中医整体护理病历书写规范

中医整体护理病历书写规范中医整体护理病历的特点和要求中医整体护理病历是在现代护理观及辨证观的指导下，采用中西医结合的护理方法，对患者实行辨证施护全过程的完整记录。

护理病历以蓝钢笔书写，字迹清楚，页面整洁，各项填写齐全，不任意用符号代替文字，符合护理文件书写的一般规则。

一、入院评估表（一）眉栏：1．职业：如“医师"，不能写“医务”；工人应写“煤炭工人”、“纺织工人”等。

2·婚否：按患者实际情况填写，如“未”，“离异"等。

3．发病节气:在节气发病或节气前后3天发病者可填某节气，如“冬至”，“立春”等，也可填发病季节，如“春季"、“夏季”等。

4．入院诊断：中西医诊断可选填各主要诊断1~2个.（二)主诉及简要病情：l．主诉:为首行，简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的痛苦及持续时间。

如:①上腹部疼痛1月余,加重3天。

②发热，咳嗽，头身痛1天。

③右下腹疼痛伴呕吐发热十二小时等。

2．简要病情：另起一行。

①本次发病的原因（诱因):如感受风寒,饮食不节。

②主要症状：如精神萎靡，面色少华，腹痛,腰痛，纳呆等.(三）既往史。

包括诊断十时间十是否治愈.（四)过敏史:包括药物和食物，如对青霉素过敏.（五）四诊检查：在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者整体情况，重点要了解与主证有关的情况，以利辨证分析和提出护理诊断。

各项内容，可选择打勾，若无合适的选择，请在其它栏内描述清楚。

体温、脉搏、呼吸、血压、体重应填写人院时数据，因病重体重不能测量者，可填“卧床”或“免测”。

（六)辨证：通过简要病史、四诊观察及检查，确定其病因、病位、病性（可在所列项目内选择打勾）。

二、住院评估表为了掌握患者在住院期间的病情，必须及时正确地进行评估。

以利提出新的护理问题，及时采取相应的护理措施。

具体要求如下：（一）记录时间：对于危重患者，ICU、CCU的患者必须每班进行评估,但有特护记录单的请注明，不需重复记录此表.新患者及术后患者连续评估记录3天。

中医整体护理病历书写存在的问题及对策中医整体护理病历是护理文件书写的一项重要内容，也是中医院开展整体护理、实行辨证施护的真实记录。

随着现代护理学的不断发展，对护理病历书写质量提出了更高的要求。

中医护理病历书写质量的好坏直接反映了一个医院的整体护理水平的高低。

现就其存在的问题归纳、总结如下：一、存在的问题1、部分护土收集病史不认真，不深入病房询问病史，有的—护士照抄医生病历或凭想象书写，主观臆断，所以内容记录不够真实。

2、中医护理问题不确切，书写中存在着将医疗诊断作为护理诊断，或将护理措施作为护理问题等。

3、护理措施难落实。

如在对一消化道出血患者在护理措施中指出，每二小时测血压、脉博、呼吸一次，但护理记录单上却无记录；在外科，一般术后病人，需常规测体温、血压、脉搏、呼吸四次，有时因工作忙往往只测一、二次正常就不再记录。

4、护理记录不全面（pio记录），记录不连贯，有的像记流水帐，没有详细记录病情变化和治疗、用药后的效果。

5、出院指导不具体，内容简单，千篇一律。

没有交待复查的具体时间，锻炼的方法，以及饮食的宜忌等。

6.中医术语欠准确，不能熟练运用中医术语书写护理病历，常常出现用医学诊断代替护理诊断。

7.护理病历完成不及时，不少护理病历存在着回顾性记录，缺乏指导性和时效性。

二、分析1.部分护士对开展整体护理认识不够，认为护理病历书写太浪费时间且没有大的临床价值，采取应付了事的态度。

2.部分护士护理业务素质较低，特别是中医院护士大多未系统学习过中医基础理论，中医理论水平不高，在中医整体护理病历书写上尚有一定困难。

3.护理人员编制不足，严重制约了整体护理的开展.这也是影响护理病历书写质量的原因之一。

4.随着当前市场经济的冲击，医院也在进一步深化改革，实行经济责任制，科室要完成医院的经济指标，如果增加人员，就给科室增加支出，而整体护理病历的书写又不能收费，不能给科室带来明显的经济效益，这也是影响整体护理病历书写质量的一个重要因素。

