疼痛科病历书写模板

疼痛科常见病种标准病历（电子版知识库）常见病种1. 头痛2. 三叉神经痛、舌咽神 经痛3. 颈椎病4. 肩周炎5. 腰腿痛：腰椎间盘突出6. 带状疱疹神经痛急性带状疱疹 神经痛、带状疱疹后遗神经痛7. 癌痛8. 骨质疏松痛.

入院记录病历首页：病人基本信息一般情况：病人基本信息 首次病程记录 主诉 病程记录现病史 查房记录系统回顾 病情记录既往史 实验室检查结果记录各 种治疗记录个人史 硬膜外阻滞婚姻史 神经根干丛阻滞月经生育史 。。。 。 。。 家族史 阶段小结

交班记录体格检查 接班记录 转科记录专科情况 接收记录 疑难 病人讨论记录实验室及器械检查 抢救记录 请会诊记录病历摘要 会诊记录 死亡病 人讨论记录病史小结

出院证明书 其它记录诊断 各种表格及医疗文书 患方住院授 权委托书兼承诺书记录者/审阅者 医患沟通表 麻醉同意书 手术同意书 疼痛科特 殊治疗知情同意书 出院记录离院责任书特殊操作/手术同意书 尽量数据化感染个 案登记表 病历参考：神经内科、骨科、康复科、皮肤治疗及随访记录单 科、风湿 免疫科

1. 头痛 反复主诉： 左 /右（额颞顶枕部）侧头部痛伴/不伴眩晕、出汗、皮 肤苍白、

（1-100） 恶心呕吐 10年，加重 1-12（30）月周天现病史：10（1-100） 年前一次感冒后出现左侧头部痛，以额顶（额颞顶枕部）部为主，呈持续胀痛、压 榨样、搏动性疼痛，自服感冒药及止痛药（不详）后减轻，3 天后感冒好转后疼痛 消失。此后头痛遇感冒、疲劳、情绪差、睡眠差、紧张时反复发作，性质类似，疼 痛可持续几小时到几天，严重时伴左眼胀痛，轻度恶心，影响工作及睡眠。无呕吐、 畏光、畏声等，也无颈肩部疼痛与不适。一般感冒治疗或休息或口服镇痛药，头痛 可得到控制。近 2周头痛发作，自行口服头痛粉无效，为明确诊断及进一步治疗， 来我院就诊，门诊以“头痛”收入住院。否认心脏病、高血压、糖尿病、甲亢、肝炎、

肾炎等疾患。患病以来精神可，饮食正常，睡眠偶受头痛影响，大小便正常，体重

无改变既往史无特殊家族中无类似患者体格检查：T: P: R: Bp：患者一般情况可，

神志清晰，语言流利，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤粘膜未见黄染，头颅、五

官无畸形，头颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常颈软，气管居中，胸

廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率规整，脑喔靼昴で 次偶安±硇 栽右簦 共科教梗 创ゼ鞍 椋 扪雇捶刺 矗 孛磐馍 称魑床椋 怪 闹 藁 危 疃 匀纾

矸瓷浯嬖诓±矸瓷湮匆 觥Ｗ 魄榭觯和仿 ⑽骞傥藁 危头 颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常，VAS：7分实验室及辅助检查： TCD：左椎基底动脉痉挛及供血不足，植物神经功能检查：交感神经功能亢进，综 上所述目前考虑诊断：XXXX，目前治疗方案：对症、止痛，营养神经，改善微循 环，完善相关检查等，择期积极行微创治疗。

