医疗保险精算和风险控制方法——王燕3

大学生医疗保险问题研究及对策分析摘要大学生是国家的栋梁和人才，他们的身体健康十分重要，所以大学生也被纳入了国家的医疗保险制度。

社会医疗保险制度并不适合大学生这个群体。

新医保在人们的盼望中经过多次修改进入了国家社会保险范围中。

要在大学生医疗保险改革制度不断推进的情况下不断提升大学生医疗保险工作科学决策，必要的前提就是科学系统地考察其改革的成效，并且对改革过程中出现的新矛盾，新情况和新问题进行恰当的解决。

要推动大学生医疗保险制度在全国范围内得到推广和可持续发展，就需要及时发现问题，找到原因，解决问题，提出意见建议，完善制度这就需要在推进医保改革的时候对它进行系统性地评价。

本篇论文主要阐述大学生医保的现实状况、存在的一些弊端以及大学生医保制度的特点，通过对这些问题的分析，就能够找出出现该问题的原因，并且对该问题想出一些对策。

关键词：医疗服务；商业保险；公费医疗保险AbstractCollege students are the backbone of the country and the people, is very important to their health, so students have also been incorporated into the national health insurance system.The social medical insurance system is not suitable for this group of College students. The new health care after several revisions into the national social insurance coverage in the hope of the people. To continue the scientific decision-making of college students medical insurance work to improve college students in the reform of medical insurance systemdevelopment situation, the necessary premise is the effectiveness of scientific system to studyits reform, and the new problems in the reform process, to solve exactly when the new situation and new problems. To promote college students' medical insurance system has been extended and sustainable development in the country, you need to promptly identify problems,find out the reason, solve problems, put forward opinions and suggestions to perfect the system, which requires in promoting health care reform of the system of evaluation.This paper mainly expounds some problems of college students and the health care system ofreality, student health insurance, through the analysis of these problems, we can find out the causes of the problem, and come up with some countermeasures to the problem.Keywords: medical service; commercial insurance; medical insurance目录1、绪论 (1)1.1 选题背景........................................................................ 错误！未定义书签。

1．《高等数学讲义（上）》《高等数学讲义（下）》（第二篇数学分析）樊映川编著，高等教育出版社
《运筹学》（修订版）《运筹学》教材编写组，清华大学出版社
2．《统计预测——方法与应用》易丹辉编著，中国统计出版社3．《利息理论》刘占国主编，中国财政经济出版社
4．《寿险精算数学》卢仿生，张琳主编，中国财政经济出版社《寿险精算》李勇权，中国财政经济出版社
5．《风险理论》吴岚，王燕主编，中国财政经济出版社
6．《生命表基础》李晓林，孙佳美主编，中国财政经济出版社7．《寿险精算实务》李秀芳主编，中国财政经济出版社
8．《非寿险精算学》杨静平编，北京大学出版社
《保险公司非寿险业务准备金评估实务》吴小平，中国财政经济出版社
9．《微观经济学》《宏观经济学》蔡继明主编，人民出版社《货币银行学》易钢，吴有昌著，上海人民出版社
《国际金融》马君潞，陈平，范小云，科学出版社
《财务会计》陈信元主编，高等教育出版社。

社会保险研究课程参考书目程晓明主编《医疗保险学》复旦大学出版社，2003邓大松主编《社会保险》中国劳动社会保障出版社，2001董克用、王燕主编《养老保险》中国人民大学出版社，2000张思锋等主编《社会保障概论》科学出版社，2003杨良初《中国社会保障制度分析》经济科学出版社，2003万解秋等《社会保障基金投资运营研究》中国金融出版社，2003魏加宁《养老保险与金融市场—中国养老保险发展战略研究》2002 林义主编《社会保险基金管理》中国劳动社会保障出版社，2001林义主编《社会保险》（第二版），中国金融出版社，2003罗元文编著《国际社会保障制度比较》，中国经济出版社，2001郑功志主编《中国社会保障制度变迁与评估》中国人民大学出版社，2002社会保险学第一章绪论第一节社会保险学的研究对象社会保险学成为一门相对独立的学科之后，它就成为说明、支持和指导社会保险事业的专门的学说，并推动着社会保险实践的发展。