中医病历书写基本规范文一、主诉患者XXX，男/女，XX岁，因XXXX（症状/体征/不适）来诊。

病程XX（天/月/年），症状XX，伴有XXXX（症状/体征/不适）。

XXXXXXXX（如有其他症状/体征/不适），请叙述。

二、现病史1. 发病时间及原因：XXXX，并描述发病前的相关情况，如饮食、生活习惯等。

2. 主要症状：详细描述患者主要症状，包括性质、程度、部位、时间、变化规律等。

3. 伴随症状：描述患者伴随症状，包括性质、程度、部位、时间、变化规律等。

4. 就诊经过：叙述患者就诊的相关情况，包括曾经就诊的医院、治疗方案及效果等。

三、既往史1. 个人史：涵盖患者个人的相关情况，如婚育情况、职业、生活习惯等。

2. 家族史：患者近亲属是否有与病情相关的疾病，如高血压、糖尿病等。

3. 过敏史：患者是否对药物、食物或其他物质有过敏反应。

四、体格检查1. 一般情况：描述患者的一般情况，如面色、精神状态等。

2. 体格检查：按系统进行检查，包括心肺、腹部、四肢等，描述有异常所见。

五、辅助检查列出患者已完成或正在进行的相关检查，包括实验室检查、影像学检查等，如血常规、B超等。

附上结果及相应的参考范围。

六、诊断与鉴别诊断根据病史、体格检查和辅助检查结果，结合中医诊断原则，给出初步诊断，同时进行鉴别诊断，列出可能的其他疾病。

七、治疗建议根据患者情况，提出治疗建议，包括中药方剂、针灸、推拿等。

八、注意事项对于患者需要注意的事项进行说明，包括饮食调理、生活习惯、药物使用等。

九、随访根据患者情况，制定随访计划，对患者进行跟踪观察，评估疗效，及时调整治疗方案。

十、医师签名医生对病历进行审核，并在病历末尾签名。

中医病历书写基本规范文（二）一、引言中医病历书写是中医临床工作中不可或缺的一环，准确、规范的书写对于诊断、治疗和研究具有重要意义。

遵循基本的书写规范可以提高病历质量，减少信息传递中的误解和遗漏。

本文将介绍中医病历书写的基本规范，以帮助医务人员正确书写中医病历。

一、中医护理病历书写范文您好，我看到您的问题很久没有人来回答，但是问题过期无人回答会被扣分的并且你的悬赏分也会被没收！所以我给你提几条建议：一，你可以选择在正确的分类下去提问，这样知道你问题答案的人才会多一些，回答的人也会多些。

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在记录中应注意：2.避免难以确定的用词，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。

