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范本
药品经营许可证换证申请表
申请企业（盖章）：汕头市金平区张三药店
办公电话：手机号码+0754（8xxxxxxxx ）
传真电话： 0754（8xxxxxxxx ）
邮政编码： 515041
联系人：张三
填报说明
1、申报材料应真实，完整。
2、有二类精神药品经营资格的，须在“经营范围”中标
示“二类精神药品”。
3、所有材料用A4纸打印或复印，加盖公章，按顺序装订
成册。
企业基本情况
从业人员情况栏“职务或岗位”应填写企业负责人、质量管理人员、验收员、处方审核人员、营业员等
受理编号：药品经营许可证换证申请表
申请企业（盖章）：
办公电话：
传真电话：
邮政编码：
联系人：
填报说明
1、申报材料应真实，完整。
2、有二类精神药品经营资格的，须在“经营范围”中标
示“二类精神药品”。
3、所有材料用A4纸打印或复印，加盖公章，按顺序装订
成册。
企业基本情况
从业人员情况栏“职务或岗位”应填写企业负责人、质量管理人员、验收员、处方审核人员、营业员等
范本：广东省药品经营质量管理规范认证证书变更申请表申请企业名称（盖章）申请日期：证书编号：A-GD-04-0XXXX
广东省药品经营质量管理规范认证证书变更申请表申请企业名称（盖章）申请日期：证书编号：
本文是通过网络收集的资料，如有侵权请告知，我会第一时间处理。
精心整理
换发药品经营许可证的申请材料
阜新市XXX 大药房
年月日
关于换发药品经营许可证的申请
阜新市食品药品监督管理局：
GSP
申请企业（盖章）：
办公电话：
传真电话：
邮政编码：
联系人：
填表说明
1、受理编号由市局填写；
2、内容填写应准确、完整，不得涂改；
附件2：
企业负责人员和质量管理人员情况表
注:个
注:
后。
附件4：
企业负责人自我保证声明
83
附件5
施条例》等法律、法规、规章的要求从事药品经营活动，保证能够在职在岗，履行自己的岗位职责，不在其它单位兼职。
如与事实不符，承担提供虚假的证明、文件资料样品和采取其它欺骗手段取得《药品经营许可证》的责任及引起的一切后果。
特此承诺。
质量负责人签名：年月日
附件6：
企业违规经营情况企业名称：。
单体药店换证申请报告尊敬的相关部门：我们诚挚地向贵部门提交本店的单体药店换证申请报告。
我们已经运营了XX年，在为居民提供高质量的药品和健康服务方面积累了丰富的经验。
一、申请人基本信息申请人名称：XXX药店法定代表人：XXX联系地址：XXX联系电话：XXX二、申请理由由于以下原因，我们希望能够进行换证申请：1. 店面改造：为了提供更好的购物环境和服务体验，我们计划对药店进行一定的店面改造，包括装修、设备更新等。
这将有助于提高顾客的满意度和忠诚度。
2. 产品优化：我们将增加药品种类和品牌，引进更多优质的药品供应商。
这样能够更好地满足顾客的需求，提供更全面的药品选择。
3. 健康服务增加：除了药品的销售，我们还计划增加一些健康服务项目，如药物咨询、健康教育等。
这将有助于提升我们的专业形象，并维护顾客的健康利益。
三、申请材料清单在本申请中，我们已准备了以下申请材料，请予以审查：1. 药品经营许可证原件及复印件；2. 药店门头照片；3. 药店内部照片；4. 申请人身份证原件及复印件；5. 营业执照原件及复印件；6. 店面改造方案；7. 药品供应商合作协议；8. 健康服务项目介绍。
四、申请希望我们希望贵部门能够审查并批准我们的换证申请。
我们将以更好的服务态度和服务质量回报顾客，并履行好相关法律法规的要求。
在此，我们诚挚地向贵部门申请换证，并期待能获得批准。
如有需要，请与我们联系，我们将积极配合并提供所需的进一步信息。
谢谢您对我们申请的关注！申请人：XXX药店日期：XXXX年XX月XX日。
××××××药店换发《药品经营许可证》申报资料年月日目录关于××××药店申请换证的报告市食品药品监督管理局:我店《药品经营许可证》于××××年××月××日到有效期，根据《药品管理法》和《药品经营质量管理规范》及国家食品药品监督管理局相关规定,特向贵局申请换证，目前我们按照零售企业有关规定和GSP标准自查完毕，恳请贵局予以批准换证。