社会保险学是一门具体的应用学科，它的主要研究对象是个人消费品的分配关系中，对丧失劳动能力或在生活中遇到特殊困难的公民提供物质保障的科学。

社会保险学的研究对象概括起来可以分为两大类：一是对社会保险的综合性研究，一是对社会保险的具体险种，也就是对社会保障具体制度的研究。

下面我们就从这两个方面分别加以介绍。

一、社会保险的综合性研究社会保险的综合性研究主要凶手以下几个方面：1、社会保险的对象一般来说，社会保险的对象分为全民和劳动者两类。

现在我国只对部分劳动者实行社会保险，而对全民实行社会保险是社会事业保险发展的高级阶段。

在这方面需要研究的是，在具备什么条件下，国家可以实行社会保险，以及对哪一部分社会成员实行社会保险。

2 、社会保险制度的特性对于社会保险制度特性的研究主要是社会保险与商业保险和其他社会保障制度的区别。

例如强制性、对等性、补偿性、互济性、储蓄性等，是社会保险区别于商业保险和其他社会保障制度而特有的属性。

金融观察Һ㊀乡村振兴战略下城乡居民基本医疗保险制度存在的问题及对策研究文㊀晴ꎬ谢钟芸(怀化学院商学院ꎬ湖南怀化４１８０００)摘㊀要:２０１６年１月国务院发布了«国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见»ꎬ对完善医疗保险制度㊁满足基本医疗保险需求㊁增强人民健康发挥了重要作用ꎮ为深入了解我国整合城乡居民基本医疗保险制度运行状况及问题ꎬ文章采用文献检索法㊁对比分析法进行了相关研究ꎬ在此基础上ꎬ从管理体制㊁制度的整合㊁体系的完善等方面提出了一些建议ꎬ旨在进一步促进城乡基本医疗保险制度的调整和完善ꎮ关键词:乡村振兴战略ꎻ医疗保险ꎻ对策研究中图分类号:Ｆ８４０.６１３㊀㊀㊀㊀㊀㊀文献标识码:Ａ㊀㊀㊀㊀㊀㊀文章编号:１００８－４４２８(２０２０)８１－０１３５－０２ＲｅｓｅａｒｃｈｏｎｔｈｅｐｒｏｂｌｅｍｓａｎｄｃｏｕｎｔｅｒｍｅａｓｕｒｅｓｏｆｔｈｅｂａｓｉｃｍｅｄｉｃａｌｉｎｓｕｒａｎｃｅｓｙｓｔｅｍｆｏｒｕｒｂａｎａｎｄｒｕｒａｌｒｅｓｉｄｅｎｔｓｕｎｄｅｒｔｈｅｒｕｒａｌｒｅｖｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎｓｔｒａｔｅｇｙＷｅｎＱｉｎｇꎬＸｉｅＺｈｏｎｇｙｕｎ(ＢｕｓｉｎｅｓｓＳｃｈｏｏｌｏｆＨｕａｉｈｕａＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙꎬＨｕａｉｈｕａꎬＨｕｎａｎꎬ４１８０００)Ａｂｓｔｒａｃｔ:ＩｎＪａｎｕａｒｙ２０１６ꎬｔｈｅＳｔａｔｅＣｏｕｎｃｉｌｉｓｓｕｅｄｔｈｅＯｐｉｎｉｏｎｓｏｆｔｈｅＳｔａｔｅＣｏｕｎｃｉｌｏｎｔｈｅＩｎｔｅｇｒａｔｉｏｎｏｆｔｈｅＢａｓｉｃＭｅｄｉｃａｌＩｎｓｕｒ￣ａｎｃｅＳｙｓｔｅｍｆｏｒＵｒｂａｎａｎｄＲｕｒａｌＲｅｓｉｄｅｎｔｓꎬｗｈｉｃｈｐｌａｙｅｄａｎｉｍｐｏｒｔａｎｔｒｏｌｅｉｎｉｍｐｒｏｖｉｎｇｔｈｅｍｅｄｉｃａｌｉｎｓｕｒａｎｃｅｓｙｓｔｅｍꎬｍｅｅｔｉｎｇｔｈｅｎｅｅｄｓｏｆｂａｓｉｃｍｅｄｉｃａｌｉｎｓｕｒａｎｃｅａｎｄｅｎｈａｎｃｉｎｇｐｅｏｐｌｅ ｓｈｅａｌｔｈ.Ｋｎｏｗｍｅｆｏｒｔｈｅｆｕｒｔｈｅｒｉｎｔｅｇｒａｔｉｏｎｏｆｕｒｂａｎａｎｄｒｕｒａｌｒｅｓｉｄｅｎｔｓｂａｓｉｃｍｅｄｉｃａｌｉｎ￣ｓｕｒａｎｃｅｓｙｓｔｅｍｒｕｎｎｉｎｇｓｉｔｕａｔｉｏｎａｎｄｐｒｏｂｌｅｍｓꎬｔｈｉｓｐａｐｅｒａｄｏｐｔｓｌｉｔｅｒａｔｕｒｅｒｅｔｒｉｅｖａｌｍｅｔｈｏｄｈａｓｃａｒｒｉｅｄｏｎｔｈｅｒｅｌａｔｅｄｒｅｓｅａｒｃｈꎬｏｎｔｈｉｓｂａ￣ｓｉｓꎬｆｒｏｍｔｈｅｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔｏｆｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｓｙｓｔｅｍꎬｓｙｓｔｅｍｉｎｔｅｇｒａｔｉｏｎꎬｓｙｓｔｅｍｐｒｅｓｅｎｔｓｓｏｍｅＳｕｇｇｅｓｔｉｏｎｓꎬａｉｍｓｔｏｆｕｒｔｈｅｒｐｒｏｍｏｔｅｔｈｅａｄ￣ｊｕｓｔｍｅｎｔｏｆｔｈｅｕｒｂａｎａｎｄｒｕｒａｌｂａｓｉｃｍｅｄｉｃａｌｉｎｓｕｒａｎｃｅｓｙｓｔｅｍａｎｄｐｅｒｆｅｃｔ.Ｋｅｙｗｏｒｄｓ:ｒｕｒａｌｒｅｖｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎꎻｓｔｒａｔｅｇｉｃｍｅｄｉｃａｌｉｎｓｕｒａｎｃｅꎻｃｏｕｎｔｅｒｍｅａｓｕｒｅｒｅｓｅａｒｃｈ一㊁背景我国在２００３年和２００７年分别建立了新农合医保制度城镇居民医保制度ꎮ制度建立以来ꎬ民生有了极大的改善ꎮ但城乡分割的负面影响开始出现ꎬ多方面的问题随之而来ꎮ在探索医保实践经验和操作的基础上ꎬ我国对城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医疗制度进行整合ꎬ并建立统一的城乡居民基本医疗保险制度ꎮ中共十九大会议报告指出ꎬ实施乡村振兴战略ꎬ建立和完善城市和农村综合发展的机制和政策ꎬ决胜全面建成小康社会和建设社会主义现代化强国ꎮ整合城镇居民医保和新农合两项制度建立的城乡居民医保制度ꎬ体现了城乡居民医保一体化ꎬ响应了乡村振兴战略的城乡融合发展体制机制和政策体系ꎮ城乡统一的医保体系ꎬ对完善医疗保险制度㊁实现乡村振兴战略㊁满足基本医疗保险需求发挥了重要作用ꎮ二㊁现状目前ꎬ我国已有２４个省(市㊁自治区)完成城乡居民医保制度整合工作ꎬ其余７个省(市㊁自治区)城镇居民医保和新农合仍是并轨运行ꎬ８０％以上的地级市㊁１３.