二、计划护理单是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录（表23-3）。

1.护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。

2.护理目标是制定计划的指南和评价的依据。

3.护理措施是针对护理诊断所制定的具体方案。

4.评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的记录。

护理计划书写尚无完全统一的规范，大致有：①个体化的护理计划；②标准化的护理计划；③计算机制定的护理计划三大类。

三、病程记录病程记录频率取决于病人的状况，一般病人3-4天记录1次，危重病人每天记录，特殊情况随时记录。

四、护理小结护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。

包括病人入院时的状态，护理措施实施情况，护理效果是否满意，护理目标是否达到，护理问题是否解决，有否护理并发症，护理经验教训和存在的问题等。

五、出院指导出院指导是指在患者出院前夕所给予的指导和训练。

出院指导是住院护理计划的继续，有助于病人从医院环境过度到家庭环境，使病人获得自理能力，巩固疗效，提高健康水平。

出院指导的原则：根据病人的疾病特点、个性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要求。

中医护理病历患者信息：姓名：李某性别：男年龄：45岁主诉：头痛、失眠、乏力现病史：患者李某，男性，45岁，主诉头痛、失眠和乏力已有两周。

患者称头痛为双侧太阳穴区胀痛，伴随眼睛干涩和视力模糊。

失眠表现为入睡困难，多梦易醒，睡眠质量差。

乏力主要表现为身体无力、精神疲惫，工作效率下降。

既往史：患者无特殊过敏史，无心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病病史。

曾有过一次感冒，但未就医治疗。

个人史：患者平时作息规律，饮食清淡，不吸烟，饮酒仅偶尔。

家族史：患者父亲患有高血压，母亲健康。

体格检查：神经系统：头部无明显异常，颅内压正常。

眼部：双眼结膜无充血，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射正常。

心血管系统：心率、心律正常，无心脏杂音。

呼吸系统：肺呼吸音清晰，无干湿罗音。

消化系统：腹部软，无压痛，肝脾未触及。

中医诊断：根据患者的症状和体格检查结果，结合中医理论，初步诊断为“肝阳上亢、肝肾阴虚”。

头痛、眼干、视力模糊是肝阳上亢的表现，失眠、多梦、乏力则是肝肾阴虚的症状。

治疗方案：针对患者的中医诊断，制定以下治疗方案：1. 中药调理：以滋养肝肾为主要方向，方剂包括桂枝汤加减、六味地黄丸等。

2. 食疗调理：建议患者多食用具有滋阴降火功效的食物，如山药、百合、枸杞等。

3. 调整作息：建议患者保持良好的作息习惯，避免熬夜，确保充足的睡眠时间。

4. 心理疏导：因患者症状可能与精神压力过大有关，建议进行心理疏导，改善情绪。

随访计划：患者将每周进行一次随访，观察症状的变化情况，并根据需要对治疗方案进行调整。

同时建议患者遵医嘱用药，定期复诊。

以上为李某的中医护理病历，希望通过中医的调理和治疗，能够改善他的症状，恢复健康。

整体护理病历的书写格式整体护理病历包括三部分内容。

1。

1入院病人评估表（即护理病历首页）：病人入院后护士通过与病人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，查阅门诊病历及检查结果等方式,收集与病人疾病相关的资料。

这些资料主要包括：1．1．l病人的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。

1．1．2入院诊断、收集资料时间。

1．1．3护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤粘膜、四肢活动、过敏史、心理状态。

1．1．4生活习惯:如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。

1．1．5病史摘要：简要途述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。

以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是,首页应当班完成，即哪一班来的病人。

由当班责任护士完成。

1．2护理记录单(PIO)：是护理病历的核心部分，护理记录过程要体现出动态变化,即以PIO方式记录. P—Problem（问题）、I—intervention＜措施＞、O—outcome＜结果＞。

此护理记录单是把原责任制护理病历中的护理计划、护理措施、措施依据、效果评价溶为一体,更便于记录、书写过程中不强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，大家有过书写责任制护理病历的经验，书写此护理记录单应该不难，但应住意以下几点：1．2．1书写格式:首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录人院宣教情况。