2. 三叉神经痛 主诉：反复 左/右侧面部（牙槽）疼痛 2 年月周天，加重 1 年月周天现病史：患者于２年前无 诱因突发左/右侧面部疼痛，疼痛呈刀割样、闪电样，阵发性，每次发作持续数秒钟， 突发突止，间歇期不痛，一天发作２～３（数）次，伴 x。不伴头昏、头痛、恶 。 刷牙、洗脸、说话、喝水、风吹等可诱发疼痛，xxxx 可减轻疼痛。当心、呕吐、流 涕等，地医院诊断“三叉神经痛”，予口服卡马西平一片，一天三次，一月后渐停药， 缓解疼痛数月，后又类似发作一次，服卡马西平后缓解达一年多。半月前无原因再 次类似发作，但疼痛程度明显加重，发作次数增多，服用卡马西平后觉疼痛缓解不 明显，来我院就诊，为进一步诊治，收入院。此次发病以来，精神差，饮食、睡眠 差，二便如常，体重无明显改变。既往史，个人史，家族史无特殊体格检查：T: P: R: Bp：患者一般情况可，神志清晰，语言流利，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤粘 膜未见黄染，头颅、五官无畸形，头颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异 常颈软，气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率规整，心 脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部平坦，未触及包块，无压痛反跳痛，肛门外生 殖器未查，脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在病理反射未引出。专科查体： 头颅、五官无畸形，头颈活动正常，触及右侧上唇、鼻翼外侧可激发疼痛的发作。 无感觉减退。VAS 评分 8 分生活质量评估：辅检：暂缺。综上所述目前考虑诊断： XXXX，目前治疗方案：对症、止痛，营养神经，改善微循环，完善相关检查等， 择期积极行微创治疗。入院诊断：右侧三叉神经痛（第一二三支）。

3. 颈椎病主诉： 反复左/右颈肩、上肢疼痛伴左/右上肢麻木 1 年月周日，加重 5 年

月周天现病史患者 1 年月周日前无明显诱因出现反复右/左颈肩、上肢疼痛，疼痛

放散至右上臂外侧、前臂外侧及拇指，示指和中指伴麻木，活动略受限。常感颈部

僵硬，头痛、头昏肩及上肢发凉，无发热，恶心，呕吐；无咳嗽，咳痰等。无腹痛，

腹泻，黑便，血便等。劳累、寒冷、睡眠不佳诱发。仰头加重。休息及自服止痛药

可缓解。在外院就诊作颈椎 X 片示椎间孔狭窄，骨质增生。近 5 天来突然自觉症

状加重，颈肩部刀割样痛，向上臂前臂及手指外侧放射，伴蚁行感，连家务活也不

能完成。无发热，出疹，恶心，呕吐；咳嗽，咳痰等。无腹痛，腹泻，黑便，血便

等。现为求进一步诊治入我院。患病以来，精神食欲减退，睡眠差，体重下降，大

小便未见异常，既往史，个人史，家族史无特殊，体格检查：T: P: R: Bp：患者一 般情况可，神志清晰，语言流利，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤粘膜未见黄染， 头颅、五官无畸形，头颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常颈软，气管 居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率规整，心脏各瓣膜区未 闻及病理性杂音，腹部平坦，未触及包块，无压痛反跳痛，肛门外生殖器未查，脊 柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在病理反射未引出专科情况：颈部僵直，活 动受限。C5-7 棘突、右棘突旁、C2-4 横突压痛。臂丛牵拉试验、压顶试验、引颈 试验、椎间孔挤压试验可疑阳性 C5-7 支配区感觉减退，肌力下降，有轻微鱼际肌 萎缩。患肢肱二、三头肌腿和桡骨骨膜反射活跃。霍夫曼征（—）

VAS 评分 6-8 分。 辅助检查：颈椎三位片：颈椎反弓，颈椎椎体唇样增生，右侧

C5-7 椎间孔狭窄， C5-7 椎体间隙变窄，钩椎变尖，左右钩突间隙不等。结论：颈椎退行性变。 颈椎 CT： C5-7 椎间盘膨出。 颈椎 MRI：颈椎反弓，颈椎退行性变，C5-7 椎间盘变性，向 后膨出， TCD：椎基底动脉供血不足。综上所述目前考虑诊断：XXXX，目前治疗 方案：对症、止痛，营养神经，改善微循环，完善相关检查等，择期积极行微创治 疗。

4. .肩周炎 主诉:右/左肩疼痛３月，加重伴活动障碍１０天 现病史: 入院前３月，患者无明显诱因出现右肩疼痛，为持续性酸胀痛，白天轻微，夜间加 重， 无明显活动障碍，不伴颈部疼痛不适，无麻木。不影响日常生活，没引起重视， 未予以特 殊治疗。入院前１０天，患者出现右肩疼痛加剧，并出现活动障碍，疼痛 性质同前，疼痛 可以向颈、耳、上臂、前臂和手部放散，肩部各方向活动均受限制， 肩关节僵硬、稍一活 动即引起剧烈疼痛，夜间常常痛醒，不能右侧卧，日常生活中 如梳头、洗脸、穿衣等动作 均受影响。无颈部疼痛不适，为进一步诊治，到我院门 诊，门诊以“右肩周炎”收入。 患者自患病以来精神食欲可，二便正常，睡眠差，体 重无明显变化。 既往史，个人历，家族史无特殊 体格检查：T: P: R: Bp： 患者一