５亿参保人纳入人力资源社会保障部门统一管理ꎬ形成了五项社会保险城乡一体化统一管理服务的 大社保 格局ꎮ(一)我国不同地区参保人数对比分析如图１所示ꎬ２０１８年我国城乡居民基本医疗保险参保人数排名前五的省份分别为广东省㊁河南省㊁山东省㊁四川省和湖南省ꎮ其中ꎬ广东省参保人数连续多年位居全国第一ꎬ住院报销比例为６０％~９０％ꎬ一级医院的报销比例较高ꎻ河南省住院报销比例为７０％~８５％ꎬ三级医院的报销比例高达７０％ꎬ明显高于其他四省ꎻ山东省住院报销比例为６０％~８５％ꎬ处于一个中等的报销水平ꎻ四川省住院保报销比例为５３％~８５％ꎬ不同医院报销比例差别较大ꎬ三级医院的报销比例在五省中最低ꎻ湖南省城镇居民住院报销比例为５５％~８０％ꎬ一级医院报销比例在五省中最低ꎮ由于各地的经济水平不同ꎬ在医疗报销比例方面ꎬ各省存在显著差异ꎮ此外ꎬ前五省的门诊报５３１基金项目:怀化学院２０１９年校级项目 乡村振兴战略下城乡居民基本医疗保险制度完善研究 (项目编号:４１１１｜０２８１)ꎮ作者简介:文晴ꎬ女ꎬ湖南衡阳人ꎬ怀化学院学生ꎻ谢钟芸(通讯作者)ꎬ女ꎬ硕士研究生ꎬ怀化学院专任教师ꎬ研究方向:金融与保险ꎮ销比例都在６０％左右ꎬ大病筹资标准支付比例也都在原来的基础上提高了５％ꎬ进一步减轻了大病患者㊁困难群众的医疗负担ꎮ由此可见ꎬ各地不同程度地实现了城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度协调发展ꎮ图１㊀２０１８年我国排名前５省城乡居民和职工基本医疗保险参保人数㊀数据来源:公共网站查询ꎮ(二)我国基本医疗保险参保人数规模变动从图２中可以看出ꎬ２０１７年到２０１９年我国城乡居民基本医疗保险参保人数呈现上升趋势ꎮ２０１７年参加城乡居民基本医疗保险的人数为８７３５９万人ꎬ增加了４２４８３万人ꎮ增加人数较多ꎬ一是原参加新型农村合作医疗人员并入城乡居民基本医疗保险参保人员ꎻ二是开展全民参保登记ꎬ基本医疗保险覆盖面进一步扩大ꎮ２０１８年参保人数达８９７４１万人ꎬ相比２０１７年增加了２３８２万人ꎬ而２０１９年参保人数更是有了一个飞跃ꎬ超１０亿人参保ꎬ比２０１８年增加了１２７６１万人ꎮ参保人数持续增加将使得全国基本医保基金收支规模扩大㊁基金支付比例上升㊁享受待遇人次增加ꎬ但参保人数的增多凸显了医疗保险管理服务能力不能满足需求的问题ꎬ医疗体系覆盖广度和深度仍有待提高ꎮ图２㊀２０１７~２０１９年我国城乡居民基本医疗保险参保人数㊀数据来源:２０１９年全国医疗保障事业发展统计公报ꎮ三㊁存在问题(一)医疗保障管理体制相对分散新中国成立后不久ꎬ中国就建立了城乡二元户籍制度ꎬ实行城乡资源配置和居民身份区别对待ꎬ形成城乡分割的医疗保险管理系统和身份ꎮ建立在城乡分割下的医疗保险制度存在规则不同㊁管理分离㊁效率低下等问题ꎮ管理体制相对分散ꎬ导致缺乏相应的管理规范ꎬ管理成本浪费ꎬ人员冗杂ꎮ在依法行使职权时难以接受公众的质询和社会的监督ꎬ其管理绩效也难以向社会表达ꎮ为了适应不同的地方医疗保障管理体制ꎬ医疗机构需要更多的人员来管理ꎬ这大大增加了医院的成本ꎬ也导致了医疗资源的浪费ꎮ制度碎片化ꎬ叠床架屋ꎮ城乡基本医疗保险 划分 的逻辑深刻影响着城乡基本医疗保险整合的逻辑ꎮ受传统医保管理体制的 分割 构建ꎬ在实际工作中并没有完全实现城镇和乡村医保的整合ꎬ整合工作中整合的力度和深度都存在较大的问题ꎬ在已经完成的整合工作中也存在较大的问题ꎮ虽然一些地区一直在寻找统一制度的方法ꎬ但实际效果并不理想ꎮ(二)医保政策未能有效衔接我国医疗保险制度形式多样ꎬ各地政策不一ꎬ管办分离ꎬ各自为政ꎬ部门缺乏有效的沟通和交流ꎬ导致各地区之间城乡医保政策难以衔接ꎮ在制度的实际运行中ꎬ由于不同地区部门之间存在差异ꎬ社会经济发展水平不同ꎬ同一医疗保险制度在不同地区存在较大差异ꎮ整合制度中 一制多档㊁筹资与待遇相衔接 的方式逐步过渡ꎬ缺乏相关的配套措施ꎬ拖延了制度衔接的进程ꎮ且管理部门多样导致基层医保的经办能力不足ꎬ使得制度的协调衔接不够ꎮ多部门的管理虽有一定优势ꎬ但也容易导致一些薄弱环节ꎬ如政府与系统之间的连接困难ꎮ(三)医疗保险管理服务能力不能满足需求１.基金预算管理和风险预警仍需加强一是由于医疗保险资金流失和公众利益流失较为普遍ꎬ对医保基金监管不够ꎬ绩效管理水平较低ꎬ费用不公开㊁不透明等问题ꎬ使得人民群众不了解费用结构等信息ꎬ并难以对医疗保险基金进行监督ꎮ二是由于缺乏科学合理的评估和精细管理ꎬ我国在医药品价格方面和医疗服务方面还存在价格虚高㊁收费不规范的现象ꎬ医疗机构的运行效率和服务的质量也有待提高ꎮ２.保障体系存在短板首先ꎬ医疗费用高ꎬ医疗费用负担重ꎬ导致更多的人因病致贫㊁因病返贫ꎮ其次ꎬ国家财政支持不足ꎬ制约了社会医疗保险制度的发展ꎮ法定的基本医疗保险体系还不够成熟ꎬ尚未定型ꎬ重特大疾病的医疗保险和救助制度也不够健全ꎬ各类医疗保障需要统筹规划的高质量发展ꎬ医疗保障水平有待提高ꎮ(四)医疗体系覆盖广度和深度不够首先ꎬ我国偏远农村地区离参保地点远且交通不便ꎬ导致参保的人数少ꎬ对基本医疗保险了解也不够ꎮ其次ꎬ基本医疗保险失灵领域主要依靠商业保险的弥补ꎬ但我国的商业医疗保险发展慢㊁规模小㊁阻碍大ꎮ由于医疗改革不到位ꎬ商业保险缺乏完善的法律和政策的支持ꎬ风险大ꎬ产品体系薄弱ꎬ业务结构不合理ꎮ此外ꎬ商业保险技术难度大㊁经营成本高㊁产品市场价格可接受性差㊁外部环境协调性差也制约了医疗保险的发展ꎮ四㊁对策建议(一)整合医保管理体制城镇居民医保和新农合两项制度的整合涉及管理机制的整合ꎮ管理机制的整合需要实施综合管理服务ꎬ从而完善医疗保险信息管理系统ꎬ提高信息管理水平ꎬ并妥善处理特殊问题ꎬ推动医保制度整合过程的系统衔接㊁平稳过渡ꎮ首先ꎬ实现全国范围内基本医疗保险经办管理一体化ꎬ逐步实现 六一统 