记录完另起一行右首签全名。

1．2．2护理病程记录中。

要避免反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。

比如小夜班护士记录:6pm体温高38℃,未做特殊处理，7Pm体温达3 8．5℃，遵医嘱肌肉注射地塞米松5毫克……．反复记录数次病程。

整体护理病历书写模板病历书写模板：患者基本信息：姓名：性别：出生日期：年龄：婚姻状况：职业：住址：联系方式：主诉：患者主诉XX天/月感觉XX症状，伴随XX症状。

现病史：xx年/month前/自x年/月起发现某些症状，表现为（描述患者的具体症状）。

既往史：1.疾病史：- 高血压- 糖尿病- 心脏病- 肾脏疾病- 甲状腺疾病- 其他疾病2.手术史：- xx年/月xx手术3.过敏史：- 药物过敏- 食物过敏- 其他过敏4.家族史：- 父亲：xx疾病- 母亲：xx疾病- 兄弟姐妹：xx疾病体格检查：1.全身状态：- 体温：xx℃- 血压：xx/xx mmHg- 心率：xx次/分钟- 呼吸：xx次/分钟- 皮肤：正常/苍白/发绀/黄疸等2.头部及颈部：- 眼结膜：正常/充血- 口腔黏膜：正常/干燥/充血/溃疡等- 颈部淋巴结：未触及肿大淋巴结3.胸部及心脏：- 呼吸音：正常/减弱/湿啰音- 心界：未扩大- 心脏听诊：未听闻明显异常4.腹部及消化系统：- 腹部软/硬- 肝脏：未触及肿大- 脾脏：未触及肿大- 肠鸣音：正常/亢进/减弱5.泌尿系统：- 肾区叩击痛：无- 膀胱切诊：未触及肿大6.神经系统：- 神志清楚/锐减- 神经肌肉接触：未见异常实验室检查：1.血常规：- 血红蛋白：xx g/L- 白细胞计数：xx×10^9/L- 血小板计数：xx×10^9/L2.尿常规：- 尿蛋白：阴性/阳性- 尿红细胞：x个/HP- 尿白细胞：x个/HP3.血生化：- 血糖：xx mmol/L- 肝功能：正常/异常- 肾功能：正常/异常- 血脂：正常/异常诊断：根据临床症状、体格检查和实验室检查结果，确认为（具体诊断）。

治疗方案：1.药物治疗：- 药物名称：剂量、频率、途径。

- 预期疗效：缓解症状、改善体征等。

- 注意事项：如健康饮食、避免副作用等。

2.非药物治疗：- 如饮食控制、体育锻炼、康复训练等。

中医病历书写范文【篇一:中医完整病历书写范文】姓名:张XX性别:女年龄:36岁民族:汉族婚况:已婚职业:工人入院时间:2010年3月8日病史采集时间:2010年3月8日主述:尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热现病史:2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。

2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。

1现在症:小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。

临床实验室既往史:白带多，时有下阴瘙痒史2年。

无其他重要病史可载。

个人史:无特殊情况可载。

月经及婚育史:月经史:15。

已婚。

顺产1子，10岁。

流产1次。

过敏史:无药物及食物过敏史。

来源:考试大家族史:父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。

体格检查:T:38.4?R:18次/分P:96次/分BP:120/75mmHg整体情况:神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

2皮肤黏膜及淋巴结:皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。

头面颈项部:头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。

颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。

临床实验室胸部:胸廓对称，无畸形;双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音;心尖搏动及心浊音界正常，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。

腹背部:腹部平软，腹部上输尿管点有压痛，无反跳痛，未触及包块;肝脾未及，胆囊无压痛(墨菲氏征阴性)。

双肾区有叩击痛。

脊柱及四肢:脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限;四肢正常，无浮肿。

前后二阴及排泄物:前后二阴未检(或未见异常)，尿液深黄浑浊(或排泄物刻下未见)。

神经系统:未见异常。

实验室检查:尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。

血常规示3白细胞12.7X109/L，中性粒细胞84%。

清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。

中医护理文书书写要求前言一、卫生部文件（一）卫生部中医药管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号1、病历书写一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时记录。

2、住院病历包括（护理部）体温单、医嘱单、手术安全核查记录单，手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。

3、自2010年7月1日推行。

（二）《卫生部办公厅关于在医疗机构推行护理表格式护理文书的通知》1、护士需要填写、书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、收清点记录、病重（病危）患者护理记录。

2、护理文书均可以采用表格形式。

3、自2012年7月23日推行。

（三）卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知，卫办医政发【2010】13号。

1、取消不必要护理文书书写，简化护理文书。

2、鼓励医院结合实际，采用表格式护理文书。

3、临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。

（四）卫生部《中医医院护理工作指南（试行）》护理质量评价内容。

1、涉及中医护理工作计划落实的要素质量、过程质量、终末质量。

2、护理工作核心制度的落实。

3、中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食指导、情志指导、用药指导等方面护理实施情况。

4、中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。

5、护理文件书写质量，包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、手术护理记录单、病重（病危）患者护理记录。

