环保备案表(一)

备案材料2项目环保备案登记表附图二：项目四至图项目安全风险点登记表施工单位：制表人：审核人：编制日期：2021年10月1日义诊活动备案表义诊活动名称：义诊组织单位（盖章）：申请备案日期：年月日填表说明1、此表根据《卫生部关于组织义诊活动实行备案管理的通知》（卫医发【2001】365号）制订，为义诊组织单位到卫生行政部门进行义诊活动备案时专用。

2、义诊组织单位应在开展义诊活动前15－30日到义诊所在地县级以上卫生行政部门备案；需跨县（区）、市（地、州）或省（自治区、直辖市）组织义诊时，组织单位应在开展义诊活动前15－30日分别向其所在地和义诊所在地相应的县（区）、市（地、州）或省（自治区、直辖市）卫生行政部门备案。

3、表1中，如医疗、预防、保健机构及医务人员情况一页不能填完，可另页填写。

4、表2，如有多个机构组织医务人员参加义诊，则每个医疗、预防、保健机构都需填写一张表（可复制）。

5、请用钢笔填写或打印，使用简体规范汉字，字迹清楚，填写项目、内容完整。

6、此备案表应一式填写二份，一份交备案部门，一份留组织单位。

开展义诊活动时，此备案表与《义诊活动备案回执》一并携带至现场备查。

表1 义诊活动开展情况表表2 参加义诊医务人员情况及机构证明表我单位同意下列共名医务人员参加由（单位）拟于20年月日时至20年月日时在（地点）组织的（义诊名称）义诊活动，在义诊时佩戴本单位统一印制的胸卡，并保证以下资料属实。

单位名称（盖章）：日期：年月日表3 责任承诺书在开展本次备案的义诊活动中，我承诺：一、在预定时间、地点、按照备案的内容开展义诊；二、义诊中不推销药品、医疗器械、保健品等，不作非法作医疗、药品、医疗器械、保健品等广告或从事其他任何商业活动；三、不弄虚作假，不误导、欺骗公众；四、不聘请、雇佣非医务人员提供医疗、预防、保健咨询；五、不进行封建迷信活动，不妨碍公共秩序；六、不违反义诊管理的规定；七、自觉接受卫生行政部门的监督管理以及对违规行为的查处。

建设项目环境影响审批
备案表（适用于报告书）
项目名称
项目审批部门（签章）
填报日期
备案序号
2
3
4
注：
本表适用于编制环境影响报告书的建设项目。

本表一律打印填
写。

[1]备案序号为各省简称[年度] * * * 号，如：京[2001]001号。

[2]建设地点指项目所在地详细地址，包括 * * 省（市、自治区）* * 市（地区）* * 区（县）；公路等项目应填写起止地点。

[3]项目分类按[建设项目环境保护分类管理名录]填写，细化至二级小类别（无二级的至一级），未涵盖的填“其它”。

[4]填写排放去向时，若废水排放口位于淮河、海河、辽河、长江、黄河、松花江流域及太湖、巢湖、滇池流域的应加以注明。

[5]主要环境保护目标是指项目所在地周围一定范围内集中居民住宅区、学校、医院、受保护文物、风景名胜区、水源地、江河源头和生态敏感点等，应尽可能给出保护目标的性质、规模和保护目标与项目所在地位置的关系等情况。

XX市（区）建设项目环境影响备案表（试行)项目名称
建设单位
（盖章）
法人代表
（负责人）移动电话
身份证号码
联系人移动电话
身份证号码
通讯地址
建设地点
占地面积
建筑面积（平方米）
（平方米）
总投资（万元）环保投资（万元）
一、项目内容及规模
①建设规模：
②建设内容：
二、周围环境简况
XX市（区）建设项目环境
影响备案表（试行)项目名称
建设单位
（盖章）
法人代表
（负责人）移动电话
身份证号码
联系人移动电话
身份证号码
通讯地址
建设地点
占地面积
建筑面积（平方米）
（平方米）
总投资（万元）环保投资（万元）
一、项目内容及规模
①建设规模：
②建设内容：
二、周围环境简况
（负责人）移动电话
身份证号码
联系人移动电话身份证号码
通讯地址
建设地点
占地面积
建筑面积（平方米）（平方米）
总投资（万元）环保投资（万元）一、项目内容及规模
①建设规模：
②建设内容：。

