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一、总则为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》等法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、组织体系1. 成立医院感染管理委员会，负责医院感染预防与控制工作的总体规划和组织协调。
2. 设置院感部，负责具体实施医院感染预防与控制工作。
3. 各科室设立临床医院感染管理小组，负责本科室医院感染预防与控制工作的具体实施。
三、职责分工1. 医院感染管理委员会职责：（1）制定医院感染预防与控制工作规划、目标和措施；（2）监督医院感染预防与控制工作的实施；（3）组织医院感染预防与控制工作的培训和考核；（4）定期召开医院感染管理委员会会议，研究解决医院感染预防与控制工作中的重大问题。
2. 院感部职责：（1）负责医院感染预防与控制工作的组织实施；（2）对医院感染病例进行监测、报告和调查；（3）对医院感染防控措施进行评估和改进；（4）对医院感染防控工作进行培训和指导。
3. 临床医院感染管理小组职责：（1）负责本科室医院感染预防与控制工作的具体实施；（2）对本科室医院感染病例进行监测、报告和调查；（3）对本科室医院感染防控措施进行评估和改进；（4）对本科室医院感染防控工作进行培训和指导。
四、感控分级管理1. 按照医院感染风险等级，将医院分为一级、二级、三级医院。
2. 一级医院：主要针对基层医院，以预防为主，加强基础感染防控工作。
3. 二级医院：主要针对地区性医院，在一级医院基础上，加强重点科室、重点环节的感染防控工作。
4. 三级医院：主要针对大型综合医院，在二级医院基础上，加强医院感染防控体系建设，提高感染防控水平。
五、感控措施1. 加强医院感染监测，及时发现和报告医院感染病例；2. 严格执行手卫生规范，提高手卫生依从率；3. 加强医院环境卫生管理，定期进行消毒、通风；4. 严格医疗废物处理，防止交叉感染；5. 加强抗菌药物合理应用，减少耐药菌的产生；6. 加强医院感染防控培训，提高全院医务人员感染防控意识。
感控分级管理制度
一、建立健全医院感染管理委员会、院感管理部和各科室医院感染管理小组的三级管理组织体系，明确管理体系中各层级、各部门及其内设岗位的感控职责，明确各层级内部、外部沟通协作机制。
二、医院书记、院长为感控工作的第一责任人，将感控工作纳入领导班子重要议事日程，每月至少召开一次感控工作专题会。
三、医院感染管理委员会指导全院开展医院感染预防与控制工作，委员由部分职能部门及临床、医技、护理负责人组成。
四、院感管理部为独立设置的一级科室，负责全院感染预防与控制管理和业务工作，配备包括医疗、护理、公共卫生或预防医学等专业的专职人员。
五、各科室医院感染管理小组负责本科室医院感染预防与控制工作的落实，由科室主任、护士长及兼职感控医生、感控护士组成，在科主任领导下开展工作。
六、医院感染预防与控制工作教育、引导全体工作人员践行“人人都是感控实践者”的理念，将医院感染防控理念和要求融入诊疗活动全过程、全环节、全要素之中。
七、医院感染管理三级网络组织结构。
医院感染管理三级网络组织结构：一级组织为医院感染管理委员会；二级组织为院感管理部；三级组织为科室医院感染管理小组。
一、目的为加强社区医院感染防控工作，保障患者和医务人员的健康安全，根据国家相关法律法规和医院感染管理规范，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于社区医院内所有医务人员、患者及家属。
三、管理要求1. 医院应认真执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等相关法律法规，制定和完善医院感染管理制度，确保各项措施落实到位。
2. 成立医院感染管理领导小组，负责医院感染防控工作的组织、协调和监督。
3. 科室设立医院感染管理小组，负责本科室医院感染防控工作的具体实施。