指导思想：摒弃“无用功”、表格式护理文书、医护记录互补统一、体现辨证施护、专科护理记录单。

护理文书书写基本要求基本要求：一、由注册护士书写、实习试用期护士书写的护理文书、须经本科室注册护士审阅、修改并签名，进修护士需经医疗机构确认，具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录，书写护理文书必须客观、真实、准确及时、规范。

使用蓝黑墨水笔书写（有特殊要求除外）。

二、书写护理文书须文字工整、字迹清晰（正楷）、表述准确、语句通顺、标点正确。

整体护理病历书写模板病历书写模板。

患者姓名，______ 性别，______ 年龄，______ 科室，______ 床号，______ 住院号，______。

主诉，______。

现病史，______。

既往史，______。

个人史，______。

家族史，______。

体格检查：一般情况，______。

皮肤粘膜，______。

头颅，______。

颈部，______。

胸部，______。

心脏，______。

腹部，______。

四肢，______。

神经系统，______。

辅助检查：实验室检查，______。

影像学检查，______。

诊断，______。

治疗方案，______。

观察指标，______。

护理措施：一、一般护理：1. 保持患者舒适，保持环境整洁、安静。

2. 定时翻身，避免压疮的发生。

3. 帮助患者保持个人卫生，包括口腔护理、皮肤护理等。

4. 观察患者的饮食情况，保证患者的营养摄入。

5. 定期测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。

6. 协助医生进行各种检查和治疗。

7. 给予患者心理护理，帮助患者缓解焦虑和恐惧情绪。

二、特殊护理：1. 对于特殊病情的患者，根据医嘱给予相应的特殊护理，如糖尿病患者的足部护理、中风患者的康复护理等。

2. 对于需要特殊饮食的患者，保证其饮食的特殊性和科学性。

3. 对于需要特殊床位的患者，保证其床位的安全和舒适。

4. 对于需要特殊器械的患者，保证其器械的清洁和安全。

5. 对于需要特殊药物的患者，保证其药物的正确使用和监测。

三、护理效果评价：1. 对患者的护理效果进行定期评估，如病情变化、患者的舒适程度、生活质量等。

2. 根据评估结果，及时调整护理方案，保证患者获得最佳的护理效果。

3. 与医生、患者及家属进行有效的沟通，及时了解患者的需求和意见，保证护理工作的顺利进行。

四、护理记录：1. 对患者的护理过程进行详细记录，包括患者的基本情况、护理措施、护理效果等。

2. 对患者的异常情况进行及时记录，并及时向医生汇报。

护理病历书写标准及要求护理病历书写根本标准及要求一、护理病历的内涵？〔一〕护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。

主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。

〔二〕《医疗事故处理条例》第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单〔检验报告〕、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

从护理角度审视，这一规定包含4点含义▲病历中所有有关护理文件资料统称为—护理记录▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成局部▲护理记录为客观材料▲病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括：体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。

二、护理病历的重要作用〔一〕法律证明文件〔涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据〕。

表达护理的连续性：患者是一个整体，护理过程应是连续的，并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以确保患者得到全面的、持续性的护理。

〔二〕考核，是医院管理不可缺少的信息，表达护理效劳质量和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料；作为检讨护理工作情况或赔偿作出决定的依据；提供实际客观的证据，显示护理是否到达法定标准〔三〕为护理科研及教学提供重要资料；是临床护理人员为效劳对象提供护理的重要依据；记录患者及家属的意见及意愿；患者健康状况的重要资料；沟通，评估病人。

〔四〕护理文书是医疗纠纷和举证倒置的证据例子1、某科在一位危重病人的抢救过程中，护士执行抢救操作后，没有及时填写医嘱执行时间(虽与抢救结果无因果关系)，病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有打进去，增加了处理问题的复杂性。

