孤独症儿童发展评估——评估表36511
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孤独症儿童感知觉评估表一、孤独症儿童感知觉评估表评估次数第一次第二次第三次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月评估员代号评估范围评估项目评估记录(P、E、F或X)参考年龄备注第一次第二次第三次 1 视觉视觉注视注视光线刺激 0-6月 2 注视颜色刺激 0-6月 3 视觉追视灵活追视 4-6月★4 追视飘动物体 6-12月 5 追视快速运动物体 12-18月★6 视觉辨认辨认熟悉人物的面孔(如:爸爸、妈妈) 5-6月 7 辨认自己的影像 12-15月★8 辨认常见物品 12-24月 9 辨认1种颜色 16-20月 10 辨认2种颜色 22-26月 11 找出两种不同的颜色 35-38月 12 视觉记忆及重整指出图形拼块的正确位置 34-39月 13 指出动物拼块的正确位置 34-39月 14 完成物品拼板 45-49月 15 完成动物拼图 45-49月 16 颜色积木配对 45-49月 17 杯下寻物 58-62月 18 视觉偏好对图画感兴趣 20-25月 19 表现出使用惯用眼 30-36月★20 听觉听觉反应母亲叫名有反应 0-6月 21 对突发声作出反应 0-6月 22 听到两侧或身后响声,头会转向声源3-6月★23 听觉注意注意声音0-6月 24 专心聆听音叉响声 5-6月★25 专心聆听秒表 8-9月▲26听觉辨别别人叫自己名字时会作出反应,而对其它名字则没有反应 6-12月 27 聆听响板声及转向声源 7-15月 28 聆听哨子声及转向声源 7-15月 29 聆听摇铃声及转向声源 7-15月 30 分辨声音的长、短、强、弱、块、慢 24-36月 31 分辨生活中和自然界的各种声音 24-36月 32 辨听常见的乐器声 36-48月 33 分辨2种以上的铃声或节奏音 48-60月▲34 触觉触觉反应对东西碰撞身体时,做出适当的反应3-6月★35 对3种不同触觉刺激作出反应 0-12月★36 对自己的衣物湿了有反应 12-24月 37 触觉辨别凭触觉配对物品 24-36月 38 凭触觉挑选常见物品 24-36月 39 凭触觉区分轻重 36-48月 40 凭触觉区分干湿36-48月 41 触摸物体的形状 48-60月 42 触觉记忆触摸物体按大、小排列 60-72月 43 触摸物体按轻、重排列 60-72月★44 味觉味觉反应对3种不同味道作出反应 0-12月 45 味觉辨别分辨酸、甜味道12-24月 46 分辨咸、苦味道 12-24月 47 辨别食物的冷热 24-36月48 味觉记忆辨别各种味道的浓和淡(如:甜味) 36-48月 49 辨别食物的软、硬和滑、粗 48-60月 50 识别混合味道的食物 60-72月★51 嗅觉嗅觉反应对3种不同气味作出反应 0-12月 52 嗅觉辨别分辨香、臭气味 12-24月 53 依气味配对 48-60月 54 嗅觉记忆根据气味,指出或说出常见的食物 24-36月 55 根据气味,说出两种水果的名称 24-36月备注:★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法:通过(P)——记1分,表示在没有示范或协助下,儿童能独自完成某项目中间反应项(E)——不计分,表示儿童虽然未能完成某项目,但具有所要求动作的意识;或在协助、重复指示和示范后,能尝试完成某项目不通过(F)——记0分,表示即使有示范或协助,儿童也不能完成某个项目题数 ___ __ ___ __ __ ___级别通过中间项未通过总分 _______ ____________。
孤独症儿童发展评估评估表Last revision date: 13 December 2020.《孤独症儿童发展评估表》(试行)- 学年姓名:性别:出生日期:年月日康复机构:中国残疾人联合会康复部制填写说明1.《孤独症儿童发展评估表(试行)》应按照使用手册的要求,每学年评估三次,每次评估结束,须填写《孤独症儿童发展评估记录表》。
(康复训练时间达一学年以上的孤独症儿童,可将上一学年最后一次评估结果,作为下学年第一次评估结果使用。