4. 医院感染管理领导小组定期召开会议，研究解决医院感染防控工作中的问题，及时传达上级部门有关文件精神。
5. 医院感染管理小组每月至少召开一次会议，总结本科室医院感染防控工作，分析存在的问题，提出改进措施。
6. 医院感染管理领导小组负责对医院感染防控工作进行定期检查，发现问题及时整改。
四、预防措施1. 医院感染防控培训（1）新入职医务人员必须参加医院感染防控知识培训，考核合格后方可上岗。
（2）对全体医务人员定期进行医院感染防控知识培训，提高医务人员防控意识。
2. 医院感染监测（1）医院感染监测部门负责收集、整理、分析医院感染相关数据，定期向医院感染管理领导小组报告。
（2）对疑似医院感染病例，及时报告感染预防控制科，并采取相应措施。
3. 医院感染防控措施（1）严格执行手卫生规范，加强医务人员手卫生培训。
（2）加强医疗废物管理，严格执行医疗废物分类、收集、暂存、运输和处理。
（3）加强环境卫生管理，保持病区整洁、干燥、无卫生死角。
（4）加强消毒隔离措施，严格执行消毒隔离制度。
五、应急处置1. 发生医院感染暴发时，立即启动应急预案，组织相关人员开展调查、控制、处理等工作。
2. 对疑似医院感染病例，及时隔离治疗，防止交叉感染。
3. 对已确诊医院感染病例，及时报告当地疾病预防控制机构，并采取相应措施。
六、附则1. 本制度由医院感染管理领导小组负责解释。
感染防控分级管理制度医院一、分级管理原则感染防控分级管理制度建立的原则是根据感染病原体的传播途径、传染性和危害性进行分级管理，并针对不同级别的感染危险性设置相应的防护措施和管理要求。
根据感染病原体的传播途径和危险性，我院将感染防控工作分为三个级别：一级传染病防控、二级传染病防控和普通感染防控。
1.一级传染病防控一级传染病是指危害性大、传染性强、易于引起大范围暴发流行的传染病。
在医院内，一旦出现一级传染病疫情，将对患者和医务人员的健康造成严重危害。
因此，对于一级传染病，医院要建立专门的应急预案和管理制度，严格控制病人的就诊和隔离管理，确保医院内部的传染风险得到最大限度的控制。
2.二级传染病防控二级传染病是指危害性较大、传染性较强的传染病。
医院对于二级传染病也要建立相应的防控措施和管理要求，加强对患者的隔离管理，提供相应的防护设施和装备，并严格落实感染防控措施，保障医务人员和患者的安全。
3.普通感染防控普通感染是指非传染病性感染，例如手术创口感染、院内感染等。
对于这类普通感染，医院要建立标准的防控措施和管理要求，加强医护人员的感染防护培训，提高医疗设施和环境的清洁卫生水平，严格控制手术感染和院内交叉感染的风险。
二、分级管理措施1.一级传染病防控对于一级传染病，医院应建立专门的预警系统和报告机制，一旦发现疫情，要立即启动应急预案，采取有效措施控制疫情蔓延。
对于患者和疑似患者，要进行严格的隔离管理，提供专门的隔离病房和设施，并加强医务人员的个人防护措施，确保医护人员的安全。
2.二级传染病防控对于二级传染病，医院要建立完善的预防控制措施和管理要求，加强对患者和疑似患者的隔离管理，提供足够的防护设施和装备，确保医疗环境和医务人员的安全。
医院要建立专门的感染防控团队，负责制定具体的防控方案和预案，并对医护人员进行培训，提高其应对疫情的能力。
3.普通感染防控对于普通感染，医院要建立规范的防控措施和管理要求，加强医护人员的感染防护培训，提高其手术操作和医疗环境的清洁卫生水平，严格落实手卫生和环境清洁管理制度，确保医院内部的感染风险得到最小限度的控制。
医院感染的分级防护管理制度范本第一章总则第一条为了加强医院感染的预防和控制工作，保障患者和医务人员的生命安全和身体健康，规范医院感染相关工作，制定本制度。
第二条本制度适用于医院内所有科室的医务人员，包括临床医生、护士、医技人员等。
第三条医院感染的分级防护管理制度分为三级：一级防护、二级防护和三级防护。
第四条医院感染防控委员会负责全院医院感染防控工作的组织和协调。
第五条医院感染防控委员会由院领导担任主任委员，医务人员、护理人员、临床科室负责人等组成。
