河南省卫生厅关于印发《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范(试行)》的通知(1)

卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发〔2010〕125号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务，密切护患关系，提高护理质量，根据《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔2010〕7号）和《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发〔2010〕11号）（以下简称两个《通知》），决定在医疗机构推行表格式护理文书。

现就有关要求通知如下：一、表格式护理文书类别根据两个《通知》要求，护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。

护理文书均可以采用表格式。

二、护理文书内容及要求护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。

书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。

（一）体温单。

体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。

（二）长期医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。

其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。

护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。

（三）临时医嘱单。

临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。

其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。

可修改编辑（四）手术清点记录。

手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和辅料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。

卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知中华人民共和国卫生部号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多时间和精力为患者提高护理质量，根据《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔病历书写基本规范>的通知》（卫医政发〔2010〕11号）（以下简称两个《通知理文书。

现就有关要求通知如下：一、表格式护理文书类别根据两个《通知》要求，护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医患者护理记录。

护理文书均可以采用表格式。

二、护理文书内容及要求护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。

（一）体温单。

体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体体重、身高、页码等。

（二）长期医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。

其中，由医师填停止日期和时间。

护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行（三）临时医嘱单。

临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。

其中，由医师填写医嘱嘱的护士填写执行时间并签名。

（四）手术清点记录。

手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和辅料数量的清点核对、手术器械录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签名。

（五）病重（病危）患者护理记录。

病重（病危）患者的护理记录适用于所化、需要监护的患者。

护理记录以护理记录单的形式记录，内容包括患者科别、号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、施、护士签名、页码等。

护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以三、规范护理文书管理省级卫生行政部门应当规范和指导辖区内医疗机构护理文书书写的管理工作护理文书样式，稳步推进表格式护理文书的实施，切实减轻临床护士的书写负担为规范护理文书书写行为，推进表格式护理文书在医疗机构的使用，我部组织附件）。

护理质量检查结果反馈简报第八期护理部组织质量检查组，依据河南省卫生厅《河南省医疗机构护理质量评价标准与方法》、《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范（试行）》，结合中医护理基本要求，按计划对本月临床护理质量的重点检查项目及重点科室护理质量进行了检查。

下面就本月（10月份）护理质量检查中存在的问题进行反馈，请各科室针对存在的不足和出现的问题认真进行整改。

一、核心制度检查：护理会诊制度、护理查房制度1.个别护士未掌握护理会诊制度、护理查房制度(内一：XX)二、体温单、医嘱单质量：1.提温单绘制不规范（点叉不规范，连线粗细不直）（内一：3、5、8、26、46床；外一：5、6床）；2.体温单个别项目有漏填、错填、涂改现象（脉搏、呼吸、血压、体重）（外一：29、30床）；3.个别患者病历里没有医嘱单（内一：3、5、8、9、17、26、38、39、46床均没有）；4.个别护士医嘱单未签字、医嘱单有涂改（内二：17床护士未签字；外一：27床执行时间涂改；外二:35、49床长期医嘱护士签名不清）。

三、病区管理质量：1．个别床单位未在三条线（床旁桌一条线、床旁椅一条线、病床一条线）上,(内一：411房间；内二54床；外一:512、510房间；外二36床)2.个别病房物品摆放杂、乱（内一、内二）；3.地面卫生不清洁（内一走廊；内二病房地面；外一抢救室地面脏）。

四、基础护理质量：1.个别患者不清楚科主任、护士长、主管医生、主管护士是谁（内一：12、18、19、22、25、30、31、32床；外一:16、18床）；2.做晨间护理扫床时个别病床未做到一床一巾湿式清扫（内一：12、16、18床）；3.个别患者未掌握疾病相关知识及用药知识（内二:54床；外一：16、18床）；4.基础护理未做到指甲短（内一:16、25床指甲长；内二：31、54床）；5.个别病区没有巡视记录（内一：12床；内二：46床；外一：14、8床；外二：5、8、12、13、15、17、19、25、27、32床均没有巡视记录）。

住院电子病历管理暂行规定为加强电子病历管理，规范住院电子病历使用行为，根据卫生部《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发〔2010〕24号）及《河南省病历书写基本规范实施细则（试行）》、《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范（试行）》等要求，结合我院电子病历系统建设实际，对住院电子病历管理作如下暂行规定：一、住院电子病历入院时间的确认（一）值班护士完成入院患者基本信息录入并确认后，电子病历系统即自动生成入院时间，住院电子病历同时建立。