)2. 《孤独症儿童康复训练效果评估表》每学年填写两次,第一次在第一学期结束进行评估,第二次在学年结束进行评估。
3. 本评估表由康复机构根据儿童康复训练状况及评估结果据实填写,作为孤独症儿童康复档案留存,以备检查。
目录1.孤独症儿童发展评估表1.1孤独症儿童感知觉评估表1.2孤独症儿童粗大动作评估表1.3孤独症儿童精细动作评估表1.4孤独症儿童语言与沟通评估表1.5孤独症儿童认知评估表1.6孤独症儿童社会交往评估表1.7孤独症儿童生活自理评估表1.8孤独症儿童情绪与行为评估表2.孤独症儿童发展评估记录表2.1第一次评估2.1.1孤独症儿童发展情况剖面图2.1.2孤独症儿童情绪行为表现图2.1.3孤独症儿童评估结果分析表2.2第二次评估2.2.1孤独症儿童发展情况剖面图2.2.2孤独症儿童情绪行为表现图2.2.3孤独症儿童评估结果分析表2.3第三次评估2.3.1孤独症儿童发展情况剖面图2.3.2孤独症儿童情绪行为表现图2.3.3孤独症儿童评估结果分析表3.孤独症儿童康复训练效果评估表3.1孤独症儿童感知觉训练效果评估表3.2孤独症儿童粗大动作训练效果评估表3.3孤独症儿童精细动作训练效果评估表3.4孤独症儿童语言与沟通训练效果评估表3.5孤独症儿童认知训练效果评估表3.6孤独症儿童社会交往训练效果评估表3.7孤独症儿童生活自理训练效果评估表3.8孤独症儿童情绪与行为训练效果评估表4.孤独症儿童康复训练效果折线图一、孤独症儿童感知觉评估表★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法:通过(P)——记1分,表示在没有示范或协助下,儿童能独自完成某项目中间反应项(E)——不计分,表示儿童虽然未能完成某项目,但具有所要求动作的意识;或在协助、重复指示和示范后,能尝试完成某项目不通过(F)——记0分,表示即使有示范或协助,儿童也不能完成某个项目题数 ___ __ ___ __ __ ___级别通过中间项未通过总分 _______ ____________二、孤独症儿童粗大动作评估表★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目●——代表同时考察儿童模仿能力的项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法:通过(P)——记1分,表示在没有示范或协助下,儿童能独自完成某项目中间反应项(E)——不计分,表示儿童虽然未能完成某项目,但具有所要求动作的意识;或在协助、重复指示和示范后,能尝试完成某项目不通过(F)——记0分,表示即使有示范或协助,儿童也不能完成某个项目题数 ___ __ ___ __ __ ___级别通过中间项未通过总分 _______ ____________三、孤独症儿童精细动作评估表★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目●——代表同时考察幼儿模仿能力的项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法:通过(P)——记1分,表示在没有示范或协助下,儿童能独自完成某项目中间反应项(E)——不计分,表示儿童虽然未能完成某项目,但具有所要求动作的意识;或在协助、重复指示和示范后,能尝试完成某项目不通过(F)——记0分,表示即使有示范或协助,儿童也不能完成某个项目题数 ___ __ ___ __ __ ___级别通过中间项未通过总分 _______ ____________四、孤独症儿童语言与沟通评估表评分方法:通过(P)——记1分,表示在没有示范或协助下,儿童能独自完成某项目中间反应项(E)——不计分,表示儿童虽然未能完成某项目,但具有所要求动作的意识;或在协助、重复指示和示范后,能尝试完成某项目不通过(F)——记0分,表示即使有示范或协助,儿童也不能完成某个项目题数 ___ __ ___ __ __ ___级别通过中间项未通过总分 _______ ____________五、孤独症儿童认知评估表评分方法:通过(P)——记1分,表示在没有示范或协助下,儿童能独自完成某项目中间反应项(E)——不计分,表示儿童虽然未能完成某项目,但具有所要求动作的意识;或在协助、重复指示和示范后,能尝试完成某项目不通过(F)——记0分,表示即使有示范或协助,儿童也不能完成某个项目题数 ___ __ ___ __ __ ___级别通过中间项未通过总分 _______ ____________六、孤独症儿童社会交往评估表评分方法:通过(P)——记1分,表示在没有示范或协助下,儿童能独自完成某项目中间反应项(E)——不计分,表示儿童虽然未能完成某项目,但具有所要求动作的意识;或在协助、重复指示和示范后,能尝试完成某项目不通过(F)——记0分,表示即使有示范或协助,儿童也不能完成某个项目题数 ___ __ ___ __ __ ___级别通过中间项未通过总分 _______ ____________七、孤独症儿童生活自理评估表★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法:通过(P)——记1分,表示在没有示范或协助下,儿童能独自完成某项目中间反应项(E)——不计分,表示儿童虽然未能完成某项目,但具有所要求动作的意识;或在协助、重复指示和示范后,能尝试完成某项目不通过(F)——记0分,表示即使有示范或协助,儿童也不能完成某个项目题数 ___ __ ___ __ __ ___级别通过中间项未通过总分 _______ ____________八、孤独症儿童情绪与行为评估表★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法:没有(A)——孩子的行为是与其年龄相适应的轻度(M)——孩子的行为明显不适应,但很可能在比他年龄小的儿童身上看到这些行为重度(S)——孩子的行为在强烈程度、性质、特点上明显地表现出不同与特异Ⅰ依附情绪行为题数 ___ __ ___ __ __ ___级别没有轻微严重Ⅱ情绪理解题数 ___ __ ___ __ __ ___级别没有轻微严重Ⅲ情绪表达与调节题数 ___ __ ___ __ __ ___级别没有轻微严重Ⅳ关系与情感题数 ___ __ ___ __ __ ___级别没有轻微严重Ⅴ对物品的兴趣题数 ___ __ ___ __ __ ___级别没有轻微严重Ⅵ感觉偏好题数 ___ __ ___ __ __ ___级别没有轻微严重Ⅶ特殊行为题数 ___ __ ___ __ __ ___级别没有轻微严重第一次评估:孤独症儿童发展情况剖面图孤独症儿童情绪行为表现图孤独症儿童评估结果分析表第二次评估:孤独症儿童发展情况剖面图孤独症儿童情绪行为表现图孤独症儿童评估结果分析表第三次评估:孤独症儿童发展情况剖面图孤独症儿童情绪行为表现图孤独症儿童评估结果分析表孤独症儿童康复训练效果评估表一、孤独症儿童感知觉训练效果评估表1、在第一次、第二次对应训练项目下打“√”,表示此次训练的项目。
自闭症儿童发展评估——评估表完整版
简介
自闭症是一种儿童常见的神经发育障碍,常影响社交互动能力、沟通能力和行为表现。
为了更好地评估自闭症儿童的发展状况,我
们开发了以下自闭症儿童发展评估表,在评估过程中,可根据自闭
症儿童实际情况对每一项评估指标进行评估,并进行相应记录。
评估指标
1. 社交互动能力
社交互动是儿童在社交过程中发挥的交流、协作以及互动能力。
评估指标包括:
- 眼神接触
- 社交笑容
- 社交问候
- 社交效果
- 社交回应
2. 沟通表达能力
沟通是儿童正确有效地表达自己表达意图与接受别人意图的过程。
评估指标包括:
- 语言表达
- 非语言表达
- 理解能力
3. 行为表现
行为表现是儿童在日常生活中的行为表现能力,在一定程度上也反映出儿童自我控制、自我调节和自我组织的能力。
评估指标包括:
- 自我调节能力
- 注意力维持能力
- 兴趣和想象力
- 行为适应能力
4. 生活惯
生活惯是指儿童在日常生活中的日常行为规范和卫生健康惯。
评估指标包括:
- 日常自理能力
- 饮食惯
- 睡眠惯
- 安全卫生惯
使用方法
评估者应根据具体情况,选择相应的评估指标进行每项评估,并对每个评估指标进行记录,以便在后续评估中准确地了解自闭症儿童的发展状况。
另外,在评估中做好与自闭症儿童的沟通,保持信任和正确引导,全面了解自闭症儿童的发展状况。
此评估表具有较高的可信度和准确性,建议评估专业人士使用。
《孤独症儿童发展评估表》(试行)—学年姓名:性别:出生日期:年月日康复机构:中国残疾人联合会康复部制河北省自闭症儿童康复救助中心填写说明1.《孤独症儿童发展评估表(试行)》应按照使用手册的要求,每学年评估三次,每次评估结束,须填写《孤独症儿童发展评估记录表》。