ꎬ建立全国一体化的服务平台ꎬ统一服务行为ꎬ确保制度整合过程的通畅ꎮ其次ꎬ建立统一的管理机构㊁统一的待遇支付机制ꎬ从而提高管理机构行政水平以及工作效率ꎬ保障多层次医疗保险管理体制的发展ꎮ(二)衔接各类医保制度医保制度衔接应以满足全体公民医疗需求为目标ꎮ适当提高统筹水平ꎬ逐步消除城乡医疗保险二元结构ꎮ首先ꎬ在统一行政管理和统一法律政策的基础上ꎬ推动各部门有效衔接ꎮ其次ꎬ统一信息平台ꎬ使得保险记录对接ꎬ医疗待遇对接ꎬ并以基本医疗保险为基础ꎬ辐射连接多层次医疗保险ꎬ实现多层次医疗保险待遇衔接ꎮ(三)提高医疗管理服务能力一是健全监管机制ꎬ充分利用信息技术手段ꎬ推进智能审核和实施监督ꎬ实现医保基金的费用透明化ꎮ二是健全医保基金监管制度ꎬ增强基金监管能力ꎬ保障基金安全ꎬ提高基㊀㊀㊀(下转第１６７页)６３１人力资源Һ㊀(五)适应实体经济与人力资源协同发展需要ꎬ探索矩阵制员工关系管理模式澜湄机制在不同国家进行经济合作的过程ꎬ所在国的劳动法律法规会对实体经济机构和劳动力产生影响ꎬ必须要研究当地劳动法规ꎮ经济全球化ꎬ加剧了国际竞争ꎬ加快了人才的流动ꎬ因此我们势必要对实体经济机构的用工方式进行研究ꎮ澜湄各国不仅社会制度㊁经济结构和语言文化相差较大ꎬ国家内部还存在多民族现象ꎬ对中国的次区域合作抱有较强戒备心理ꎬ有必要进行跨文化管理研究ꎮ互联网和大数据时代ꎬ员工对工作信息的接触更加容易ꎬ管理者对员工的直接控制难度越来越大ꎬ新生代员工个性张扬㊁特立独行ꎬ加之澜湄机制下的实体经济合作的人员来自不同国家ꎻ作为实体经济组织的管理者必须从传统的指挥和命令的角色转化为授权和协调的角色ꎬ员工从直线职能制下的被管理者ꎬ也要转变为实体经济矩阵制组织下的协同合作者ꎮ如何让员工能够安心为企业服务?如何为员工解除后顾之忧而能够安心工作?员工关系管理的模式必然发生较大变化ꎮ这些员工关系管理模式的研究和应用ꎬ由研究院㊁各国研究所和澜湄人力资源开发杂志社负责管理ꎮ五㊁结论人力资本是实体经济增长的源泉ꎬ运用人力资本可以提高生产率ꎬ促进新技术㊁新产业和新管理的出现ꎬ带来实体经济增长的乘数效应ꎮ区域实体经济合作深化ꎬ会产生 外溢 效应ꎬ最终能够促进其他领域的合作ꎬ逐步推动区域一体化的深入发展ꎮ人力资源作为人力资本的载体ꎬ如果把澜湄合作机制多领域合作的人力资源执行主体与合作的实体经济项目进行协同发展研究ꎬ这种 外溢 效应会更加强烈和有效ꎮ澜湄合作机制的多议题合作不仅能满足澜湄流域国家发展经济并获得收益的迫切愿望ꎬ还能稀释澜湄流域国家之间的利益冲突ꎬ增加和平共处的可能性ꎬ这十分有利于解决澜湄流域贫穷㊁动荡㊁敏感和复杂的现实问题ꎮ因为这种 澜湄合作机制下实体经济与人力资源协同发展 多议题合作的制度框架可以为调解冲突提供更多选项ꎬ并且有人力资源这条深耕民心交流和厚植澜湄文化的纽带ꎮ通过经济与管理(人力资源管理)两个学科协同交融㊁中国与澜湄不同国别协同推进㊁广西与云南两个省区协同合作等 三对 协同方式进行研究和实践ꎬ实现人力资源互联互通㊁澜湄国家民心相通和员工关系和谐沟通等 三通 目标ꎬ最终期望实现澜湄实体经济与人力资源协同发展繁荣ꎮ参考文献:[１]云南大学国际关系研究院.大湄公河次区域蓝皮书[Ｍ].北京:社会科学文献出版社ꎬ２０１１:１１９－１２６.[２]卢光盛ꎬ金珍. 澜湄合作机制 建设:原因㊁困难与路径?[Ｊ].战略决策研究ꎬ２０１６(３):２２－３８.[３]卢光盛ꎬ别梦婕.澜湄合作机制:一个 高阶的 次区域主义[Ｊ].亚太经济ꎬ２０１７(２):４３－４８.[４]戴永红ꎬ曾凯.澜湄合作机制的现状评析:成效㊁问题与对策[Ｊ].国际论坛ꎬ２０１７(４):１－６.[５]刘稚ꎬ徐秀良. 一带一路 背景下澜湄合作的定位及发展[Ｊ].云南大学学报(社会科学版)ꎬ２０１７(５):９４－１００. [６]李晨阳ꎬ杨祥章.深化澜湄合作的机遇㊁挑战与对策[Ｊ].中国－东盟研究ꎬ２０１７(２):４２－５４.[７]ＣＨＨＥＡＮＧＶ.ＥｎｖｉｒｏｎｍｅｎｔａｌａｎｄｅｃｏｎｏｍｉｃｃｏｏｐｅｒａｔｉｏｎｉｎｔｈｅＭｅｋｏｎｇｒｅｇｉｏｎ[Ｊ].ＡｓｉａＥｕｒｏｐｅＪｏｕｒｎａｌꎬ２０１０ꎬ８:３５９－３６８. [８]ＰＥＡＲＳＥ－ＳＭＩＴＨＳＷＤ. ＷａｔｅｒＷａｒ ｉｎｔｈｅＭｅｋｏｎｇＢａｓｉｎ?[Ｊ].ＡｓｉａＰａｃｉｆｉｃＶｉｅｗｐｏｉｎｔꎬ２０１２ꎬ５３:１４７－１６２.(上接第１３６页)金的使用效率ꎮ三是建立信息公开化ꎬ依法向社会公开医药费㊁费用结构等信息ꎬ实施大数据动态监督ꎬ跨部门联动监管ꎬ积极引入第三方监管力量ꎬ加强社会监督ꎮ协同医药服务供给侧改革ꎮ针对医药费用过高的现实问题ꎬ要充分发挥药品㊁医用耗材在医药服务供给侧结构中的引领作用ꎮ首先ꎬ建立一体化的采购平台ꎬ形成有竞争力㊁价格合理㊁规范的供应保障体系ꎮ其次ꎬ完善医药产品价格形成体系ꎬ建立医药价格信息㊁产业发展指数监测与披露机制ꎮ(四)进一步扩大医疗体系覆盖范围一是通过强制性社会保险模式ꎬ相互性的援助ꎬ以补偿为原则ꎬ基本医疗保险制度为主体ꎬ涵盖所有公民在城市和农村地区为目标ꎬ实现城乡医疗保障制度的广覆盖ꎮ二是推动多层次医疗保障体系建设ꎮ通过购买服务ꎬ委托具备条件的商业保险机构等社会力量参与基本医疗服务ꎮ为发展商业健康保险提供政策支持ꎬ提高防范重大疾病风险的能力ꎬ激发经办活力ꎬ扩大覆盖范围ꎬ提高保障能力ꎮ五㊁结论整合城乡居民基本医疗保险制度ꎬ对实现乡村振兴战略和决胜全面建设小康社会具有参考作用ꎮ在国家统筹规范㊁稳步推进下ꎬ经过多年的发展ꎬ我国全民医疗保障制度改革持续推进ꎬ在破解看病难㊁看病贵问题上取得了突破性进展ꎬ多层次医疗体系的建设使医保的覆盖范围进一步扩大ꎬ人民的健康状况有所提升ꎮ但仍然存在管理资源整合㊁医疗管理服务水平等现实问题ꎮ论文从医保制度衔接㊁管理体制的整合㊁医疗管理服务能力㊁医疗体系覆盖范围的角度提出政策建议ꎬ希望进一步促进城乡居民基本医疗保险的发展ꎮ参考文献:[１]郑功成.全民医保在健康中国建设中应有新作为中国医疗保险[Ｊ].中国医疗保险ꎬ２０１７(３).[２]马光川.分割与整合:城乡社会福利一元演进的社会逻辑[Ｊ].济南大学学报ꎬ２０１６ꎬ２６(６).[３]日严妮ꎬ胡瑞宁.基于城乡居民医保整合背景的全民医保制度反思[Ｊ].社会保障研究ꎬ２０１７(４).[４]翟涛.２００９~２０１７年医疗保障政策演变规律及未来思考[Ｊ].智富时代ꎬ２０１８(７).７６１。

