没有一项很好的实验室检测指标用于评价心力衰竭程度，而仅依赖心电图、超声心动图和心脏核磁共振等。

由于心力衰竭的患病率和死亡率极高，且近年来一直呈上升趋势，早期发现和预防心力衰竭进一步加重具有非常重要的临床价值。

近几年来，一些新的具有高度特异性和敏感性的心肌标志物检测指标已较为普遍地用于临床实验室诊断，如肌钙蛋白T或I、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶（isoenzyme of creatine kinase containing M and B subunits，CK-MB）、B型尿钠肽、超敏C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）等。

对这些新的心肌标志物的正确应用为临床准确诊断、鉴别诊断和判断治疗效果起到了革命性的作用。

由于这些新的指标是近几年才开始在国内逐步普及应用，因此掌握与之相关的生物学特点，是临床对其合理运用和选择的前提条件。

心肌损伤标志物的类型及应用1．心肌标志物的类型：心肌损伤标志物主要有肌钙蛋白T（troponin T）、肌钙蛋白I（troponin I）、肌酸激酶同工酶质量（CK-MB mass）和肌红蛋白（myoglobin）。

从“老三联”到“新三联”，心血管标志物心肌损伤标志物演进和选择急性胸痛是常见的心血管急重症，生物标志物检测是急性胸痛诊断和鉴别诊断中常用的检查手段。

规范生物标志物检测对于胸痛相关疾病的诊疗至关重要。

心肌损伤标志物的演进与“老三联”在急性心肌梗死（AMI）诊断的探索历程中，心肌损伤标志物扮演者重要角色。

其中，心肌肌钙蛋白（cTn）由于其优异的敏感性和特异性成为近期公布的急性冠脉综合征（ACS）相关指南中唯一推荐的生物标志物。

cTn水平升高对心脏损伤具有高度特异性，尤其是cTnI，其释放至今尚未发现来源于心肌细胞以外的组织。

传统心梗三项（“老三联”）包括CK-MB、肌红蛋白（myoglobin）和cTnI，这一组合仅诊断心梗一种疾病。

心肌酶谱曾经在AMI诊断中发挥很好的作用，然而伴随着cTn的发现及检测水平的进步，这一指标的重要性日渐凸显，其他心肌损伤标志物逐渐淡出舞台。

与cTn相比，CK-MB检测心肌损伤和梗死的敏感性和特异性较低，除了心肌损伤外，骨骼肌疾病也可以引起CK-MB升高；CK-MB在血中出现较为延迟；对于再梗死患者，cTn的表现更好；CK-MB并不能增加危险分层的诊断能力。

如果没有条件检测cTn，CK-MB是最佳的替换指标。

近期研究显示，肌红蛋白、心形脂肪酸结合蛋白和肽素即使和cTn联用也不能提供额外的诊断信息。

随着更具特异性的生物标志物cTn的引入，ESC/ACC使用生物化学和临床的方法重新定义了心肌梗死。

cTn的动态变化在心梗定义中的重要性日渐增强，成为必不可少的一项诊断标准。

“新三联”与胸痛诊疗流程在急性胸痛诊断和鉴别诊断中，不能把思路局限于心血管。

急性胸痛的非创伤性病因繁多，根据疾病特点、危险程度和救治需求分为三类：（1）急性冠脉综合征；（2）致命性非心肌缺血性胸痛，如肺栓塞、主动脉综合征和张力性气胸等；（3）非致命性心肌缺血性胸痛，如带状疱疹、胃食管反流等。