(康复训练时间达一学年以上的孤独症儿童,可将上一学年最后一次评估结果,作为下学年第一次评估结果使用。
)2。
《孤独症儿童康复训练效果评估表》每学年填写两次,第一次在第一学期结束进行评估,第二次在学年结束进行评估.3。
本评估表由康复机构根据儿童康复训练状况及评估结果据实填写,作为孤独症儿童康复档案留存,以备检查.目录1。
孤独症儿童发展评估表1。
1孤独症儿童感知觉评估表1.2孤独症儿童粗大动作评估表1。
3孤独症儿童精细动作评估表1.4孤独症儿童语言与沟通评估表1.5孤独症儿童认知评估表1。
6孤独症儿童社会交往评估表1.7孤独症儿童生活自理评估表1。
8孤独症儿童情绪与行为评估表2.孤独症儿童发展评估记录表2。
1第一次评估2。
1.1孤独症儿童发展情况剖面图2.1.2孤独症儿童情绪行为表现图2。
1。
3孤独症儿童评估结果分析表2.2第二次评估2.2。
1孤独症儿童发展情况剖面图2。
2。
2孤独症儿童情绪行为表现图2.2.3孤独症儿童评估结果分析表2.3第三次评估2.3.1孤独症儿童发展情况剖面图2.3。
2孤独症儿童情绪行为表现图2.3。
3孤独症儿童评估结果分析表3.孤独症儿童康复训练效果评估表3.1孤独症儿童感知觉训练效果评估表3.2孤独症儿童粗大动作训练效果评估表3.3孤独症儿童精细动作训练效果评估表3.4孤独症儿童语言与沟通训练效果评估表3.5孤独症儿童认知训练效果评估表3。
6孤独症儿童社会交往训练效果评估表3.7孤独症儿童生活自理训练效果评估表3。
8孤独症儿童情绪与行为训练效果评估表4。
孤独症儿童康复训练效果折线图一、孤独症儿童感知觉评估表备注:★——代表观察项目▲-—代表观察或直接评估项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法:通过(P)—-记1分,表示在没有示范或协助下,儿童能独自完成某项目中间反应项(E)——不计分,表示儿童虽然未能完成某项目,但具有所要求动作的意识;或在协助、重复指示和示范后,能尝试完成某项目不通过(F)-—记0分,表示即使有示范或协助,儿童也不能完成某个项目题数 ___ __ ___ __ __ ___级别通过中间项未通过总分 _______ ____________ 二、孤独症儿童粗大动作评估表备注:★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目●——代表同时考察儿童模仿能力的项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法:通过(P)——记1分,表示在没有示范或协助下,儿童能独自完成某项目中间反应项(E)——不计分,表示儿童虽然未能完成某项目,但具有所要求动作的意识;或在协助、重复指示和示范后,能尝试完成某项目不通过(F)-—记0分,表示即使有示范或协助,儿童也不能完成某个项目题数 ___ __ ___ __ __ ___级别通过中间项未通过总分 _______ ____________ 三、孤独症儿童精细动作评估表备注:★--代表观察项目▲—-代表观察或直接评估项目●——代表同时考察幼儿模仿能力的项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法:通过(P)——记1分,表示在没有示范或协助下,儿童能独自完成某项目中间反应项(E)——不计分,表示儿童虽然未能完成某项目,但具有所要求动作的意识;或在协助、重复指示和示范后,能尝试完成某项目不通过(F)——记0分,表示即使有示范或协助,儿童也不能完成某个项目题数 ___ __ ___ __ __ ___级别通过中间项未通过总分 _______ ____________ 四、孤独症儿童语言与沟通评估表评分方法:通过(P)-—记1分,表示在没有示范或协助下,儿童能独自完成某项目中间反应项(E)——不计分,表示儿童虽然未能完成某项目,但具有所要求动作的意识;或在协助、重复指示和示范后,能尝试完成某项目不通过(F)-—记0分,表示即使有示范或协助,儿童也不能完成某个项目题数 ___ __ ___ __ __ ___级别通过中间项未通过总分 _______ ____________五、孤独症儿童认知评估表评分方法:通过(P)——记1分,表示在没有示范或协助下,儿童能独自完成某项目中间反应项(E)——不计分,表示儿童虽然未能完成某项目,但具有所要求动作的意识;或在协助、重复指示和示范后,能尝试完成某项目不通过(F)-—记0分,表示即使有示范或协助,儿童也不能完成某个项目题数 ___ __ ___ __ __ ___级别通过中间项未通过总分 _______ ____________六、孤独症儿童社会交往评估表评分方法:通过(P)——记1分,表示在没有示范或协助下,儿童能独自完成某项目中间反应项(E)-—不计分,表示儿童虽然未能完成某项目,但具有所要求动作的意识;或在协助、重复指示和示范后,能尝试完成某项目不通过(F)——记0分,表示即使有示范或协助,儿童也不能完成某个项目题数 ___ __ ___ __ __ ___级别通过中间项未通过总分 _______ ____________七、孤独症儿童生活自理评估表备注:★-—代表观察项目▲—-代表观察或直接评估项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法:通过(P)-—记1分,表示在没有示范或协助下,儿童能独自完成某项目中间反应项(E)——不计分,表示儿童虽然未能完成某项目,但具有所要求动作的意识;或在协助、重复指示和示范后,能尝试完成某项目不通过(F)--记0分,表示即使有示范或协助,儿童也不能完成某个项目题数 ___ __ ___ __ __ ___级别通过中间项未通过总分 _______ ____________八、孤独症儿童情绪与行为评估表★-—代表观察项目▲—-代表观察或直接评估项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法:没有(A)——孩子的行为是与其年龄相适应的轻度(M)--孩子的行为明显不适应,但很可能在比他年龄小的儿童身上看到这些行为重度(S)-—孩子的行为在强烈程度、性质、特点上明显地表现出不同与特异Ⅰ依附情绪行为题数 ___ __ ___ __ __ ___级别没有轻微严重Ⅱ情绪理解题数 ___ __ ___ __ __ ___级别没有轻微严重Ⅲ情绪表达与调节题数 ___ __ ___ __ __ ___级别没有轻微严重Ⅳ关系与情感题数 ___ __ ___ __ __ ___级别没有轻微严重Ⅴ对物品的兴趣题数 ___ __ ___ __ __ ___级别没有轻微严重Ⅵ感觉偏好题数 ___ __ ___ __ __ ___级别没有轻微严重Ⅶ特殊行为题数 ___ __ ___ __ __ ___级别没有轻微严重第一次评估:孤独症儿童发展情况剖面图孤独症儿童情绪行为表现图孤独症儿童评估结果分析表第二次评估:孤独症儿童发展情况剖面图孤独症儿童情绪行为表现图孤独症儿童评估结果分析表第三次评估:孤独症儿童发展情况剖面图孤独症儿童情绪行为表现图孤独症儿童评估结果分析表孤独症儿童康复训练效果评估表一、孤独症儿童感知觉训练效果评估表备注:1、在第一次、第二次对应训练项目下打“√”,表示此次训练的项目。
《孤独症儿童发展评估表》(试行)-学年姓名:性别:出生日期:年月日康复机构:中国残疾人联合会康复部制河北省自闭症儿童康复救助中心填写说明1.《孤独症儿童发展评估表(试行)》应按照使用手册的要求,每学年评估三次,每次评估结束,须填写《孤独症儿童发展评估记录表》。
(康复训练时间达一学年以上的孤独症儿童,可将上一学年最后一次评估结果,作为下学年第一次评估结果使用。
)2.《孤独症儿童康复训练效果评估表》每学年填写两次,第一次在第一学期结束进行评估,第二次在学年结束进行评估。
3.本评估表由康复机构根据儿童康复训练状况及评估结果据实填写,作为孤独症儿童康复档案留存,以备检查。