Chinese Journal of Health Policy , November 2020 , Vol. 13 No. 11-医疗保障-基本医疗保险“欺诈骗保*现象的影响因素及路径研究*基金项目：国家自然科学基金青年项目(71603188 )；国家卫健委卫生技术评估重点实验室(复旦大学)幵放基金(FHTA2019-01 )；中国人民大学中央高校建设世界一流大学(学科)和特色发展引导专项资金(20200090)作者简介：姚强(1988年一)，男，博士，副教授，研究方向为卫生服务和健康保障& E-mail : yaoqianghero@ 126. cam 通讯作者：郭冰清 & E-maiJ yuobingqing@ rue. edu. cn——基于我国31个省级案例的清晰集定性比较分析姚强1,2*杨菲1郭冰清31. 武汉大学政治与公共管理学院湖北武汉4300722. 武汉大学社会保障研究中心湖北武汉4300723. 中国人民大学公共管理学院北京100872【摘 要】目的：探索欺诈骗保现象发生的关键因素和路径，为我国医保基金监管改革和欺诈骗保现象的 治理提供依据。

方法：基于史密斯政策执行理论,利用国家审计署、国家医保局公布的110起典型案件，通过清晰集定性比较分析方法，分析欺诈骗保的关键因素和路径。

结果：我国欺诈骗保主体和手段主要包括经办 机构超范围支付、公立医院自立收费项目或提高收费标准、民营医院和基层卫生机构虚构住院、定k 药店上传虚假销售记录以及参保人重复报销等。

当地监管政策制定情况、民营和基层医疗机构、居民收入水平、主政官员工作经历、监管技术水平以及医保基金充裕程度是影响骗保现象发生的前因条件，并形成了目标群体妨碍、执行机构失守、政策表面执行和强监管一高发现的骗保路径。