特此报告。
××××药店（盖章）××××年××月××日换发《药品经营许可证》申请表企业名称（盖章）：企业法定代表人(签字）:企业负责人（签字）:申请日期：年月日审查部门:填表说明一、本表由申请换发《药品经营许可证》的企业填写.二、非企业法人单位填写企业负责人。
三、本表所列各项内容填写不下时均可另附页.四、申请书以及其他申报资料,应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。
五、同时变更的附上变更申请表并在材料目录中标明。
企业基本情况附件:药品经营许可证正副本、GSP证书原件及复印件，营业执照复印件（复印件加盖企业公章）.附件：法人、负责人、质量负责人身份证、学历证、职称证复印件。
（复印件加盖企业公章）。
验收员、养护员、中药饮片调剂人员情况表企业营业场所地理位置图、平面布局图（此图请根据实际情况制作，地理位置图标明方位，平面图标明面积)××药店(盖章）××××年×月×日附件：企业营业场所产权证书复印件或租房协议原件（复印件加盖企业公章）。
×××药店GSP 自查报告（该报告只提供模式参考，各药店按自己实际情况作出)乌兰察布市食品药品监督管理局：XX药店成立于年月日,我们坚持“品质保证,服务专业，顾客满意”的质量方针，严格按照GSP的标准和科学的管理办法规范经营。
附件1药品经营企业换证申请表(药品零售、零售连锁门店)企业名称：企业申请日期：年月日晋中市食品药品监督管理局制药品经营企业基本情况附件2药品经营质量管理规范认证申请书（零售、零售连锁门店）申请单位：（公章）申请时间：年月日晋中市食品药品监督管理局制填报说明1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。
2、申请书以及其他申报资料统一使用A4纸，并装订成册。
GSP认证申报资料初审表注：本表由初审部门根据审查结果填写。
“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”等。
企业企业人员花名册注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。
企业经营场所、仓库、设施、设备情况表2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。
GSP实施情况自查报告晋中市食品药品监督管理局：成立于年，注册地址，经营面积㎡，仓库面积㎡，现有员工人，其中药学专业技术人员人。
药店经营范围为，经营品种约种，年销售额达万元。
按照GSP标准要求，企业整改情况如下：1、质量体系的建立企业明确为质量管理员，为验收员，为养护员，各类人员符合岗位要求。
（是否）成立质量管理组，制定了下列项质量管理制度及项有关业务管理岗位质量责任，并且企业对各项制度执行情况按（月季）进行考核，（是否）建立考核记录：药品购进质量管理制度□药品质量验收管理制度□药品储存管理制度□药品陈列管理制度□药品养护管理制度□首营企业和首营品种审核制度□药品销售及处方调配管理制度□拆零药品管理制度□质量事故报告处理制度□不合格药品管理制度□质量信息管理制度□药品不良反应报告制度□各项卫生管理制度□人员健康与培训管理制度□服务质量管理制度□中药饮片购、存、销管理制度□特殊药品购进、储存、保管、销售管理制度□企业负责人质量职责□质量管理员质量职责□质量验收员质量职责□养护员质量职责□进货员质量职责□保管员质量职责□营业员质量职责□（注:企业如有以上制度在□中打“√”,未列出的请添加）2、体检与培训企业（是否）每年对直接接触药品的人员进行体检，共---- 人取得健康合格证，建立健康档案（有无）。
××××××药店换发《药品经营许可证》申报资料年月日目录关于××××药店申请换证的报告市食品药品监督管理局：我店《药品经营许可证》于××××年××月××日到有效期，根据《药品管理法》和《药品经营质量管理规》及国家食品药品监督管理局相关规定，特向贵局申请换证，目前我们按照零售企业有关规定和GSP标准自查完毕，恳请贵局予以批准换证。