目录1.孤独症儿童发展评估表1.1孤独症儿童感知觉评估表1.2孤独症儿童粗大动作评估表1.3孤独症儿童精细动作评估表1.4孤独症儿童语言与沟通评估表1.5孤独症儿童认知评估表1.6孤独症儿童社会交往评估表1.7孤独症儿童生活自理评估表1.8孤独症儿童情绪与行为评估表2.孤独症儿童发展评估记录表2.1第一次评估2.1.1孤独症儿童发展情况剖面图2.1.2孤独症儿童情绪行为表现图2.1.3孤独症儿童评估结果分析表2.2第二次评估2.2.1孤独症儿童发展情况剖面图2.2.2孤独症儿童情绪行为表现图2.2.3孤独症儿童评估结果分析表2.3第三次评估2.3.1孤独症儿童发展情况剖面图2.3.2孤独症儿童情绪行为表现图2.3.3孤独症儿童评估结果分析表3.孤独症儿童康复训练效果评估表3.1孤独症儿童感知觉训练效果评估表3.2孤独症儿童粗大动作训练效果评估表3.3孤独症儿童精细动作训练效果评估表3.4孤独症儿童语言与沟通训练效果评估表3.5孤独症儿童认知训练效果评估表3.6孤独症儿童社会交往训练效果评估表3.7孤独症儿童生活自理训练效果评估表3.8孤独症儿童情绪与行为训练效果评估表4.孤独症儿童康复训练效果折线图一、孤独症儿童感知觉评估表备注:★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法:通过(P)——记1分,表示在没有示范或协助下,儿童能独自完成某项目中间反应项(E)——不计分,表示儿童虽然未能完成某项目,但具有所要求动作的意识;或在协助、重复指示和示范后,能尝试完成某项目不通过(F)——记0分,表示即使有示范或协助,儿童也不能完成某个项目题数_____ _____ _____级别通过中间项未通过总分___________________二、孤独症儿童粗大动作评估表★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目●——代表同时考察儿童模仿能力的项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法:通过(P)——记1分,表示在没有示范或协助下,儿童能独自完成某项目中间反应项(E)——不计分,表示儿童虽然未能完成某项目,但具有所要求动作的意识;或在协助、重复指示和示范后,能尝试完成某项目不通过(F)——记0分,表示即使有示范或协助,儿童也不能完成某个项目题数_____ _____ _____级别通过中间项未通过总分___________________三、孤独症儿童精细动作评估表★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目●——代表同时考察幼儿模仿能力的项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法:通过(P)——记1分,表示在没有示范或协助下,儿童能独自完成某项目中间反应项(E)——不计分,表示儿童虽然未能完成某项目,但具有所要求动作的意识;或在协助、重复指示和示范后,能尝试完成某项目不通过(F)——记0分,表示即使有示范或协助,儿童也不能完成某个项目题数_____ _____ _____级别通过中间项未通过总分___________________四、孤独症儿童语言与沟通评估表通过(P)——记1分,表示在没有示范或协助下,儿童能独自完成某项目中间反应项(E)——不计分,表示儿童虽然未能完成某项目,但具有所要求动作的意识;或在协助、重复指示和示范后,能尝试完成某项目不通过(F)——记0分,表示即使有示范或协助,儿童也不能完成某个项目题数_____ _____ _____级别通过中间项未通过总分___________________五、孤独症儿童认知评估表通过(P)——记1分,表示在没有示范或协助下,儿童能独自完成某项目中间反应项(E)——不计分,表示儿童虽然未能完成某项目,但具有所要求动作的意识;或在协助、重复指示和示范后,能尝试完成某项目不通过(F)——记0分,表示即使有示范或协助,儿童也不能完成某个项目题数_____ _____ _____级别通过中间项未通过总分___________________六、孤独症儿童社会交往评估表通过(P)——记1分,表示在没有示范或协助下,儿童能独自完成某项目中间反应项(E)——不计分,表示儿童虽然未能完成某项目,但具有所要求动作的意识;或在协助、重复指示和示范后,能尝试完成某项目不通过(F)——记0分,表示即使有示范或协助,儿童也不能完成某个项目题数_____ _____ _____级别通过中间项未通过总分 ___________________七、孤独症儿童生活自理评估表★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法:通过(P)——记1分,表示在没有示范或协助下,儿童能独自完成某项目中间反应项(E)——不计分,表示儿童虽然未能完成某项目,但具有所要求动作的意识;或在协助、重复指示和示范后,能尝试完成某项目不通过(F)——记0分,表示即使有示范或协助,儿童也不能完成某个项目题数_____ _____ _____级别通过中间项未通过总分 ___________________八、孤独症儿童情绪与行为评估表★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法:没有(A)——孩子的行为是与其年龄相适应的轻度(M)——孩子的行为明显不适应,但很可能在比他年龄小的儿童身上看到这些行为重度(S)——孩子的行为在强烈程度、性质、特点上明显地表现出不同与特异Ⅰ依附情绪行为题数 _____ _____ _____级别没有轻微严重Ⅱ情绪理解题数_____ _____ _____级别没有轻微严重Ⅲ情绪表达与调节题数_____ _____ _____级别没有轻微严重Ⅳ关系与情感题数 _____ _____ _____级别没有轻微严重Ⅴ对物品的兴趣题数 _____ _____ _____级别没有轻微严重Ⅵ感觉偏好题数_____ _____ _____级别没有轻微严重Ⅶ特殊行为题数_____ _____ _____级别没有轻微严重第一次评估:孤独症儿童发展情况剖面图孤独症儿童情绪行为表现图孤独症儿童评估结果分析表孤独症儿童发展情况剖面图孤独症儿童情绪行为表现图孤独症儿童评估结果分析表孤独症儿童发展情况剖面图孤独症儿童情绪行为表现图孤独症儿童评估结果分析表一、孤独症儿童感知觉训练效果评估表1、在第一次、第二次对应训练项目下打“√”,表示此次训练的项目。
《孤独症儿童发展评估表》
(试行)
- 学年
姓名:
性别:
出生日期:年月日
康复机构:
中国残疾人联合会康复部制
河北省自闭症儿童康复救助中心
填写说明
1.《孤独症儿童发展评估表(试行)》应按照使用手册的要求,每学年评估三次,每次评估结束,须填写《孤独症儿童发展评估记录表》。
(康复训练时间达一学年以上的孤独症儿童,可将上一学年最后一次评估结果,作为下学年第一次评估结果使用。
)
2. 《孤独症儿童康复训练效果评估表》每学年填写两次,第一次在第一学期结束进行评估,第二次在学年结束进行评估。
3. 本评估表由康复机构根据儿童康复训练状况及评估结果据实填写,作为孤独症儿童康复档案留存,以备检查。
目录1.孤独症儿童发展评估表
1.1孤独症儿童感知觉评估表
1.2孤独症儿童粗大动作评估表
1.3孤独症儿童精细动作评估表
1.4孤独症儿童语言与沟通评估表
1.5孤独症儿童认知评估表
1.6孤独症儿童社会交往评估表
1.7孤独症儿童生活自理评估表
1.8孤独症儿童情绪与行为评估表
2.孤独症儿童发展评估记录表
2.1第一次评估
2.1.1孤独症儿童发展情况剖面图
2.1.2孤独症儿童情绪行为表现图
2.1.3孤独症儿童评估结果分析表
2.2第二次评估
2.2.1孤独症儿童发展情况剖面图
2.2.2孤独症儿童情绪行为表现图
2.2.3孤独症儿童评估结果分析表
2.3第三次评估
2.3.1孤独症儿童发展情况剖面图
2.3.2孤独症儿童情绪行为表现图
2.3.3孤独症儿童评估结果分析表
3.孤独症儿童康复训练效果评估表
3.1孤独症儿童感知觉训练效果评估表
3.2孤独症儿童粗大动作训练效果评估表
3.3孤独症儿童精细动作训练效果评估表
3.4孤独症儿童语言与沟通训练效果评估表
3.5孤独症儿童认知训练效果评估表
3.6孤独症儿童社会交往训练效果评估表
3.7孤独症儿童生活自理训练效果评估表
3.8孤独症儿童情绪与行为训练效果评估表
4.孤独症儿童康复训练效果折线图
一、孤独症儿童感知觉评估表
备注:
★——代表观察项目
▲——代表观察或直接评估项目
项目号前面没有任何标注的为直接评估项目
评分方法:
通过(P)——记1分,表示在没有示范或协助下,儿童能独自完成某项目
中间反应项(E)——不计分,表示儿童虽然未能完成某项目,但具有所要求动作的意识;或在协助、重复指示和示范后,能尝试完成某项目
不通过(F)——记0分,表示即使有示范或协助,儿童也不能完成某个项目题数___ __ ___ __ __ ___
级别通过中间项未通过
总分_______ ____________
二、孤独症儿童粗大动作评估表
备注:
★——代表观察项目
▲——代表观察或直接评估项目
●——代表同时考察儿童模仿能力的项目
项目号前面没有任何标注的为直接评估项目