结论：目标群体妨碍是我国欺诈骗保发生的重要主体和 路径，应加强经济水平较低地区的民营和基层医疗机构治理。

108Internet Security互联网+安全一、背景随着我国互联网业务的发展，新技术新业务的应用日益广泛，并以手机终端为载体渗透到生活的方方面面，信息安全问题日益凸显。

从工信部2011年下发《互联网新技术新业务信息安全评估管理办法（试行）》以来，行业信息安全监管逐步从境内外违法有害信息封堵处置逐步向全面落实企业责任、主动预警防范拓展，要求行业完善企业安全责任制度。

业务安全风险评估是指对互联网业务的功能、属性、特点、技术实现方式、市场发展情况、用户规模、业务流程和规则、网络数据流转、个人信息采集和共享、处理销毁及个人信息主体权益保护等关键要素进行分析，评估其对安全管理工作的危险和影响。

二、评估模型及风险图1 业务安全风险评估模型新技术新业务的评估对象包括基础电信企业及增值电信企业（含三网融合涉及的广电企业）运营的互基于电信运营商的新技术新业务信息安全评估方法及风险探讨王燕（1985.10-），女，汉族，湖北咸宁，硕士研究生，中级工程师，研究方向：新技术新业务安全评估、数据安全评估、信息系统评估等；李德智（1990.05-），男，汉族，河南，本科，中级工程师，研究方向：新技术新业务安全评估、数据安全。

文|王燕 李德智摘要：新技术新业务“井喷式”创新发展、渗透融合引发信息安全新风险新问题，安全评估工作面临更多迫切需求、更加广泛应用场景。

本论文在对电信运营商进行评估实践的基础上，根据互联网新技术新业务安全评估的模型与实施要点，对电信运营商新技术新业务安全评估方法及风险进行探讨。

关键词：新技术新业务；安全评估；风险联网业务，业务重点关注5G、人工智能、区块链、大数据、物联网等相关业务。

业务安全风险评估的实施需要使用业务安全风险评估模型，见图1所示。

业务安全风险评估模型从业务应用安全、业务平台安全、业务运行安全和数据安全四个方面提出了17个评估模块。

每个评估模块归纳列举了业务关键因素可能存在的信息安全威胁和影响，以此指导评估人员识别业务的信息安全风险。

Financial View | 金融视线MODERN BUSINESS现代商业116从传统监管走向整体智治——浅析新版《健康保险管理办法》的变化杨运龙　时洪洋江西中医药大学经济与管理学院　江西南昌　330004近年来中国健康保险业迅猛发展，健康保险保费从1999年41亿元至2018年5448亿元，仅仅不到20年的时间健康保险保费翻了132倍。

伴随着我国经济社会的快速成长、国民的生活水平的明显进步，国民健康程度不断被政府卫生战略提及且高度重视，同时国民对于健康保障的需求比十多年前更为迫切。

在这十几年的时间里健康保险得到了很好的发展，但也存在着健康保险制度不够完善、传统监管的手段不足、健康保险公司经营固化自主权小、消费者权益被侵害等问题，此时旧版办法已然不适应健康保险发展，由此新版办法颁布实施。

新版办法针对以上问题提出了很好的解决方案，也迎合了《“健康中国2030”规划纲要》中的明确规划要求到2030年建设健康中国，要由原来的医疗保障转向健康保障，更有效的提升全国人民的健康水平。

《健康保险管理办法》的修订和落实补充了《加快推动现代保险服务业发展的若干意见》以及《推动商业健康保险的若干意见》，策划和描绘了健康保险未来的前景以及发展的路线图。

一、《健康保险管理办法》的变化旧版办法从2006年9月1日起颁布至今，对健康保险市场起到了统一监管尺度、推动专业化经营和保护消费者权益的好处，但经过健康保险13年的发展，健康保险仍然存在传统监管手段不足、健康保险公司经营固化、消费者权益被侵害等问题。

为了解决健康保险中存在的问题和深化医药卫生体制改革，中国银行保险监督管理委员会在第6次主席会议上通过新版办法，从2019年12月1日开始实行。

(一)《健康保险管理办法》结构上的重要变化新版办法全文共九章72条办法，分别为第一章总则7条、第二张经营管理4条、第三章产品管理23条、第四章销售管理12条、第五章准备金评估8条、第六章健康管理合作8条、第七章再保险管理2条、第八章法律责任2条、第九章附则6条。