特此报告。
××××药店（盖章）××××年××月××日换发《药品经营许可证》申请表企业名称（盖章）：企业法定代表人（签字）：企业负责人（签字）：申请日期：年月日审查部门：填表说明一、本表由申请换发《药品经营许可证》的企业填写。
二、非企业法人单位填写企业负责人。
三、本表所列各项容填写不下时均可另附页。
四、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。
五、同时变更的附上变更申请表并在材料目录中标明。
企业基本情况附件：药品经营许可证正副本、GSP证书原件及复印件，营业执照复印件（复印件加盖企业公章）。
附件：法人、负责人、质量负责人、学历证、职称证复印件。
（复印件加盖企业公章）。
验收员、养护员、中药饮片调剂人员情况表企业营业场所地理位置图、平面布局图（此图请根据实际情况制作，地理位置图标明方位，平面图标明面积）××药店（盖章）××××年×月×日附件：企业营业场所产权证书复印件或租房协议原件（复印件加盖企业公章）。
×××药店GSP 自查报告（该报告只提供模式参考，各药店按自己实际情况作出）乌兰察布市食品药品监督管理局:XX药店成立于年月日，我们坚持“品质保证，服务专业，顾客满意”的质量方针，严格按照GSP的标准和科学的管理办法规经营。
药店《药品经营许可证》变更申请资料尊敬的相关部门：我是黄子雪药店的经营者，我在此提交变更申请资料，希望得到审批与许可。
我经营的药店拥有合法的《药品经营许可证》，并在过去的一段时间内依法开展业务。
然而，由于经营情况的变化，我现在需要进行一些必要的变更。
在此，我将详细说明我所需的变更内容，并提供相应的证明文件和材料。
首先，我希望对药店的经营地址进行变更。
由于之前的地址存在一些不利因素，例如交通不便利、租金过高等问题，我希望将药店的经营地址迁至一个更加方便和适合经营的地点。
我已经在变更后的地址租赁了合适的场所，并提供租赁合同作为证明文件。
其次，我计划扩大经营范围，引进更多种类的药品。
在过去的经营中，我发现市场对一些药品的需求较高，而我目前的经营许可证所覆盖的药品种类有限。
为了更好地满足消费者的需求，提供更加综合和全面的服务，我计划引进一些新的药品品种。
我将提供这些新药品的相关证明文件和注册许可证，以证明其合法性和符合国家有关规定。
此外，我还希望进行一些必要的设备更新与购置。
一些设备已经超过使用寿命，需要进行更新，以确保运营的稳定性和安全性。
我将提供购置设备的相关证明文件和购买合同。
最后，我计划进行一些车辆运输方面的改善。
为了更好地服务顾客，我打算引进一些可以提供送货服务的小型货车。
这将提高我的配送效率和灵活性，让顾客得到更好的购物体验。
我将提供车辆购置合同、行驶证等相关文件作为证明。
总之，我希望能够得到您的审批与许可，以便我可以按照计划进行药店经营的变更。
我已经提供了必要的证明文件和材料，并将全力配合您的审核工作。
我相信，我的经营变更计划将有助于提高药店的竞争力和服务质量，进一步促进药店业务的发展。
谢谢您对我的支持与关注。
祝好！此致。
药店申请换发《药品经营许可证》的申请报告尊敬的药品监管部门领导：您好！本药店现申请换发《药品经营许可证》，特此向贵部门提交申请报告，希望得到您的审批和支持。
一、申请原因本药店成立于2024年，在过去的十年里，我们秉承着“安全、专业、优质”的服务理念，通过不断努力，已经成为当地一家具有良好信誉和口碑的药店。
近年来，社会发展迅速，药品市场的需求与日俱增，我们也积极调整经营策略，不断提升服务质量和种类，以满足顾客的多样化需求。
然而，随着药品市场的竞争日益激烈，我们认识到现有的药品经营许可证已经不能完全满足我们的发展需求。
由于许可证年限已满，我们面临着无法进一步扩大业务范围和销售渠道的困境。
为了更好地满足顾客需求，提高竞争力，我们迫切需要换发一张新的经营许可证。
二、证据材料作为本次申请的证据材料，我们准备了以下内容：1.申请表格：我们已填写完整并加盖公章的申请表格，详细说明了我们的申请原因和要求。
2.营业执照副本：我们随附了当前有效的营业执照副本，证明我们是一家合法经营的药品销售机构。