第六条院领导应当加强对医院感染防控工作的宣传教育，引导医务人员形成对医院感染防控工作的高度重视。
第七条院领导应当统筹安排医院感染防控工作所需的人力、物力、财力等资源。
第二章一级防护第八条一级防护适用于无传染性疾病的科室和病区。
第九条一级防护的主要措施包括：1. 医务人员应洗手并使用合适的手消毒剂，保持手部的清洁；2. 病房应保持清洁，确保空气流通；3. 患者应保持良好的个人卫生习惯，如勤洗手，避免交叉感染的发生；4. 严禁违规操作医疗设备，避免交叉感染的发生；5. 定期开展病房、病床、医疗设备的清洁消毒工作。
第十条一级防护的医务人员应接受感染防控知识的培训，提高自身对医院感染的防范意识和能力。
第三章二级防护第十一条二级防护适用于部分传染性疾病的科室和病区。
第十二条二级防护的主要措施包括：1. 医务人员应佩戴医用口罩、手套、防护眼镜等个人防护用品；2. 病房应进行隔离，采取合理的通风措施；3. 患者和家属进入病房前应接受必要的消毒，避免交叉感染的发生；4. 定期开展病房、病床、医疗设备的清洁消毒工作；5. 医务人员应加强自身的个人卫生，定期接受相应的健康检查。
第十三条二级防护的医务人员应接受感染防控知识的培训，提高自身对医院感染的防范意识和能力。
第四章三级防护第十四条三级防护适用于高度传染性疾病的科室和病区。
第十五条三级防护的主要措施包括：1. 医务人员应佩戴医用N95口罩、防护服、防护帽、防护眼镜、医用手套等个人防护用品；2. 病房应进行严格的隔离，确保患者和医务人员的安全；3. 患者和家属进入病房前应接受严格的消毒，按规定佩戴相应的个人防护用品；4. 定期开展病房、病床、医疗设备的清洁消毒工作；5. 医务人员应定期接受健康体检，并接受必要的疫苗接种。
一、目的与意义为了加强医院感染控制工作，保障医疗质量和医疗安全，预防和控制医院感染的发生与传播，根据《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》和国家卫生健康委员会的相关要求，制定本制度。
通过建立分级管理制度，实现感控工作的层级合理、专兼结合、分工明确、运转高效，确保医院感染控制工作的顺利实施。
二、组织体系1. 成立医院感染管理委员会：由院长担任主任委员，医疗副院长、行政副院长、科教副院长担任副主任委员，医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成。
2. 设置院感部：负责全院感染控制工作的组织实施和监督管理，协调各部门开展感控工作。
3. 各科室组建临床医院感染管理小组：由科室主任担任组长，护士长、医疗组长、消毒员等人员组成，负责本科室感染控制工作的具体实施。
三、感控分级管理1. 医疗机构级管理：由医院感染管理委员会负责，制定全院感染控制政策、规章制度和操作规范，定期组织培训、检查和考核，确保感控工作落实到位。
2. 感控管理部门级管理：由院感部负责，具体实施医院感染控制政策，开展感控监测、评估、报告和处置工作，协调各部门开展感控工作。
3. 临床科室级管理：由临床医院感染管理小组负责，落实本科室感控工作，包括消毒隔离、无菌操作、手卫生、个人防护、医疗废物管理等。
四、感控职责1. 医院感染管理委员会：负责制定全院感染控制政策、规章制度和操作规范，监督实施，组织培训、检查和考核。
2. 院感部：负责全院感染控制工作的组织实施和监督管理，开展感控监测、评估、报告和处置工作。
3. 临床医院感染管理小组：负责本科室感染控制工作的具体实施，包括消毒隔离、无菌操作、手卫生、个人防护、医疗废物管理等。
4. 医务人员：严格执行感控操作规范，做好个人防护，发现感染风险及时报告。
五、感控培训与教育1. 定期组织感控培训，提高全院医务人员感染控制意识。
感控分级管理制度一、建立医院感染管理三级监控体系，即医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室感染管理小组，分别承担相应职责。