保险学：1、保险学，王绪瑾等著，经济管理出版社，1999年7月；2、保险学，孙祁祥著，北京大学出版社，1996年12月；3、保险学，魏华林林宝清主编，高等教育出版社，1999年6月；4、保险学——危险与保险，增订三十四版，（中国台湾）袁宗蔚/著，首都经济贸易大学出版社，2000年2月；5、风险管理与保险（第八版），（美）C.小阿瑟.威廉斯迈克尔.L.史密斯彼得.C..扬著，马从辉刘国翰译，马从辉校，经济科学出版社，2000年5月；6、风险管理与保险，（美）特瑞斯.普雷切特琼.丝米特海伦.多平豪斯詹姆斯.艾瑟林著，孙祁祥等译，孙祁祥校，中国社会科学出版社，1998年5月；7、国际风险与保险环境——管理分析（上、下册），（美）小哈罗德.斯凯博等著，荆涛高蒙季燕梅等译，对外经济贸易大学保险学系陈欣审校，机械工业出版社，1999年9月；8、保险学，许谨良主编，高等教育出版社上海社会科学院出版社，2000年7月；9、风险管理与保险，Scott E.Harrington Gregory R.Niehaus著，陈秉正王Jun 周伏平译，清华大学出版社，2001年10月；保险词典：1、英汉保险词典，中国保险报社加拿大永明人寿保险公司合编，商务印书馆，1998年10月；2、英汉精算学词汇，谢志刚朱仁栋编，上海科学技术出版社，2000年6月；3、英汉汉英财政金融分科词汇手册（保险分册），套书主编张礼泉陈福生；分册主编沈素萍，广东高等教育出版社，1999年1月；4、英汉保险词典，张栓林编著，中国金融出版社，2000年9月；人身保险：1、人身保险原理和实务，许谨良魏巧琴编著，上海财经大学出版社，1996年2月；2、人寿保险（第十二版）（上下册），（美）肯尼斯．布莱克哈罗德．斯基珀著，洪志忠等译，曾容秀校订，北京大学出版社，1999年4月；3、人寿与健康保险（第二版），（美）缪里尔．L．克劳福特著，周伏平金海军等译，刘京生校，经济科学出版社，1999年12月；4、商业年金保险理论与实务，（中国台湾）方明川著，首都经济贸易大学出版社，2000年4月；5、如何选择你的人寿保险，阿兰．拉维恩著，王海晔张扬张泽兵译，中国金融出版社，2000年4月；6、如何制定你的退休金计划，彼德．E．高德弗吉尼亚．S．尼科尔著，万里虹万里霜万里驰译，中国金融出版社，2000年4月；7、如何为父母提供经济保障，芭芭拉．韦尔特曼著，张翠珍译，中国金融出版社，2000年4月；8、人寿保险核保概论，阎粟主编，中国金融出版社，1998年8月；9、中国寿险业与资本市场的协同发展，陈东升著，经济科学出版社，2000年7月；10、寿险经营论，李钢著，中国商业出版社，1996年10月；11、人寿保险经济学，（美）S.S.侯百纳著，孟朝霞王翠芳等译，李秀芳江生忠校，中国金融出版社，1997年6月；财产保险：1、财产保险原理和实务，许谨良王明初陆熊编著，上海财经大学出版社，1998年11月；2、机动车辆保险理论与实务，周延礼主编，中国金融出版社，2001年3月；3、责任保险论，邹海林著，法律出版社，1999年11月；4、欧美保险业监管，（比利时/美国）让．勒梅尔著，袁卫孟生旺译，经济科学出版社，1998年12月；5、海上保险学，李继熊魏华林主编，西南财经大学出版社，1994年1月；6、海上保险学，应世昌编著，上海财经大学出版社，1995年12月；7、英国海上保险问答，张永坚编著，大连海事大学出版社，1996年5月；8、美国产险市场报告（1996），美国保险信息研究所编，袁力译，中国金融出版社，1998年2月；9、海上保险法，张湘兰著，中国政法大学出版社，1996年2月；10、海上保险的法律与实务，魏润泉陈欣著，中国金融出版社，2000年7月；11、汽车保险，黄大庆刘娜编著，地震出版社，1999年10月；12、职业责任保险入门，国际咨询工程师联合会中国工程咨询协会编译，中国计划出版社，2000年4月；13、财产保险，郝演苏主编，中国金融出版社，2002年2月；14、国际工程风险管理与保险，雷胜强主编，中国建筑工业出版社，1996年9月；15、财产和责任保险（第四版），（美）所罗门．许布纳，小肯尼思．布莱克，伯纳德．韦布著，陈欣总校，陈欣高蒙马欣胡晓莹等译，中国人民大学出版社，2002年5月；社会保险：1、养老金体制，作者：韩大伟厉放吴家亨，经济科学出版社，2000年1月；2、当代美国的社会保障政策，黄安年著，中国社会科学出版社，1998年3月；3、美国的社会保障，（美）A.H.罗伯逊著，金勇进等译，袁卫校，中国人民大学出版社，1994年6月；4、社会保障法概论，蒋月著，法律出版社，1999年11月；5、社会保障精算原理，王晓军主编，中国人民大学出版社，2000年2月，6、养老保险，董克用王燕主编，中国人民大学出版社，2000年2月；7、失业保险，中国人民大学出版社，2000年2月；8、医疗保险，中国人民大学出版社，2000年2月；9、工伤保险，中国人民大学出版社，2000年2月；10、社会保险法，中国人民大学出版社，2000年2月；11、女性社会保障，中国人民大学出版社，2000年2月；12、社会保障概论，中国人民大学出版社，2000年2月；13、社会保障税制国际比较，各国税制比较研究课题组编著，中国财政经济出版社，1996年10月；14、中国社会保障体系的建构，雷洁琼主编，王思斌执行主编，山西人民出版社，1999年10月；15、医疗保险信息系统，金新政沈继权主编，人民卫生出版社；16、社会保障学—理念、制度、实践与思辨，郑功成著，商务印书馆，2000年；精算学：1、生存模型，D London著，陈子毅译，上海科学技术出版社，1996年3月；2、利息理论，S.G.Kellison著，尚汉冀译，上海科学技术出版社，1996年3月；3、风险理论，N.L.Bowers著，郑韫瑜、余跃年译，上海科学技术出版社，1996年3月；4、精算数学，N.L.Bowers著，余跃年、郑韫瑜译，上海科学技术出版社，1996年3月；5、人口数学，R.L.Brown 著，郑培明译，上海科学技术出版社，1996年3月；6、修匀数学，D.London著，陈子毅译，上海科学技术出版社，1996年3月；7、寿险精算实务，李秀芳编著，南开大学出版社，2000年9月；8、实用非寿险精算，孟生旺袁卫编著，经济科学出版社，2000年2月；9、数学风险导引，（瑞士）汉斯 U．盖伯著，成世学严颖译，世界图书出版公司，1997年5月；10、人寿保险数学，（瑞士）汉斯 U．盖伯著，世界图书出版公司；11、复利数学（精算学基础第一卷），李晓林编著，中国财政经济出版社，1999年6月；12、风险统计基础（精算学基础第二卷），李晓林编著，中国财政经济出版社，1999年6月；13、精算数学（精算学基础第三卷），李晓林编著，中国财政经济出版社，1999年6月；14、复合生命状态模型（精算学基础第四卷），李晓林编著，中国财政经济出版社，1999年8月；15、汽车保险费的定价原理，（比利时/美国）让．勒梅尔著，袁卫译，经济科学出版社，1997年8月；16、中国精算师资格考试丛书，风险理论与非寿险精算，南开大学出版社，2000年；17、中国精算师资格考试丛书，寿险精算数学，南开大学出版社，2000年；18、中国精算师资格考试丛书，利息理论，南开大学出版社，2000年；19、中国精算师资格考试丛书，生命表的构造理论，南开大学出版社，2000年；20、中国精算师资格考试丛书，寿险精算实务，南开大学出版社，2000年；其它：1、再保险合同实务，戴凤举主编，中国商业出版社，1999年7月；2、风险管理，洪锡熙著，暨南大学出版社，1996年7月；3、合同法总则（上下册），杨立新著，法律出版社，1999年10月；4、中国保险史，中国保险学会《中国保险史》编审委员会，中国金融出版社，1998年9月；5、再保险，《再保险》编写组，西南财经大学出版社，1993年5月；6、企业风险管理，许谨良等著，上海财经大学出版社，2000年4月；7、挑战风险——金融机构如何生存和发展，（英）多米尼克．卡瑟利著，商务印书馆，1997年6月；8、新编保险会计，陶存文编著，立信会计出版社，2000年1月；9、保险公司会计制度，中华人民共和国财政部制定，经济科学出版社，1999年1月；10、保险经济学，（挪威）卡尔．H.博尔奇著，商务印书馆，1999年5月；11、保险经济学，任若恩余修斌周戈马杰编著，北京航空航天大学出版社，1999年9月；12、保险统计理论与实务，张喜坤主编，中国金融出版社，1998年8月；13、保险经营风险防范机制研究，卓志著，西南财经大学出版社，1998年2月；14、中国保险市场的开放及其监管，魏华林俞自由郭杨著，中国金融出版社，1998年11月；15、中国保险业：矛盾、挑战与对策，孙祁祥等著，中国金融出版社，1999年7月；16、二十世纪中国保险业之发展，段开龄编著，新华出版社，1997年6月；17、风险管理教育的发展——从大西洋传播到太平洋，段开龄著，新华出版社，1999年11月；18、风险及保险理论之研讨——向传统的智慧挑战，段开龄著，南开大学出版社；19、保险中介概论，唐运祥主编，商务印书馆，2000年2月；20、中国保险业监管研究，裴光著，中国金融出版社，1999年10月；21、挑战竞争—论中国民族保险业的改革与发展，马明哲博士著，商务印书馆，1999年10月；22、中国农村保险制度论纲，刘京生著，中国社会科学出版社，2000年8月；23、保险会计与风险管理，龚兴隆著，中国审计出版社，2000年10月；24、中国保险业竞争力研究，裴光著，中国金融出版社，2002年1月希望是本无所谓有，无所谓无的。