3.经营场所证明：我们提供了经营场所的房屋租赁合同和房屋所有权证明，以证明我们具备合适的营业场所。
4.药师执业证书：作为药店，我们注重售药过程中的专业性和安全性，因此我们提供了所有在职药师的执业证书。
6.质量管理体系文件：我们提供了质量管理体系文件，包括采购、储存、销售等各个环节的操作规范，以确保药品的质量安全。
三、申请目标我们申请换发《药品经营许可证》，旨在提供更广泛、更安全、更优质的药品服务。
具体目标如下：1.扩大经营范围：通过换发新的许可证，我们希望能够扩大经营范围，增加一些新的疗效好、市场需求高的药品品种，以满足顾客的多样化需求。
2.优化服务质量：我们将进一步提升药师的专业素质，加强内部培训力度，提高服务质量和专业水平，使顾客能够更放心地购买药品。
3.建立监管体系：我们将建立健全的质量管理体系，严格按照国家相关法律法规的要求进行药品采购、储存、销售等各个环节的操作，并配备合格的质量管理人员，确保药品质量的安全和合规。
. -XX药店换证和GSP再认证申报材料年月日〔公章〕申请换证和GSP再认证资料目录受理编号：换发?药品经营许可证?申请审查表〔零售〕企业名称〔盖章〕：X X 药店企业法定代表人〔负责人〕〔签字〕：三联系人：三联系：：申请日期：2015年3月20日市食品药品监视管理局制审查员现场检受理编号：药品经营质量管理规认证申请书申请单位：康美药店(公章)填报日期:2015年3 月20 日受理部门：市食品药品监视管理局受理日期：年月日XX药店GSP认证自查报告一、企业概况****药店成立于****年**月，经营地址为市**路**号；企业负责人：***；质量管理员：***。
经营面积90㎡；药店拥有员工4人，设立了管理组织机构，岗位设有企业负责人、质量管理员、验收采购员、处方审核员、处方调配员、营业员等。
药店经营围包括：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂；经营品种200余个，上年销售额30万元。
二、自查总结自上次认证和换证以来，我药店对照?省开设零售药店暂行规定?及验收标准、?GSP认证检查评定标准?和?省药品零售企业分级管理实施标准〔试行〕?各条款，认真检查企业GSP管理的执行情况，现将自查情况从6方面进展简要阐述。
1、管理职责：为全面开展、实施GSP认证工作，我药店首先结合企业实际和GSP要求，修订和完善了16项质量管理制度、7项操作规程和7项岗位职责，并及时对药店全体员工进展了学习和传达。
为确保各项制度能够严格执行，我药店每季度组织对制度执行情况进展检查和考核，并做好记录。
2、人员与培训：药店目前共有人员3人，企业负责人为执业药师，****学历，熟悉有关药品的法律法规。
质量管理员具有****学历，其他员工1名，均经药品监视管理部门培训考核合格后持证上岗。
以上人员均持有安康证，并建立了安康档案。
药店自成立以来，每年年初制定年度培训方案，并按方案实施。
自开办以来，药店自行组织各类培训X次，其中药品管理法律法规培训X次，药店质量管理制度培训X次，药品专业知识培训X次，参加药监部门组织的GSP培训2次。
零售药店换证申请书尊敬的相关部门：我是XXX药店的代表，特此向贵部门递交一份换证申请书。
我草拟此申请书，旨在提出换发药店执照的请求，并对药店经营过程中的种种问题作出解释和承诺。
首先，我想对目前的药店执照失效一事进行说明。
由于XXX 药店所在的经营场所遭受自然灾害影响，我不得不停止了运营。
但现在，我已经恢复了正常经营，并满足了药店执照的申请和换发的相关要求。
为了证明我对本次申请的合法性和真实性，我在此附上了XXX 药店的注册合法证明、地址证明和经营许可证明文件。
请贵部门审慎核实，并依法办理相关手续。
其次，虽然XXX药店曾经暂停营业，但我向贵部门保证，在这个期间，我始终坚持了质量和诚信的原则。
在经营期间，我们始终秉持了合法、合规的原则，并认真遵守了相关法律法规。
在恢复运营的过程中，我将会继续保持良好的合法经营秩序和诚信经营态度。
我将确保药店的采购渠道合法，药品来源可追溯；并且，我将严格遵守收费标准，确保不存在乱收费等问题。