（一）一级管理是医院感染管理委员会，是医院感染管理的决策层，由医院感染管理部门、医务部、护理部、药学部、医学装备部、总务科、检验科、麻醉科、临床科室负责人组成，主任委员由医院院长或者分管副院长担任。
全面负责医院感染管理，研究并制定出现不明原因传染性疾病及医院感染暴发等突发事件时的控制措施，所制定的措施通过二级管理机构（医院感染管理科）下达、执行并落实。
（二）二级管理是医院感染管理科，是医院感染管理的控制层，具体负责全院医院感染预防与控制方面的管理和业务工作，对兼职感控人员进行院感知识培训。
人员配备按《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》执行。
（三）三级管理是科室医院感染管理小组，是医院感染管理的执行层，其成员包括科室主任、科室护士长、兼职感控医生及兼职感控护士，具体负责本科室的感染预防与控制的管理和业务工作。
二、感控工作涉及相关职能部门包括医务部、药学部、护理部、信息科、医学装备部、总务科等管理部门，各层级各部门内部、外部加强沟通，形成相互协作机制。
三、各层级、各部门相互协作机制（一）每季度召开一次医院感染管理委员会。
制定、讨论及审核本院防控医院感染相关议题；对医院感染管理重要问题进行研究、协调和解决；对合理使用抗菌药物提出指导意见；解决医院感染管理的重要事宜等。
（二）医院感染管理科负责制定医院感染防控的规章制度，经院感委员会讨论通过后下发，并组织实施、监督检查及指导工作。
医务部、护理部协作对医疗护理质量安全工作、消毒隔离制度、手卫生管理制度、无菌技术操作等制度落实进行监督及指导工作，并通过质量分析会、多部门联席会、护士长例会等形式进行反馈。
（三）医院感染管理科对消毒药械及设备的资质审核进行监管，由总务科、医学装备部提供相应资料。
（四）医务部、药学部、医院感染管理科、检验科共同协作，对细菌耐药情况进行预警及抗菌药物使用情况进行监督管理。
2024年医院感染的分级防护管理制度模版1. 依据卫生部《医院感染管理办法》规定，以下内容应被遵循：1.1 工作人员在岗期间需遵守着装规定，包括佩戴工作帽、穿着白大褂，如需，应佩戴口罩、手套、隔离裤、隔离衣、防护镜或防护面罩。
1.2 若发生医院感染事件或锐器伤、化学烧伤，工作人员应立即向医院感染管理部门报告。
1.3 进行消毒作业时，工作人员需采取适当的自我防护措施，以防止因操作不当导致的人身伤害。
2. 所有人员都应严格遵守医院感染管理制度，确保个人防护，并保护公共环境。
完成操作或离开工作区域时，应立即脱下手套。
禁止工作人员穿着工作服进入食堂、宿舍或医院外部环境。
3. 基本防护措施：3.1 适用人群：在医院传染病区、发热门(急)诊以外的医疗、护理、技术工作人员。
防护装备：医用职业服装、工作裤、内层圆领工作服、工作鞋、工作帽和医用口罩。
防护原则：遵循标准预防措施。
3.2 加强防护措施：防护对象：处理血液、体液、排泄物、分泌物等污染物时的医、护、技人员，进入传染区的医、护、技人员，以及在传染病流行期间发热门诊、SARS病房的工作人员(医、护、技、工、勤)，转运疑似SARS和临床诊断SARS患者的医务人员，如司机。
着装要求：在基本防护基础上，根据操作风险，使用以下防护用品：隔离衣(进入传染区时)、防护镜(进入传染区和可能被体液喷溅操作时)、外科口罩(进入传染区时)、手套(皮肤破损或接触可能污染体液、血液时)、面罩(可能被体液、血液分泌物喷溅时)、鞋套(进入传染病房或病区)。
3.3 严密防护措施：防护对象：进行有创操作，如为呼吸道传染病患者进行气管插管、切开吸痰的医务人员。
防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。
云溪区中医院____年____月____日2024年医院感染的分级防护管理制度模版（二）1. 依据卫生部《医院感染管理办法》规定，以下内容应被遵循：1.1 工作人员在岗期间需遵守着装规定，包括佩戴工作帽、穿着白大褂，如需，应佩戴口罩、手套、隔离裤、隔离衣、防护镜或防护面罩。