（二）患者入院即需抢救时，值班护士可经快速程序（输入患者姓名及住院号）确认入院时间。

医护相关记录（包括医嘱）可以在抢救结束后6小时内据实补记，补记时间为系统自动生成时间。

补记医嘱时，要在各医嘱后注明”(补记)”字样。

补记记录时，要在该记录标题后注明”(补记)”字样，记录中涉及采取措施和使用药物的时间，以抢救当时实际时间为准。

（三）未办理住院手续而直接送入病区的急危重患者，可由值班护士电话告知住院处患者姓名，在生成住院号后，由住院处经快速程序确认，生成患者住院时间。

之后各种记录的补记，按照上述第2条的原则进行。

（四）信息科对住院电子病历系统的时间定期进行维护和校对，保证生成时间的准确性。

二、住院电子病历的书写（一）住院电子病历采用我院统一格式书写，任何科室和个人不得擅自更改书写格式。

（二）住院电子病历要按照卫生部、河南省卫生厅病历书写相关要求规范书写。

病程记录必须连续书写，不得空行、空页。

（三）医嘱由医师在医师工作站下达，护士在护士工作站确认并执行。

三、住院电子病历的签名（一）所有记录（医嘱和护理记录除外）均采用双签名制，即打印签名和打印件手写签名。

手写签名在前，打印签名在后，中间用“/”隔开。

手写签名后的记录为最终有效记录。

（二）医嘱签名（包括医师和护士）暂实行电子签名，不作手写签名。

四、住院电子病历的打印（一）住院电子病历中各种记录统一单面打印。

（二）打印后若发现文档中存在错误，必须修改后重新打印。

(试行)第一章病历的定义与基本要求第一节病历的定义与类型第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。

第二条病历的类型(一)按种类分：门(急)诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。

(二)按时间分：运行病历(住院病历)与归档病历(出院病案)。

第二节病历书写的基本要求第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。

第四条医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。

第五条书写病历只能用蓝黑墨水或者碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。

修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或者黑色油水的圆珠笔。

第六条病历中除门(急)诊手册、检查或者检验部份外，所有医疗文书一律使用 A4 大小的纸张。

第七条书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第八条病历书写人在书写过程中浮现错字时，应当用蓝黑墨水或者碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清晰、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来字迹。

同一页中，如果修改超过 3 处或者累计超过 10 个字应重新书写。

第九条上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。

(一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。

(二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清晰、可辨。

审阅完成后，用红色墨水笔签全名(指姓氏与名称，以下简称签名)，注明职称及修改时间。

第十条病历中所有签名之处应由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得摹仿或者替代他人签名。

实习、试用期医务人员书写的病历，须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

河南省病历书写基本规范实施细则河南省病历书写规范细则 .(试行)豫卫医〔2011〕豫卫医〔2011〕107 号2011.5.27颁布第一章病历的定义与基本要求第一节病历的定义与类型第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。

图表、影像、切片等资料的总和。

第二条病历的类型(一)按种类分:门(急)诊手册、门诊病历、急诊留观病历按种类分: 诊手册、门诊病历、和住院病历。

和住院病历。

(二)按时间分:运行病历(住院病历)与归档病历(出院病按时间分:运行病历(住院病历)与归档病历( 。

案)第二节病历书写的基本要求第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。

第四条医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。

第五条书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。

修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。

第六条病历中除门(急)诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4 大小的纸张。

书写病历应使用中文和通用的外文缩写;第七条书写病历应使用中文和通用的外文缩写;疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第八条病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨; 墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨; 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。

同一页中，果修改超过 3 处或累计超过 10 个字应重新书写。

第九条上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。

(一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医师书写的病历。

(二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。

河南省卫生厅文件豫卫医〔2011〕106号河南省卫生厅关于印发《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范（试行）》的通知各省辖市卫生局、扩权县（市）卫生局、省直各医疗机构依据卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》要求，结合我省实际，现将《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范（试行）》印发给你们，请参照执行。

二○一一年五月二十七日河南省医疗机构表格式护理文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。

包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。

基本要求：1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。

不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。

5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

一、体温单1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。

患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。

2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。

3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。

4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。

在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。

若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。

表格式护理记录单使用中存在问题及对策标签：表格式护理记录单；问题；对策表格式护理记录单以其设计规范、简洁及全面的特点，得到了临床护士的欢迎，不但避免了护士由于专业知识参差不齐、书写内容不科学而引发的护患纠纷，保证了护理记录的客观性和准确性，也使护理人员节约了大量的时间，以便为患者提供更多的护理服务。

笔者所在医院的表格式护理记录单分为患者入院评估单和患者护理记录单，前者是在入院时由责任护士对患者进行整体评估后填写的，后者是在患者住院期间的病情观察记录，由于表格式护理记录单的书写模式仍处在摸索中，护士理解与使用过程中还存在许多问题，本文针对存在问题及对策进行探讨。