高危胸痛之间的临床表现特异性较差，详细询问病史、高危因素有助于发现线索。

心肌损伤标志物心肌损伤标志物主要包括肌红蛋白，CK-MB和肌钙蛋白。

根据这些蛋白质的尺寸大小和所处位置决定其释放的时间。

最小的肌红蛋白存在于细胞质内，首先释放。

存在于核子和线粒体内的CK-MB随后释放。

而存在于收缩器内结构蛋白－cTn要等细胞完全裂解后才会释放，专家一致认为心肌细胞死亡后，cTn才释放。

近10年的临床实践证实，心肌肌钙蛋白(cTn)是目前临床敏感性和特异性最好的心肌损伤标志物，已成为心肌组织损伤（如心肌梗死）最重要的诊断依据。

在不能使用cTn的情况时，也可使用CK-MB质量的检测。

急性心肌梗死（AMI）生物标志物测定的最佳采血时间取决于标志物的性质和患者的因素（症状的开始和持续时间以及发生ACS的概率）。

1、肌红蛋白在肌细胞损伤后1小时即开始升高，12-24小时恢复正常。

2、CK-MB在心肌损伤后3-4小时开始升高，48-72小时降至正常范围。

3、cTn升高的时间与CK-MB类似，但持续时间长，cTnI可持续4-7天，而cTnT可达10-14天。

一、肌酸激酶（CK）主要存在于骨骼肌、心肌和脑组织的胞质和线粒体中。

CK催化肌酸与ATP之间高能磷酸键转换生成磷酸肌酸和ADP的可逆反应，为肌肉收缩和运输系统提供能量来源。

健康人血清中CK含量甚低，当上述组织受损时，CK进入血液中，使其CK活性明显升高。

1、急性心肌梗死（AMI）心肌梗死发生后3~8h，血清CK开始上升，可高达正常上限的10~12倍，较少超过30倍，10~36h达到高峰，CK对心肌梗死诊断较天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)的特异性高,但此酶增高的持续时间较短,2~4d就恢复正常。

CK活性测定有助于心肌梗死病人的早期诊断，其增高的程度与心肌损坏的程度基本一致。

在AMI病程中，如CK再次升高，表明心肌再次梗死。

溶栓治疗后心肌再灌注时，CK活性成倍增加。

2、病毒性心肌炎、心脏手术、心脏外伤、有创性心脏干预治疗（如心导管、冠状动脉成形术等），血清CK活性升高。

心肌损伤标志物的使用以及个人理解译自Angiology,2005,56（6）:677-691介绍：在过去的几十年里，新的心肌标志物不断发展，原有的标志物也被重新评价审视。

心肌标志物不仅成为了一个重要的诊断工具，其对疾病的预测意义也逐渐被认识到。

此外，对于是否需要进行创伤性处理，如冠状动脉介入治疗来说，心肌标志物是一个决定性因素。

本文就血清心肌标志物此方面内容展开综述。

传统的急性心肌梗死（AMI）的诊断依靠联合胸痛的体征，心电图特征和血清标志物。

但是，胸痛并不是频发的典型的症状，有时还没有，心电图异常也不是特异性的，有的也缺乏心电图表现。

因此，对于AMI 的诊断在很大程度上依赖于血清标志物的检查。

尤其是肌钙蛋白和肌酸激酶（CK）及其同工酶的检查。

事实上这些蛋白质的升高是对心肌损伤的一种反应，而不是急性损伤的信号（也就是说是损伤后再升高，而不是升高后损伤—译者）。

最近，关于AMI的定义是：1，典型的肌钙蛋白的升高或者降低，或者心肌坏死的标志物（CKMB）升高或者降低较快，至少还具备以下一条：·缺氧症状·心电图上出现病理性Q波·心电图的改变支持缺氧的诊断（ST段抬高或者降低）·冠状动脉介入2，AMI的病理学发现现代医学实践需要快速及时对病人作出诊断，及早制定治疗措施。

对于病人心肌缺血/梗死的实验室诊断要求快速，简便，准确，且还需要具有以下特征：·在所有的疑似AMI的病人中，只有10%-20%的具有胸痛特征的病人发生了梗死，分子标志物（心肌标志物）可以快速地发现这类人，以便能及早采取溶栓治疗措施。

·区分溶栓治疗后冠状动脉是否再通，以明确是否需要做进一步的处理。

·能够评估心肌损伤的范围，是估计AMI预后的良好指标。

历史回顾Karman于1945年首次报道了AMI病人AST水平升高。

随后，因为特异性更强的LDH及其同工酶的出现，取代了AST用于诊断心肌损伤。