附件1：备案登记编号：xxxxx 建设项目环境保护备案登记表(工业生产类)- 1 - / 11- 2 - / 11- 3 - / 11附件2：备案登记编号：xxxxx 建设项目环境保护备案登记表(其他类)- 4 - / 11- 5 - / 11备案登记编号：xxxxx 建设项目环境保护备案登记表（直接备案类）- 6 - / 11- 7 - / 11环境影响评价机构承诺书根据《中华人民共和国环境影响评价法》及相关法律法规，本单位对编制的《建设项目现状环境影响评估报告》作出如下承诺：本单位承诺对编制的《建设项目现状环境影响评估报告》内容（包括项目内容及规模、环境敏感目标、项目政策与规划相符性分析、环境质量现状评估、固体废物环境现状评估、生态现状评估、环境风险评估、污染防治措施及其有效性评估、环境管理及监测计划现状评估、采用的相关监测数据等）和公众参与的调查内容、对象及结果的真实性、有效性负责；对现状评估报告中提出的结论和建议负责。

如违反上述事项，因不负责任或弄虚作假等造成的现状环境影响评估报告及结论失实的，我单位承诺承担由此引起的一切相关责任。

承诺单位(盖章)：年月日- 8 - / 11建设单位环境保护承诺书本单位（建设单位全称）为海南永祥房地产开发有限公司项目建设单位，现就申请备案登记的金祥小区干警限价商住房A、B栋建设项目作出以下承诺：1.本单位已仔细阅读《中华人民共和国环境保护法》、《中华人民共和国环境影响评价法》、《建设项目环境影响评价分类管理名录》、《海南省环境保护条例》和《海南省清理整治环保违法违规建设项目工作方案》、《XX项目现状环境影响评估报告》，知晓相应的权利和义务，承诺项目属于备案范围。

2. 本单位承诺严格按照具体申报项目内容实施项目建设，落实各项污染防治设施措施，污染物排放限值到达国家和地方相应排放标准要求。

3. 本单位承诺项目建设、运营期遵守环保法律法规，接受环保部门监督管理。

建设项目环保备案登记表备案登记编号：南环樵备[2016]21号企业名称中国石化销售有限公司广东佛山南海金民乐加油站企业地址南海区西樵民乐藻美行政区域代码440605中心位置经度112°57'32.23" 中心位置纬度22°57'33.80"营业执照号0172070 机构代码证号-0法定代表人樊根华联系电话 1联系人廖源联系电话建设项目名称中国石化销售有限公司广东佛山南海金民乐加油站建设地点南海区西樵民乐藻美单位类别有限责任公司分公司（法人独资）行业类别V社会事业与服务业182加油、加气站建设规模年销售汽油1000t，柴油360t工程总投资（万元）519 环保投资（万元）127主要生产工艺示意图及主要产品（1）主要产品：汽油1000t/a，柴油360t/a （2）工艺流程：主要产污设备或生产线2个50m3汽油罐，1个50m3柴油罐（均为地下卧式油罐）2台4枪加油机（汽油枪6支、柴油枪2支）排污种类（1）生活污水（2）清洗废水和初期雨水（3）卸油、储油、加油系统VOCs （4）车辆进出、生产设备噪声主要污染物年度排放许可量（吨/年）本项目废水排放总量为861.8m3/a，经预处理后排入西樵污水处理厂处理，COD Cr排放量为0.0281t/a，NH3-N排放量为0.0117t/a，COD Cr和NH3-N的总量指标包含在污水处理厂内，本项目不再另设总量控制指标。