评分方法:
通过(P)——记1分,表示在没有示范或协助下,儿童能独自完成某项目
中间反应项(E)——不计分,表示儿童虽然未能完成某项目,但具有所要求动作的意识;或在协助、重复指示和示范后,能尝试完成某项目
不通过(F)——记0分,表示即使有示范或协助,儿童也不能完成某个项目题数___ __ ___ __ __ ___
级别通过中间项未通过
总分_______ ____________
三、孤独症儿童精细动作评估表
备注:
★——代表观察项目
▲——代表观察或直接评估项目
●——代表同时考察幼儿模仿能力的项目
项目号前面没有任何标注的为直接评估项目
评分方法:
通过(P)——记1分,表示在没有示范或协助下,儿童能独自完成某项目
中间反应项(E)——不计分,表示儿童虽然未能完成某项目,但具有所要求动作的意识;或在协助、重复指示和示范后,能尝试完成某项目
不通过(F)——记0分,表示即使有示范或协助,儿童也不能完成某个项目题数___ __ ___ __ __ ___
级别通过中间项未通过
总分_______ ____________
四、孤独症儿童语言与沟通评估表
评分方法:
通过(P)——记1分,表示在没有示范或协助下,儿童能独自完成某项目
中间反应项(E)——不计分,表示儿童虽然未能完成某项目,但具有所要求动作的意识;或在协助、重复指示和示范后,能尝试完成某项目
不通过(F)——记0分,表示即使有示范或协助,儿童也不能完成某个项目题数___ __ ___ __ __ ___
级别通过中间项未通过
总分_______ ____________
五、孤独症儿童认知评估表
评分方法:
通过(P)——记1分,表示在没有示范或协助下,儿童能独自完成某项目
中间反应项(E)——不计分,表示儿童虽然未能完成某项目,但具有所要求动作的意识;或在协助、重复指示和示范后,能尝试完成某项目
不通过(F)——记0分,表示即使有示范或协助,儿童也不能完成某个项目题数___ __ ___ __ __ ___
级别通过中间项未通过
总分_______ ____________
六、孤独症儿童社会交往评估表
评分方法:
通过(P)——记1分,表示在没有示范或协助下,儿童能独自完成某项目
中间反应项(E)——不计分,表示儿童虽然未能完成某项目,但具有所要求动作的意识;或在协助、重复指示和示范后,能尝试完成某项目
不通过(F)——记0分,表示即使有示范或协助,儿童也不能完成某个项目
题数___ __ ___ __ __ ___
级别通过中间项未通过
总分_______ ____________
七、孤独症儿童生活自理评估表
备注:
★——代表观察项目
▲——代表观察或直接评估项目
项目号前面没有任何标注的为直接评估项目
评分方法:
通过(P)——记1分,表示在没有示范或协助下,儿童能独自完成某项目
中间反应项(E)——不计分,表示儿童虽然未能完成某项目,但具有所要求动作的意识;或在协助、重复指示和示范后,能尝试完成某项目
不通过(F)——记0分,表示即使有示范或协助,儿童也不能完成某个项目
题数___ __ ___ __ __ ___
级别通过中间项未通过
总分_______ ____________
八、孤独症儿童情绪与行为评估表
备注:
★——代表观察项目
▲——代表观察或直接评估项目
项目号前面没有任何标注的为直接评估项目
评分方法:
没有(A)——孩子的行为是与其年龄相适应的
轻度(M)——孩子的行为明显不适应,但很可能在比他年龄小的儿童身上看到这些行为
重度(S)——孩子的行为在强烈程度、性质、特点上明显地表现出不同与特异
Ⅰ依附情绪行为
题数___ __ ___ __ __ ___
级别没有轻微严重
Ⅱ情绪理解
题数___ __ ___ __ __ ___
级别没有轻微严重
Ⅲ情绪表达与调节
题数___ __ ___ __ __ ___
级别没有轻微严重
Ⅳ关系与情感题数___ __ ___ __ __ ___
级别没有轻微严重
Ⅴ对物品的兴趣题数___ __ ___ __ __ ___
级别没有轻微严重
Ⅵ感觉偏好题数___ __ ___ __ __ ___
级别没有轻微严重
Ⅶ特殊行为
题数___ __ ___ __ __ ___
级别没有轻微严重
第一次评估:
孤独症儿童发展情况剖面图
孤独症儿童情绪行为表现图
孤独症儿童评估结果分析表。