一、目的为加强医院感染防控工作，规范医院感染管理工作，提高医疗质量，确保医疗安全，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于全院各级各类科室、部门及工作人员。
三、依据1. 《中华人民共和国传染病防治法》2. 《医院感染管理办法》3. 《医疗机构感染预防与控制评价规范》4. 国家卫生健康委员会相关通知和指导意见四、内容（一）组织架构1. 成立医院感染管理委员会，负责医院感染防控工作的统筹规划、组织实施和监督管理。
2. 设置医院感染管理办公室，负责具体实施医院感染防控工作。
3. 各科室、部门设立感染防控小组，负责本科室、部门的感染防控工作。
（二）管理职责1. 医院感染管理委员会：（1）制定医院感染防控工作规划、目标和措施；（2）组织开展医院感染防控培训、宣传教育；（3）定期检查、评估医院感染防控工作；（4）协调解决医院感染防控工作中的重大问题。
2. 医院感染管理办公室：（1）负责制定医院感染防控制度、流程；（2）组织开展医院感染防控监测、调查、分析；（3）指导、监督各科室、部门的感染防控工作；（4）负责医院感染防控资料的收集、整理、归档。
3. 各科室、部门感染防控小组：（1）负责本科室、部门的感染防控工作；（2）组织开展本科室、部门的感染防控培训、宣传教育；（3）定期检查、评估本科室、部门的感染防控工作；（4）及时报告、处理本科室、部门的医院感染事件。
（三）分级管理制度1. 按照医院感染风险等级，将医院感染防控工作分为一级、二级、三级管理。
2. 一级管理：针对医院感染风险较高的科室，如重症监护室、手术室等，实行严格的管理制度，包括人员管理、物品管理、环境管理等。
3. 二级管理：针对医院感染风险中等的科室，如普通病房、门诊等，实行相对严格的管理制度，包括人员管理、物品管理、环境管理等。
4. 三级管理：针对医院感染风险较低的科室，如普通门诊、急诊等，实行一般的管理制度，包括人员管理、物品管理、环境管理等。
（四）监督与考核1. 定期对医院感染防控工作进行监督检查，确保各项制度、措施得到有效落实。
一、概述为有效预防和控制医院感染，保障患者和医务人员的安全，依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
本制度分为三级管理，旨在明确各级职责，强化感染控制措施，降低医院感染发生率。
二、三级管理制度（一）一级管理：医院感染管理委员会1. 职责：（1）制定医院感染管理政策和制度；（2）监督、指导全院医院感染管理工作；（3）组织医院感染监测、分析和评估；（4）协调各部门开展医院感染防控工作。
2. 成员：（1）医院院长或副院长；（2）感染管理科负责人；（3）相关科室主任；（4）医务人员代表。
（二）二级管理：感染管理科1. 职责：（1）组织实施医院感染管理制度；（2）负责医院感染监测、报告和统计分析；（3）组织开展医院感染预防与控制培训；（4）对全院医院感染防控工作进行监督、检查和指导。
2. 成员：（1）感染管理科主任；（2）感染管理科医师；（3）护士长；（4）临床科室感染管理负责人。
（三）三级管理：临床科室1. 职责：（1）执行医院感染管理制度；（2）落实医院感染防控措施；（3）监测本科室医院感染发生情况；（4）对医务人员进行医院感染防控培训。
2. 成员：（1）科室主任；（2）护士长；（3）临床医务人员；（4）其他相关工作人员。
三、具体措施（一）加强医院感染监测1. 建立健全医院感染监测网络，对住院患者、医务人员及环境进行监测；2. 定期开展医院感染调查和评估，分析感染原因，提出改进措施；3. 对疑似医院感染病例进行及时报告、调查和处理。
（二）强化医院感染防控措施1. 加强手卫生管理，严格执行手卫生规范；2. 规范使用无菌器械和消毒物品；3. 严格执行隔离制度，防止交叉感染；4. 加强环境卫生管理，定期进行消毒和清洁；5. 开展医院感染防控知识培训，提高医务人员防控意识。