除此之外，我还将重视员工培训和事务管理。
我会加强与药监部门的沟通合作，定期进行员工培训，以提升员工的业务素质和法律意识。
同时，我将制定完善的管理制度，加强对药品销售、库存管理、过期药品处理等方面的监督和管理。
此外，我将致力于提升服务质量和顾客满意度。
我会通过提供良好的药品质量、规范的药品储存条件和合理的药品售价，确保顾客的用药需求得到满足。
同时，我将建立健全的投诉处理机制，及时解决顾客的问题和意见。
最后，针对上述承诺和保证，我愿意接受相关部门的监督和检查，并承担因违反上述承诺而产生的法律责任。
我相信，在贵部门的支持和监督下，XXX药店将能够健康经营，并为社区的居民提供更好的服务。
在此，我恳请贵部门给予我的申请行之有效的支持和认可，并尽快办理相关手续。
如有需要，我愿意配合提供更多的材料和信息。
祈盼您的回复。
此致XXX药店代表日期：XXXX年XX月XX日。
零售药店换证申请书尊敬的有关部门：我是某零售药店的店主，我在此致函申请换发药店营业执照。
我荣幸地宣布，我已经成功经营着这家零售药店已经超过5年。
在这段时间里，我努力秉持着良好的商业道德和专业精神，为本地区的居民提供优质的药品和健康服务。
我始终遵守药品销售相关法律法规，保证药品的安全性和质量，确保消费者的合法权益。
然而，为了进一步提高我药店的运营水平，我计划进行一系列的改进和扩展。
为此，我需要更新我药店的营业执照，以便能够更好地服务于社会。
具体而言，我计划进行以下几方面的改善：1.改善药品采购渠道：我将与更多的供应商建立合作关系，以获得更多品种和更合理的价格的药品。
这样，我能够提供更多种类的药品给消费者，满足他们的不同需求，并且更好地提供竞争力的价格，使得药店在市场上更具吸引力。
2.加强员工培训：我将投入更多的资源来培训我的员工，以提高他们的专业知识和服务技能。
我相信只有通过提供高水平的服务，才能获得消费者的信任和忠诚度。
3.提升店面设施：我计划对药店的店面进行装修和升级，使其更加整洁、明亮和现代化。
这将为消费者提供更好的购物环境，增加他们的舒适感和满意度。
4.扩展服务领域：我希望能够增加一些新的服务项目，如提供药品咨询、健康检测等。
通过提供更加全面的服务，我相信能够吸引更多的消费者光顾我的药店。
为了实现以上的计划，我需要申请换发药店营业执照。
我保证在新的营业执照下，我将继续遵守相关法律法规，尊重药品市场的秩序，不进行任何违法乱纪的行为。
我将不断提升自身的管理水平和服务品质，为消费者提供更好的购物和咨询体验。
我请求有关部门能够审慎考虑我的申请，并尽快办理相关手续。
我相信，在您的鼎力支持和协助下，我将能够顺利实现我药店的改善计划，并为社会健康事业贡献自己的力量。
最后，衷心感谢您对我申请的关注与支持！我期待着能够获得新的营业执照，继续为本地区居民的健康服务奉献力量。
此致敬礼某某药店店主日期：xxxx年xx月xx日。
换发《药品经营许可证》材料目录1、换证申请表2、换证申请3、《药品经营许可证》、《营业执照》、《GSP认证证书》正副本复印件4、企业组织机构框图、质量管理机构职能框图5、质量管理制度目录6、换发《药品经营许可证》自查报告7、企业法定代表人（负责人）身份证、学历证明、职称证、执业资格证书复印件、个人简历及任职文件8、质量负责人及处方审核员登记表、身份证、学历证明、职称证、执业资格证书复印件、个人简历及正式劳动合同复印件9、营业场所、库房的房屋产权证或租赁合同复印件、方位图、布局图（标明面积、处方区、非处方区等）、设施设备目录10、若企业在申请换证的同时申请变更，应同时提供申请变更的相关材料11、企业关于申报材料真实性的保证书（说明申请表内容及所提交资料均真实，如查有不实之处，承担由此导致的一切法律责任）注：1、以上材料全部用A4纸打印或复印。
2、第2项、第11项需申请人签字。
3、以上所有材料加盖企业公章。
受理编号：药品经营企业换证申请审查表申请企业（盖章）：办公电话：传真电话：邮政编码：联系人：填表说明1、此表适用于呼和浩特市药品零售企业和零售连锁门店在申请换发《药品经营许可证》时填写。
2、受理编号由呼和浩特市食品药品监督管理局填写。