1存在问题1.1患者入院评估单1.1.1由于采取了表格式记录方式，表格提供内容较多，涵盖了患者整体情况，护士由于粗心，空、漏项存在较多。

1.1.2评估非健康状态时，护士对表格内容掌握不透彻，填写时未关注到后面的说明选项而造成空项。

1.1.3由于入院评估单要求有时效性，护士对入院原因或主诉拿不准时，仍然按照老习惯等待医生的问诊情况出来后再填写，随即入院评估单归病历后遗忘，导致空项。

1.1.4由于专业知识缺乏，对评估单列出的专科内容理解不透彻，导致评估结果与患者病情、医疗记录不符。

1.1.5缺乏严谨的工作态度及自我保护意识，随意在评估单上进行涂改及刮擦，修改方法不符合规范。

1.2患者护理记录单1.2.1护士习惯了原来拖沓的书写方式及多写不会有错的老观念，“病情观察及护理措施”栏记录内容与表格已显示内容有重复。

1.2.2记录过程中不能正确使用说明栏中统一规范的英文代码或符号，导致记录错误。

1.2.3书写过程中随意涂改刮擦。

1.2.4由于表格式护理记录单需顾及多科室使用，设计时具有项目全、记录直观等特点，虽受到专科性较强科室的欢迎，但在其他科室使用时由于许多内容并不需要，填写后的表格存在多处空白。

1.2.5医院科室专业分类较细，表格式护理记录单提供的专科内容受限，但需记录的专科内容过多，护士抱怨病情观察及护理措施栏所留空间太小。

河南省卫生厅关于印发河南省城市社区卫生服务机构基本标准(试行)的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 河南省卫生厅关于印发河南省城市社区卫生服务机构基本标准（试行）的通知（豫卫基妇[2009]6号）各省辖市卫生局，有关扩权县（市）卫生局：为贯彻落实《河南省人民政府关于发展城市社区卫生服务的实施意见》（豫政〔2006〕66号），进一步加强全省城市社区卫生服务机构的规范化建设，不断满足居民对社区卫生服务的需求，根据卫生部、国家中医药管理局《关于印发城市社区卫生服务中心、站基本标准的通知》（卫医发〔2006〕240号）要求，结合我省实际，制定了《河南省城市社区卫生服务机构基本标准（试行）》，现印发给你们，请参照执行。

二○○九年三月十五日河南省城市社区卫生服务机构基本标准（试行）一、基本功能城市社区卫生服务机构应按照国家有关规定为辖区内的常住居民、暂住居民及其他有关人员，提供社区基本公共卫生服务和基本医疗服务。

（一）公共卫生服务1、卫生信息管理。

根据国家规定收集、报告辖区有关卫生信息，开展社区卫生诊断，针对报告制定干预措施，建立和管理居民健康档案，向辖区街道办事处及有关单位和部门提出改进社区公共卫生状况的建议。

2、健康教育。

普及卫生保健常识，实施重点人群及重点场所健康教育，帮助居民逐步形成利于维护和增进健康的行为方式。

3、传染病、地方病、寄生虫病预防控制。

负责疫情报告和监测，协助开展结核病、性病、艾滋病、其他常见传染病以及地方病、寄生虫病的预防控制，实施预防接种，配合开展爱国卫生工作。

4、慢性病预防控制。

开展高危人群和重点慢性病筛查、干预工作，实施高危人群和重点慢性病病例管理。

卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发〔2010〕125号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务，密切护患关系，提高护理质量，根据《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔2010〕7号）和《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发〔2010〕11号）（以下简称两个《通知》），决定在医疗机构推行表格式护理文书。

现就有关要求通知如下：一、表格式护理文书类别根据两个《通知》要求，护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。

护理文书均可以采用表格式。

二、护理文书内容及要求护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。

书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。

（一）体温单。

体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。

（二）长期医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。

其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。

护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。

（三）临时医嘱单。

临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。

其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。

（四）手术清点记录。

手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和辅料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。

南阳医专一附院护理文书书写标准及细则（修订）各科室：按照豫卫医【2011】106号文件河南省卫生厅关于印发《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范﹙试行﹚》的通知要求及卫办医政发【2010】125号文件精神，参照《病历书写基本规范》及《电子病历书写规范》，修订我院护理文书书写标准。

护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。

包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单、相关护理文书等。

基本要求：1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

记录护理记录单时，要求记录内容重点突出、体现专科特点，记录问题、实施措施及效果。

2.使用蓝黑墨水笔书写，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

3.使用电子病历系统时，护理人员使用自己工号登录，完成护理各项记录并予确认后，系统显示护理人员本人签名。

若记录有误时，必须由本人及时进行修改。

4.电子护理文书具有严格的复制、粘贴功能。

同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。

书写完成后，及时打印，打印前应先预览，确保数据准确、排版整齐。

5.护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

6.护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

7.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

8.心电监护记录：首次连接开始监护时，记录监护数据，在相应栏目内记录心率（心房纤颤：心率/脉搏）、血压、呼吸、血氧饱和度等监护指标。

在病情及措施栏内描述节律，如：窦性心律、律齐；窦性心律、频发室早呈二联律；心房纤颤。

以后根据医嘱及病情密切观察并记录，病情变化时随时记录，病情稳定时每班总结记录一次。

9.输血患者应记录输血前用药、血型、血液种类、血量及输血过程观察结果等。

（1）取血前应测量患者体温并记录，体温正常方可取回血液，根据血液种类，按照输血规范要求及时输入。