（三）完善医院感染管理制度1. 制定和完善医院感染管理制度，明确各级职责；2. 加强医院感染管理监督和检查，确保制度落实；3. 定期修订和完善医院感染管理制度，适应新情况。
感控分级管理制度（试行）第一章总则第一条为进一步加强医院感染预防与控制（以下简称感控）工作，提高医疗质量，保障医疗安全，维护人民群众身体健康与生命安全，根据《医院感染管理办法》、《医院感染预防与控制评价规范》、《关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》等规定，结合本院实际情况，特制定本制度。
第二条本制度是指导和规范本院建立层级合理、专兼结合、分工明确、运转高效的感控分级管理组织体系，并有效开展感控工作的规范性要求。
第三条本制度是医院全体工作人员都必须遵守和严格执行的基本要求，具有“底线性”和“强制性”。
第四条医院要按规定建立感控组织体系，要明确管理体系中各层级、各部门及其内设岗位的感控职责；明确各层级内部、外部沟通协作机制。
第五条本院的法定代表人是感控工作的第一责任人。
第六条职能、临床医技等科室的主要负责人是本科室感控工作的第一责任人。
第七条本院的感控分级管理组织体系的各层级主体包括：医院感控委员会、感控管理部门、临床与医技等科室感控管理小组，以及感控专（兼）职人员等。
第八条本院的管理层级为“医疗机构、感控管理部门和临床科室”的三级管理模式。
第九条本院感控涉及的相关职能和技术部门包括但不限于医务（教学科研）、药学、护理、信息、总务（后勤）、医学装备、质量控制、检验、门诊等部门；涉及的临床与医技科室包括全部临床学科、专业，并覆盖各学科、专业所设立的门（急）诊、病区和检查治疗区域等。
第十条医院要加强感控人才队伍建设，确保感控专（兼）职人员配备充足，感控队伍专业结构合理，健全感控人员职业发展路径和激励机制，加大投入倾斜力度，保持感控队伍的稳定性。
第十一条医院要教育引导全体工作人员践行“人人都是感控实践者”的理念，将感控理念和要求融入到诊疗活动全过程、全环节、全要素之中。
第十二条医院要规范预检分诊工作，落实医疗机构内传染病防控措施。
将发热伴有呼吸道、消化道感染症状，以及其他季节流行性感染疾病症状、体征的就诊者纳入医疗机构预检分诊管理；将基于特定病种、操作和技术等的感染防控核心措施纳入重点病种临床路径管理和医疗质量安全管理；参与抗菌药物临床合理应用与管理。
第二章医院感染预防与控制委员会第十三条本院设立医院感染预防与控制委员会（以下简称医院感控委员会），医院感控委员会是医院质量与安全委员会下属委员会，属医院质量与安全组织体系中的控制层。
第十四条医院感控委员会人员的组成主任：院长副主任：主管医疗和感控工作的副院长成员：医院感染管理科、医务科、药学部、护理部、信息科、总务科、设备科、质量控制科、门诊部、检验科、供应室等相关科（室）负责人，临床科室负责人代表召集人：医院感染管理科科长秘书：医院感染管理科科员具体人员名单以医院的最新发文为准。
第十五条医院感控委员会的职责是：（一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；（二）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；（三）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；（四）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；（五）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；（六）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；（七）根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理与药物治疗学委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；（八）其他有关医院感控管理的重要事宜。