项目VOCs排放总量为0.74t/a，VOCs总量控制指标为0.74t/a。

污染物排放执行标准（1）水污染物排放标准：项目生活污水经三级化粪池预处理，达到广东省地方标准《水污染物排放限值》（DB44/26-2001）第二时段三级标准后排入丹灶城区污水处理厂处理；地面清洗废水和初期雨水经隔油池隔油、沉砂处理，达到广东省《水污染物排放限值》（DB44/26-2001）第二时段三级标准后排入丹灶城区污水处理厂处理，污水处理厂尾水经处理达到污水处理厂出水执行《城镇污水处理厂污染物排放标准》（GB18918-2002）二级标准，其中CODcr执行一级B标准；（2）废气排放标准：项目非甲烷总烃执行广东省《大气污染物排放限值》（DB4427-2001），无组织排放监控浓度≤4.0mg/m3。

环保应急预案备案表备案单位：______________________备案编号：______________________备案日期：______________________1. 应急预案概述环保应急预案是为了在突发环境事件发生时，及时采取措施防止和减少对环境的不利影响而制定的应急措施和预案。

本预案旨在确保在紧急情况下能够迅速响应、高效处置，并最大程度地保护环境与公众安全。

2. 突发环境事件分类根据突发环境事件的性质和影响程度，将其分为以下四类：a) 自然灾害类：包括地震、洪涝、风暴等自然灾害所引发的环境事件；b) 事故类：包括工业事故、交通事故等突发事件导致的环境污染；c) 公共卫生事件类：包括疫情、疾病爆发等公共卫生事件引发的环境问题；d) 其他类：包括核事故、恐怖袭击等突发事件对环境造成的威胁。

3. 应急预案制定及更新机制a) 应急预案的制定由备案单位负责，确保预案内容与实际情况相符合；b) 每年至少进行一次应急预案的演练与更新，测试其可行性和有效性；c) 演练后需要对演练结果进行总结分析，并及时对应急预案进行修订和完善。

4. 应急预案组织机构与职责a) 应急指挥部：负责协调、指挥和组织突发环境事件的应急处置工作；b) 信息中心：负责收集、监测、分析和发布与突发环境事件相关的信息；c) 保障组：负责提供应急所需的物资和人力资源保障；d) 沟通协调组：负责与政府部门、社会组织和媒体进行及时有效的沟通协调；e) 监督评估组：负责监督和评估应急预案的执行情况，并提出改进建议。

5. 应急响应等级与措施a) 一级响应：突发环境事件发生或有明确迹象，及时启动应急预案，立即组织应急处置；b) 二级响应：突发环境事件发生后的应急处置需要跨部门、跨区域协调，启动二级响应；c) 三级响应：突发环境事件对环境造成较大影响，启动三级响应，加大应急处置力度；d) 四级响应：突发环境事件对环境造成重大破坏和安全威胁，启动四级响应，全面动员应急力量。

建设项目环境影响备案登记表
项目名称:
建设单位（盖章）：
编制日期：年月日
成都市武侯区环境保护局印制
填表说明
一、本表一式二份，成都市武侯区环境保护主管部门批准后，由区环保部门、项目建设单位备存。

二、项目名称指项目立项批复时的名称，项目内容及规模按项目立项批复时为准。

三、行业类别按化工石化、火电、造纸、冶金、建材、机械电子、其它七类行业分类填写。

四、投资比例指环保投资占总投资的百分比。

五、填表时应表明必要的计量单位（如：原辅材料用量：吨年，废水排放量：吨年或吨日等）。

六、废水排放去向应标明具体的受纳水体（如：具体的河流水系、湖泊、水库等的名称或市政污水管网）。

七、周围环境简况应说明项目建设地点周围环境现状（大气、噪声环境）达到的功能规划区类别、周围如有敏感区或需特殊保护地区（如：水源保护区、风景名胜、学校、医院等等）要说明并附上与项目建设地点相关的外环境关系图。