01数学基础I考试时间：3小时考试形式：客观判断题考试内容和要求：考生应掌握微积分、线性代数和运筹学的基本概念和主要内容。

A.微积分（分数比例约为60％）1.函数、极限、连续2.一元函数微积分3.多元函数微积分4.级数5.常微分方程B.线性代数（分数比例约为30％）1.行列式2.矩阵3.线性方程组4.向量空间5.特征值和特征向量6.二次型C.运筹学（分数比例约为10％）1.线性规划2.整数规划3.动态规划参考书目：1.《高等数学讲义》（第二篇数学分析）樊映川编著高等教育出版社（本书可网上购买）或其他包含内容A 的高等数学教材2.《线性代数》胡显佑四川人民出版社（本书可网上购买）或其他包含内容B的线性代数教材3.《运筹学》（修订版） 1990年《运筹学》教材编写组清华大学出版社（本书可网上购买）或其他包含内容C的运筹学教材02数学基础II考试时间：3小时考试形式：客观判断题考试内容和要求：A.概率论（分数比例约为50％）1.概率的计算、条件概率、全概公式和贝叶斯公式2.随机变量的数字特征，特征函数；3.联合分布律、边际分布函数及边际概率密度的计算4.大数定律及其应用5.条件期望和条件方差6.混合型随机变量的分布函数、期望和方差等B.数理统计（分数比例约为35％）1.统计量及其分布2.参数估计3.假设检验4.方差分析5.列联分析C.应用统计（分数比例约为15％）1.回归分析2.时间序列分析(移动平滑，指数平滑法及ARIMA模型)参考书目：1、《概率论与数理统计》茆诗松，周纪芗编著，中国统计出版社 1999年12月第2版。

2、《统计预测——方法与应用》，易丹辉编著，中国统计出版社，2001年4月第一版。

除以上参考书外，也可参看其他同等水平的参考书。

03复利数学考试时间：2小时考试形式：客观判断题考试内容和要求：1.利息的基本概念（分数比例：8%-15%）2.年金（分数比例：20%-25%）3.收益率（分数比例：15%-25%）4.债务偿还（分数比例：15%-25%）5.债券与其他证券（分数比例：20-25%）6.利息理论的应用与金融分析（分数比例：6%-15%）7.利率风险的估量：久期、凸性及其在债券价值分析中的应用（分数比例：3%-5%）参考书目：《利息理论》（中国精算师资格考试用书）主编刘占国，中国财政经济出版社，2006年11月第1版第1～5章、第6章第6.1节05风险理论考试时间: 2小时考试形式: 客观判断题考试内容和要求：考生应深入理解与掌握基本的保险风险模型：短期个体风险模型、短期聚合风险模型、长期聚合风险模型，以及这些模型的相关性质；掌握效用函数与期望效用原理，以及期望效用原理在保险定价中的应用；掌握随机模拟的基本方法。

爱考机构 中国高端考研第一品牌（保过保录限额）爱考机构-人大考研-统计学院研究生导师简介-王燕（教研室主任）
职称：讲师
出生年月：1973年5月
Email：wy08@
职务：中国人民大学统计学院风险管理与精算教研室主任
中国人民大学北美精算师考试中心副主任
研究方向
健康险精算、寿险精算、数理统计
学习经历
华东师范大学统计系，硕士
中国人民大学统计学院，博士研究生
主要著作
《对学有所成两全保险的分析》，统计与精算，2002，2
《农业保险不应成为保险业盲点》，统计与精算，2002，10
《缓解人口老龄化对医保基金压力的探讨》，中国社会保险学会医疗保险分会一届五次会议常务理事扩大大会宣读文章论文集，2005年1月。