第十六条医院感控委员会会议制度（一）每季度至少召开一次会议，讨论研究感控工作存在的问题，着重落实解决2～3项重点或难点问题，遇到紧急情况随时组织召开；（二）会议由主任主持，特殊情况下主任可委派副主任主持；（三）每位参加会议的委员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向当次会议的主持人请假，批准后告知召集人备案；（四）出席人员不得少于委员会总人数的3/4；（五）医院感染管理负责具体的会务工作；（六）医院感染管理科科长为会议召集人，负责会议的组织、协调等工作；（七）医院感染管理科秘书负责提前准备所需资料、负责会议原始记录、及时形成会议纪要，按层级（医院感染管理科科长→主管感控工作副院长→院长）提交审批，以医院感控委员会名义向有关科室通报；（八）医院感染管理科的其他工作人员负责会议的后勤等事务。
第三章医院感染管理科第十七条医院感染管理科是医院感控委员会的日常工作办公室。
第十八条医院感染管理科是医院感控工作的主要管理部门。
第十九条医院感染管理科的主要职责是：（一）根据有关感控的法规、标准等，拟定全院医院感控规划、工作计划等，组织制定医院及各科室感控管理规章制度，经医院感控委员会审定后，组织实施、监督和评价；（二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；（三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或院领导报告；（四）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；（五）对传染病的医院感染控制工作提供指导并落实其预防控制措施；（六）对医院全体工作人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；（七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；（八）对医院全体工作人员进行预防和控制医院感染的培训工作；（九）参与抗菌药物临床应用的管理工作；（十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；（十一）组织开展医院感控方面的科研工作；（十二）完成医院感控委员会或者院领导交办的其他工作。
第四章感控管理工作相关的其他职能和技术部门第二十条医务科的感控管理职责与落实，包括以下内容：（一）医务科负责感染病例的诊治工作；（二）医务科负责传染病的培训、指导等工作；（三）医务科负责对传染病病例进行调查、报送、分析等工作；（四）医务科协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训；（五）医务科督导医师和医技人员落实医院感染预防与控制的制度及措施；（六）医务科对医院感控工作的科研、教学工作进行指导；（七）当发生医院感染暴发时，医务科负责组织、协调相关科室、部门开展感染调查与控制的工作，要根据需要进行医师和医技人力调配，组织对患者的治疗和善后处理；（八）医务科要将参加培训情况以及考核结果纳入医师和医技等人员考核工作中。
第二十一条护理部的感控管理职责与落实，包括以下内容：（一）护理部协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训；（二）护理部督导护理人员落实医院感染预防与控制包括消毒与隔离等的制度及措施；（三）当发生医院感染暴发时，护理部要根据需要进行护士人力调配；（四）护理部要将参加培训情况以及考核结果纳入护士执业注册的工作中。
第二十二条药学部的感控管理职责与落实，包括以下内容：（一）药学部要建立健全抗感染药物应用的管理制度、监测和评价制度，并落实；（二）药学部有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理；（三）药学部应当至少每年一次，对医院全体员工进行抗感染药物使用知识的培训；（四）药学部应当至少每半年向全院公布一次抗感染药物临床应用的监测与评价分析报告，有改进措施，及时为临床提供抗菌药物信息；（五）药学部督促临床医务人员严格执行抗菌药物应用的管理制度和应用原则；（六）药学部配合做好多重耐药菌的管理工作。