例子2、患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中没记载，无法证明试敏的事实。

整体护理完整病历书写要求及其评分标准备注: 1、实习医院若有相关表格请使用医院的表格, 如没有请使用A4纸进行书写。

2、病历完成后请按序号进行装订, 统一使用本评分标准后的封面。

3、在完成病历的过程如有疑问可致电护理教研室的潘老师。

4、本病历要求在医院完成, 4月25日以班为单位交教务办凌老师或卢老师。

附1 病人入院护理评估单姓名床号科室住院号一、一般资料姓名性别年龄职业民族籍贯婚姻文化程度住址联系人电话入院时间入院方式: 步行扶行轮椅平车入院医疗诊断入院原因( 主诉及简要病史)既往史过敏史: 无有( 药物食物其它) 家族史病历记录时间病史叙诉者可靠程度主管医生责任护士二、生活状况及自理程度1．饮食基本饮食: 普食软饭半流质禁食食欲: 正常增加亢进天/周/月下降天/周/月近期体重变化: 无增加/下降kg/ 月( 原因) 其它2．睡眠/休息休息后体力是否容易恢复: 是否( 原因)睡眠: 正常入睡困难易醒早醒多梦恶梦过多辅助睡眠: 无药物其它其它3．排泄排便次/天异常情况: 便秘腹泻大便失禁排尿次/天尿量颜色异常情况: 尿潴留尿失禁其它4．活动能否自理: 能否( 进食沐浴/卫生着装/修饰如厕)活动能力: 下床活动卧床( 能自行翻身/不能自行翻身) ( 原因) 步态: 稳不稳( 原因)5．嗜好吸烟: 无偶然经常年支/天已戒年饮酒: 无偶然经常年ml/d 已戒年6．其它三、体格检查T ℃P 次/min R 次/min BP mmhg身高cm 体重kg1．神经系统意识状态: 清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷语言表示: 清楚含糊困难失语定向力: 准确障碍( 时间地点人物自我)2．皮肤粘膜皮肤颜色: 正常潮红苍白发绀黄染皮肤温度: 温凉热皮肤湿度: 干燥潮湿多汗皮肤完整性: 完整皮疹出血点压疮( Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ度) ( 部位/范围) 其它口腔粘膜: 正常充血出血点溃疡疱疹白斑其它3．呼吸系统呼吸方式: 自主呼吸机械呼吸节律: 规则异常频率: 次/min 深浅度: 深浅呼吸困难: 无轻度中度重度咳嗽: 无有痰: 无有( 色量粘稠度易咳出/不易咳出)其它4．循环系统心律: 规则心律不齐心率: 次/min水肿: 无有( 部位/程度)其它5．消化系统胃肠道症状: 恶心呕吐( 颜色性质次数总量) 嗳气反酸烧灼感/饥饿感腹胀腹痛( 部位/性质) 腹部: 软肌紧张压痛/反跳痛包块( 部位/性质)腹水: 无有( 腹围cm)其它6．生殖系统月经: 正常紊乱痛经量过多绝经其它7．认知/感觉疼痛: 无有( 部位/性质)视力: 正常远/近视失明( 左/右/双恻)听力: 正常耳鸣重听耳聋( 左/右/双恻)触觉: 正常障碍( 部位)嗅觉: 正常减弱缺失思维过程: 正常注意力分散远/近记忆力下降思维混乱其它四、心理社会方面1．情绪状态: 镇静易激动焦虑恐惧悲哀无反应2．就业状态: 固定职业丧失劳动力失业待业3．沟通情况: 希望与人交往语言交流障碍不愿与人交往4．医疗付费形式: 自费劳保公费医疗保险其它5．与亲友关系: 和睦冷淡紧张6．遇到困难时最希望的倾诉对象: 父母子女其它五、入院介绍( 病人知道)自己的责任医生自己的责任护士病室环境病室制度大小便常规标本留取方法。