般情况可，神志清晰，语言流利，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤粘膜未见黄染， 头颅、五官无畸形，头颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常颈软，气管

居中， 胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率规整，心脏各瓣膜区未 闻及病理性杂 音，腹部平坦，未触及包块，无压痛反跳痛，肛门外生殖器未查，脊 柱四肢无畸形，活动 自如，生理反射存在病理反射未引出 专科情况：脊柱四肢无 畸形，颈部活动可，右肩、右上肢无红肿及肌肉萎缩，压颈试验、 ，臂丛牵拉试验 （－） 引颈试验、椎间孔挤压试验均（－） 。右肩展肩，旋前，旋后，摸耳、 摸 背、后伸动作均严重受限，肱二头肌肌腱长头、肩峰下、冈上肌、四边孔、肩胛骨 内缘 及三角肌压痛。无感觉减退，肌力正常。生理反射存在，病理征未引出。ＶＡ Ｓ评分７分。 辅助检查：暂缺 综上所述目前考虑诊断：XXXX，目前治疗方案： 对症、止痛，营养神经，改善微循环，完善相关检查等，择期积极行微创治疗。

5. 腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左下肢放射痛 1 年，加重 5 天现病史患者 1 年前无明显原因下出现腰痛伴左下肢放射性疼痛，疼痛从腰部放散至左大、小腿 后外侧、踝部、及外侧三个足趾。症状发展较快，患者数月内即觉疼痛难忍，不能 工作，无痛行走不超过 100 米，直立不能超过 30 分钟，并且逐渐觉左足趾麻木， 上身渐向左歪斜，跛行。休息后可缓解，运动或劳累后可加重。在当地多家医院行 保守治疗一年，一般治疗两月后休息两周，同时大量服用各种中药，均仅能略缓解 症状。近 5 天来突然自觉症状加重，身体左斜，左腰痛明显，连家务活也不能完成。

患者无会阴部麻木、大小便失禁。现为求进一步诊治入我院。患者 6 年前诊断高血 压，现服用波依定 5mg，一天两次，血压控制 140/75mmHg。患者 3 年前诊断 2

型 糖尿病，现服用拜糖平 50mg，一天三次，空腹血糖控制在 6～7Mmol/L，餐后 2

小 时控制在 9～10Mmol/L。患者自患病以来精神食欲尚可，两便正常，睡眠差，体重 无明显变化。既往史：糖尿病病史，无过敏史。个人史，否认肝炎，结核病史，未 到过传染病疫区。 5-65.月经及生育史：13----46 生有 2 子，体健。296.家族史： 家族中无特殊遗传病史。7.查体：T：36.5 度，P：87 次/分，R：19 次/分，BP： 128/67 mmHg 一般情况可，发育正常，神清志明，查体合作。全身浅表淋巴结未扪 及肿大，全身皮肤巩膜无黄染。头颅五官无畸形，气管居中，甲状腺及扁桃体无肿 大，呼吸音清，肺部听诊未闻及干湿罗音。心界不大，心脏各瓣膜区未闻及病理性 杂音。腹部平软，无包块，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。神经反射正常，病理 征未引出。专科情况：脊柱四肢无畸形，腰椎前屈 40 度受限，侧弯及旋转后伸不 受限，四肢活动不受限。左下肢直腿抬高试验 45 度加强试验（），屈颈试验 ，仰 卧挺腹试验（） 字试验（-）（） ，4 ，右下肢正常。左小腿外侧，足背皮肤感觉 减退。左下肢肌力 III 级，膝腱反射正常，跟腱反射减弱，左下肢小腿肌肉萎缩。 L2-L5 椎体棘突及椎间隙有压痛及叩击痛，并向左下肢放射。右下肢基本正常。VAS 评分 5-8 分。8.辅助检查：暂缺。9.综上所述，目前考虑诊断：L2-L5 椎间盘突出 症，目前处理：积极完善相关检查，对症，镇痛，营养神经，准备择期行神经阻滞 等有创治疗，密切观察病情变化。