3、填写的内容应准确、完整、清晰，不得涂改，选择项目应在相应的□内填“√”。
4、企业填写的内容及所附的复印件均应加盖企业公章。
5、法人企业及其非法人企业应分别填写此表和相关申报材料，非法人分支机构的申请审查表应加盖法人企业的公章。
6、申请换证材料应清晰、有序、整齐，统一使用A4纸，标明目录、页码并在左侧装订成册。
企业从业人员情况表药学技术人员登记表注：企业所有具有药师（含中药师）及以上技术职称人员均应填写此表，一人一表。
填写此表时，应将本人身份证、学历证、专业技术职称或执业药师的复印件附后。
法人企业所属非法人分支机构情况表注：本表填写法人药品经营企业所属的非法人药品经营企业，包括批发所属非法人批发、配送和零售连锁所属分部。
换发药品经营许可证申请材料范本厦门市食品药品监督管理局厦门市药品零售企业换证申请材料清单受理日期：年月日受理编号：合计：份页提交日期：年月日申请经办人签名机关办理人签名注：提交材料为复印件的在备注栏说明。
换发《药品经营许可证》申请书厦门市食品药品监督管理局：厦门市*******药店，****年**月**日经贵局批准，取得《药品经营许可证》（证号为：闽*B0200***），此证将于****年**月**日到期，为能继续经营药品，今特向贵局申请换发《药品经营许可证》。
可否，请审批。
厦门市*******有限公司（药店）法定代表人（负责人）签章 ****年**月**日换发《药品经营许可证》申请审查表（从我局网站下载区下载，注意单体药店与连锁门店所用表格有区别）企业实行《药品经营质量管理规范》情况的自查报告厦门市食品药品监督管理局：近五年来，厦门市********药店，严格执行《中华人民共和国药品管理法》*****************************，现将有关情况报告如下：*******（根据换证通知中的要求及GSP条款逐条进行自查，应如实反映近五年来的药店管理及药品经营质量管理情况）《药品经营许可证》正、副本原件、《药品经营许可证》副本、《药品经营质量管理规范认证证书》（连锁门店除外）、《营业执照》副本复印件药店从业人员情况表及企业法定代表人、负责人履历表及学历、职称或执业资格证书复印件；质量负责人、处方审核人员履历表及学历、职称或执业资格证明、到职证明复印件；其他从业人员的学历、执业资格或职称证明复印件、岗位合格证书复印件、到职证明复印件；（所需履历表、人员情况表请从我局网站下载区下载；新聘任质量负责人，应有一年（含）以上药品经营质量管理工作经验证明；到职证明包括：现有员工的经劳动部门鉴证的劳动合同复印件，新聘请人员的原单位离职的证明（如：干部辞职证明书、退休证、解除劳动合同证明、待业证等））营业场所、仓库平面布置图（现场验收时检查营业场所合法使用证明）药品经营质量管理文件目录（应对制度执行情况进行检查，并结合283号文等到规定进行修改）设施设备目录（所需表格请从我局网站下载区下载）基本知识考试通知单（复印件）（应参加考试的人员为：企业负责人、药师（含）以上职称的人员，报名咨询电话2699600）承诺书厦门市食品药品监督管理局：本企业及本企业法定代表人、企业负责人、质量负责人和其他从业人员，均无违反《中华人民共和国药品管理法》第七十六、第八十三条规定的情形。
*********药店换证材料二***年**月************* 药店换发《药品经营许可证》申请材料目录表******药店换发《药品经营许可证》申请报告***市食品药品监督管理局：******药店现《药品经营许可证》二***年**月**日颁发，该证书将于二***年**月**日到期。
多年来我药店严格按照《药品经营许可证》规定的范围进行经营，严格执行GSP，确保了药品质量，保障了人民用药安全。
依据《药品管理法》和《**省药品零售企业分级管理试点工作方案》规定，我药店特向贵局提出换发《药品经营许可证》（二级）申请，望贵局予以审核办理。
特此申请！***********药店二***年**月**日受理编号：药品经营许可证（零售）换证申请表企业名称：*******药店申请人：*****填报日期：2***年**月**日受理部门：受理日期：年月日。
