《孤独症儿童发展评估表》（试行）- 学年姓名：性别：出生日期：年月日康复机构:中国残疾人联合会康复部制填写说明1。
《孤独症儿童发展评估表（试行）》应按照使用手册的要求,每学年评估三次,每次评估结束，须填写《孤独症儿童发展评估记录表》。
（康复训练时间达一学年以上的孤独症儿童,可将上一学年最后一次评估结果，作为下学年第一次评估结果使用。
）2. 《孤独症儿童康复训练效果评估表》每学年填写两次，第一次在第一学期结束进行评估，第二次在学年结束进行评估。
3. 本评估表由康复机构根据儿童康复训练状况及评估结果据实填写，作为孤独症儿童康复档案留存，以备检查.目录1.孤独症儿童发展评估表1.1孤独症儿童感知觉评估表1.2孤独症儿童粗大动作评估表1.3孤独症儿童精细动作评估表1.4孤独症儿童语言与沟通评估表1。
5孤独症儿童认知评估表1.6孤独症儿童社会交往评估表1。
7孤独症儿童生活自理评估表1.8孤独症儿童情绪与行为评估表2。
孤独症儿童发展评估记录表2。
1第一次评估2。
1.1孤独症儿童发展情况剖面图2。
1。
2孤独症儿童情绪行为表现图2.1.3孤独症儿童评估结果分析表2。
2第二次评估2.2.1孤独症儿童发展情况剖面图2.2。
2孤独症儿童情绪行为表现图2。
2.3孤独症儿童评估结果分析表2.3第三次评估2。
3。
1孤独症儿童发展情况剖面图2.3.2孤独症儿童情绪行为表现图2.3.3孤独症儿童评估结果分析表3.孤独症儿童康复训练效果评估表3。
1孤独症儿童感知觉训练效果评估表3.2孤独症儿童粗大动作训练效果评估表3.3孤独症儿童精细动作训练效果评估表3。
4孤独症儿童语言与沟通训练效果评估表3.5孤独症儿童认知训练效果评估表3.6孤独症儿童社会交往训练效果评估表3.7孤独症儿童生活自理训练效果评估表3.8孤独症儿童情绪与行为训练效果评估表4。
孤独症儿童康复训练效果折线图一、孤独症儿童感知觉评估表备注:★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过（P)——记1分,表示在没有示范或协助下,儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分,表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F)-—记0分，表示即使有示范或协助,儿童也不能完成某个项目题数 ___ __ ___ __ __ ___级别通过中间项未通过总分 _______ ____________ 二、孤独症儿童粗大动作评估表备注：★-—代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目●——代表同时考察儿童模仿能力的项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过（P）——记1分,表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目,但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后,能尝试完成某项目不通过(F)-—记0分,表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数 ___ __ ___ __ __ ___级别通过中间项未通过总分 _______ ____________ 三、孤独症儿童精细动作评估表备注：★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目●—-代表同时考察幼儿模仿能力的项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过（P)——记1分,表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目,但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数 ___ __ ___ __ __ ___级别通过中间项未通过总分 _______ ____________ 四、孤独症儿童语言与沟通评估表评分方法:通过（P）—-记1分,表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分,表示儿童虽然未能完成某项目,但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过(F)-—记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数 ___ __ ___ __ __ ___级别通过中间项未通过总分 _______ ____________五、孤独症儿童认知评估表评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下,儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数 ___ __ ___ __ __ ___级别通过中间项未通过总分 _______ ____________六、孤独症儿童社会交往评估表评分方法：通过（P）--记1分,表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E)—-不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助,儿童也不能完成某个项目题数 ___ __ ___ __ __ ___级别通过中间项未通过总分 _______ ____________七、孤独症儿童生活自理评估表备注：★-—代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法:通过（P)——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项(E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）-—记0分,表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数 ___ __ ___ __ __ ___级别通过中间项未通过总分 _______ ____________八、孤独症儿童情绪与行为评估表★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：没有（A)——孩子的行为是与其年龄相适应的轻度（M）—-孩子的行为明显不适应，但很可能在比他年龄小的儿童身上看到这些行为重度（S）——孩子的行为在强烈程度、性质、特点上明显地表现出不同与特异Ⅰ依附情绪行为题数 ___ __ ___ __ __ ___级别没有轻微严重Ⅱ情绪理解题数 ___ __ ___ __ __ ___级别没有轻微严重Ⅲ情绪表达与调节题数 ___ __ ___ __ __ ___级别没有轻微严重Ⅳ关系与情感题数 ___ __ ___ __ __ ___级别没有轻微严重Ⅴ对物品的兴趣题数 ___ __ ___ __ __ ___级别没有轻微严重Ⅵ感觉偏好题数 ___ __ ___ __ __ ___级别没有轻微严重Ⅶ特殊行为题数 ___ __ ___ __ __ ___级别没有轻微严重第一次评估:孤独症儿童发展情况剖面图孤独症儿童情绪行为表现图孤独症儿童评估结果分析表第二次评估：孤独症儿童发展情况剖面图孤独症儿童情绪行为表现图孤独症儿童评估结果分析表第三次评估:孤独症儿童发展情况剖面图孤独症儿童情绪行为表现图孤独症儿童评估结果分析表孤独症儿童康复训练效果评估表一、孤独症儿童感知觉训练效果评估表备注:1、在第一次、第二次对应训练项目下打“√"，表示此次训练的项目。