第二十三条总务科的感控管理职责与落实，包括以下内容：（一）总务科有属本科室负责的、与医院感控相关设施、设备，包括清洗、消毒、灭菌、通风系统、一次性使用物品、防护用品的保障制度与措施，并落实；（二）总务科有医院新建、改建与扩建应有论证制度，应符合医院感染预防和控制的要求；（三）总务科有医疗废物管理规章制度和岗位职责，落实并符合以下要求：1.有专人负责医疗废物处理工作，知晓相关知识；2.医疗废物的分类收集、运送、暂存、交接等工作符合有关法规的要求，有相应记录；3.医疗废物处置设施设备运转正常，有运行日志；4.有医疗废物处置人员的防护制度，防护用品配备合格，使用得当；5.有医疗废物泄露应急预案；（四）总务科有医用织物的管理制度，织物的管理符合《医院医用织物洗涤消毒技术规范》的要求；（五）总务科有医院污水的管理制度，医院污水的管理符合感控相关的要求；(六)总务科有医院使用水的管理制度，医院使用水的管理符合感控相关的要求；(七)总务科有医院食品的管理制度，医院食品的管理符合感控相关的要求；（八）总务科配合医院感染管理科完成，属本科室负责的消毒药械和一次性使用医疗器械、器具和物品的相关证明的审核；（九）总务科要有主管部门对制度与岗位职责落实情况的监管和持续质量改进记录。
第二十四条设备科的感控管理职责与落实，包括以下内容：（一）设备科有属本科室负责的、与医院感控相关设施、设备，包括清洗、消毒、灭菌、通风系统、一次性使用物品、防护用品的保障制度与措施，并落实；（二）设备科配合医院感染管理科完成，属本科室负责的一次性使用医疗器械、器具等物品的相关证明的审核；（三）设备科有主管部门对制度与岗位职责落实情况的监管和持续质量改进记录。
第二十五条质量控制科的感控管理职责与落实，包括以下内容：（一）质量控制科督导医院全部科室及全体工作人员的感控质量；（二）质量控制科要将医院感控质量纳入各科室的质量考核体系。
第二十六条人事科的感控管理职责与落实，包括以下内容：（一）人事科要加强感控人才队伍建设，确保感控专（兼）职人员配备充足，感控队伍专业结构合理，健全感控人员职业发展路径和激励机制，保持感控队伍的稳定性；（二）人事科要将参加感控培训情况以及考核结果作为重要内容，纳入全体工作人员的档案管理，并与职称晋升、评优评先等挂钩。
第二十七条财务科的感控管理职责与落实，包括以下内容：（一）财务科要加大感控工作经费的投入倾斜力度；（二）财务科要将医院感控管理工作纳入各科室的绩效分配中。
第二十八条信息科的感控管理职责与落实的内容：建立健全医院的感控信息系统，信息系统要能够对医院感染及其危险因素进行监测、分析，其结果对医院感控制决策提供支持作用。
第二十九条检验科的感控管理职责与落实，包括以下内容：（一）检验科要严格执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》有关规定；（二）检验科要按照《临床检验标准》开展工作；（三）检验科负责感染病例常规微生物学检测及报告；（四）检验科要开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，进行月度、季度、半年和全年的总结和分析，并及时向医务科、医院感染控制科、药学部等部门反馈；（五）检验科应当至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等；（六）检验科要加强耐药菌的监测，发现多重耐药菌后，1小时内告知送检科室，每天18时前通过院感信息系统向医院感染管理科反馈；发现同一病区有同种病原菌感染达3例以上者，半小时内向医务科和医院感染管理科报告；（七）发生医院感染暴发时，检验科承担相关检测工作；（八）检验科初筛发现抗HIV阳性标本时，半小时内向医务科和医院感染管理科报告。