**市食品药品监督管理局制填表说明1、本表用A4纸从**市食品药品监督管理局网站（www.srfda. ）办事指南下载粘贴一式三份，供申请人申请换发《药品经营许可证》时填报；2、本表封面和表一“企业基本情况”栏的有关内容，由申请人用电脑打印填写；3、申请人填报企业主要人员情况时，应提交学历证明、执业资格或技术职称证明、身份证明等相关证明材料的有效复印件；4、申请人填写内容应真实、准确、完整，不得涂改；5、申请人提交的现场验收申请材料，统一使用A4纸印制，自行编制封面、目录及页码，并装订成册，连同填写好的本表一式三份，一并逐级报送受理审查的食品药品监督管理部门；6、本表须填报一式三份：经审批后企业自存一份，企业所在地的设区市、县食品药品监督管理部门各存一份。
申请连锁门店的，经批准后，由负责审批的**市食品药品监督管理局将签署审批意见的本表复制一份，报省食品药品监督管理局备案。
表一：企业基本情况表二：初审意见及现场验收记录表三：审批意见**市食品药品监督管理局：我药店对**省换发的《药品经营许可证》（零售）进行自查，情况如下：一、企业建立花名册。
受理编号：
换发药品零售企业经营许可和GSP认证
申报资料
企业名称：
联系人：
联系电话：
填报日期：年月日
张掖市食品药品监督管理局制
申报资料目录
（正面2）
药品经营许可证换发和质量管理规范认证
申请书
申请单位：（公章）
企业法人：
联系电话：
填报日期：年月日
（反面1）
填表说明
1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。
2、报送申请表时，应附相关的证明材料：
3、凡申请企业申报材料时，经办人不是法定代表人的应当提交《授权委托书》。
4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。
正面2）
（正面3）
（反面3）
关于的情况审查证明
注：本表由县（区）局根据实际审查结果填写；并对真实性负责
简历
企业经营设施、设备情况表
填报单位：填报日期: 年月日
填写说明1、根据企业设施、设备的实际填写。
如无栏目所设项目，应注明“无此项”。
2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。
3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。
企业所属药品经营单位情况表
填报单位（盖章）：金昌市德生堂医药连锁有限责任公司高台德生堂医药城填报日期: 年月日
申请人对所提供材料真实性的声明
张掖市食品药品监督管理局：
本人，于年月日，在市区注册药店，本人现所提供药品零售企业经营许可换证和GSP认证申报资料真实、可靠，对失真引起的一切法律责任均由本人承担，特此声明。
声明人：
年月日。
《药品经营许可证》换证申报材料XXXXX 药店目录1、《药品经营许可证》换证申请书 (1)2、《药品经营许可证》到期换证申请报表 (2)3、《药品经营许可证》（零售）换证申请表 (3)4、《药品经营许可证》（零售）换证申请审批表········4-65、药品经营企业筹建申请表························7-96、企业人员情况表······························10-177、企业经营质量管理制度目录•• (18)8、《药品经营许可证》正、副本及·················19-209、《药品经营质量管理规范认证证书》复印件 (21)10、《营业执照》复印件 (22)11、经营场所地理位置图及经营场所平面布局图·····23-2412、企业换证实施情况自查报告···················25-2814、质量负责人在岗自我承诺书 (29)15、企业自我保证声明 (30)16、签订药品委托配送供货协议复印件·············31-34关于换发《药品经营许可证》的申请XX市食品药品监督管理局：XXXXXX药店《药品经营许可证》有效期即将届满，我药店需要继续经营，现按照有关规定提交换证材料，申请换发《药品经营许可证》。