八、拟采取的防治污染措施应对每种污染物治理措施采取的方法、工艺流程、拟达到的治理效果、投资进行简述。

九、如本表某些部分篇幅不够，可根据需要适当增加。

建设项目环境影响备案登记表
备注：此表页由建设单位填写，第页由审批部门填写。

环保应急预案备案表备案单位：______________________备案日期：______________________备案编号：______________________1. 应急预案基本信息1.1 预案名称:_____________________1.2 编制依据:_____________________1.3 预案编制单位:_____________________1.4 有效期:_____________________1.5 修订日期:_____________________2. 应急组织与指挥机构2.1 预案管理责任单位:_____________________ 2.2 应急组织机构名称:_____________________ 2.3 应急组织机构职责:_____________________ 2.4 应急指挥机构名称:_____________________2.5 应急指挥机构职责:_____________________3. 应急响应措施3.1 应急响应级别:_____________________3.2 各级响应级别要求:_____________________3.3 预警与报警机制:_____________________3.4 应急资源调度与协调机制:_____________________4. 环境应急监测与预警4.1 环境监测点位名称:_____________________4.2 监测要求及参数:_____________________4.3 监测频率与方法:_____________________4.4 预警与报警机制:_____________________4.5 数据传输与共享机制:_____________________5. 环境应急救援与处置5.1 应急救援机构名称:_____________________5.2 救援力量与装备:_____________________5.3 应急处置措施:_____________________5.4 应急救援演练计划及评估:_____________________6. 应急知识宣传与培训6.1 应急宣传教育计划:_____________________6.2 应急知识宣传方式与内容:_____________________ 6.3 应急培训计划:_____________________6.4 员工应急培训要求与措施:_____________________7. 应急预案修订与验证7.1 预案修订机制:_____________________7.2 预案修订周期:_____________________7.3 预案修订程序:_____________________7.4 预案验证计划与评估:_____________________备案单位负责人签字:_________________________备案单位公章:_________________________。

环保应急预案备案表一、企业基本信息企业名称：＿____企业地址：＿____所属行业：＿____主要产品及生产规模：＿____二、应急预案编制情况（一）应急预案编制目的为了有效预防和应对可能发生的突发环境事件，保障企业员工生命财产安全，保护环境，促进企业可持续发展，特制定本应急预案。

（二）应急预案编制依据1、《中华人民共和国环境保护法》2、《中华人民共和国突发事件应对法》3、《突发环境事件应急预案管理暂行办法》4、企业相关的环保法律法规和标准规范（三）应急预案适用范围本预案适用于企业内发生的各类突发环境事件，包括但不限于废水、废气、固体废物等污染物的非正常排放，危险化学品泄漏，火灾、爆炸等事故引发的环境污染。

（四）应急预案体系本企业的应急预案体系由综合应急预案、专项应急预案和现场处置方案组成。

综合应急预案是总体性的应急预案，对各类突发环境事件的应急处置做出总体安排；专项应急预案针对特定类型的突发环境事件制定具体的应急处置措施；现场处置方案则针对具体的场所、设备或岗位制定详细的操作步骤。

（五）应急组织机构及职责1、应急组织机构成立以企业主要负责人为组长的应急救援领导小组，下设应急救援办公室、抢险救援组、医疗救护组、环境监测组、后勤保障组等工作小组。

2、应急组织机构职责（1）应急救援领导小组：负责全面指挥和协调应急救援工作，制定应急救援决策，组织调配应急救援资源。

（2）应急救援办公室：负责应急救援的日常管理工作，包括信息收集、传递、报告，应急物资的储备和管理等。

（3）抢险救援组：负责事故现场的抢险救援工作，控制事故源头，防止事故扩大。

（4）医疗救护组：负责对受伤人员进行医疗救护和转移。

（5）环境监测组：负责对事故现场及周边环境进行监测，评估环境污染状况，为应急决策提供依据。

（6）后勤保障组：负责应急救援的物资保障、交通保障、通讯保障等工作。

三、预防与预警（一）环境风险源识别与评估对企业内的生产工艺、原材料、产品、储存设施等进行全面的环境风险源识别，评估可能发生的突发环境事件的类型、危害程度和影响范围。