正畸病例模板

口腔正畸病例书写模板口腔正畸病例模板患者信息：姓名：**性别：女/男年龄：**主任医师：**主治医生：**联系方式：初诊日期：主诉：牙齿突出多年，需要矫正。

现病史：患者因前牙突出、面型凸出影响美观，前来就诊。

既往史：患者体健，无重大传染病史，曾接受过正畸治疗。

检查：口外静态：检查面部是否对称，三庭五眼是否协调，有无开唇露齿，颏唇沟深度，有无口周肌肉紧张，露龈微笑，颊旁间隙等。

口外动态：检查牙列类型、中线、6的关系、3的关系、覆合覆盖、上下颌弓形、拥挤度、spee曲度，有无龋坏及修复体情况。

口内：检查张口型、张口度、关节触诊、弹响、张口受限，夜磨牙等。

功能检查。

诊断：凸面型，骨Ⅰ类安氏Ⅰ类，前牙Ⅰ度深覆盖，Ⅰ度开合，上牙弓Ⅰ度拥挤。

36号牙存在龋坏，需要进行正畸治疗。

治疗方案：1.模型分析：上下牙弓呈卵圆形，上下牙弓拥挤度分别为**mm。

2.Bolton比：前牙比和全牙比分别为78.09%和92.05%。

3.Spee曲线为3.75.4.影像学分析：智齿情况、牙槽骨吸收、下颌支长度、头侧分析、关节片等均需要进行详细检查。

问题列表：1.软组织：凸面型、高角、颏唇沟较浅、颊旁间隙狭窄。

2.牙齿：安氏I/II/III类，前牙开合，深覆盖上前牙拥挤。

3.骨骼：上颌发育不足、双颌骨性前突。

4.关节：关节后间隙过小，髁突表面凹坑状吸收/骨皮质连续。

其他方面也存在不良惯，如伸舌和口呼吸。

因此需要进行矫治。

矫治方案分为两种。

方案一包括手术治疗、掩饰性治疗、拔牙矫治和非拔牙矫治。

方案二则是不拔牙矫治扩弓前牵排齐整平保持。

治疗过程包括关节检查、合板治疗、正畸治疗和关节检查，以排齐整平。

在治疗过程中，患者需要随时沟通并全力配合，保持口腔卫生和按时复诊。

由于需要拔除18、28、38、48进行扩弓，扩弓过程可能会稍有不适，需要患者的配合。

治疗结束时需要进行CBCT、头侧和正位片拍摄。

武汉大学中南医院就诊时间年月日时分一、主诉: 约余年,要求正畸治疗二、现病史:三、既往史：1。

系统疾病：否认 2.口腔疾病：否认3。

替牙异常：否认乳牙滞留、乳牙早失4。

口腔不良习惯：否认、吮指唇、伸舌恒牙早萌、恒牙早失咬下唇、咬上唇四、遗传史：否认祖父、祖母、外祖父、外祖母、父亲、母亲类畸五、专科检查：（一）颜面部评价1．正面观⑴面型：平均较长较短⑵面部对称：对称左侧丰满右侧丰满⑶颏中线：居中偏左偏右 mm⑷唇闭合：正常、轻、中、重度开唇露齿⑸面下1/3高度：平均较长较短⑹唇轮廓: 正常、短缩、翻卷、薄、厚2．侧面观（1)颌骨：上颌：正常前突后缩（2）面形：直凸凹面型下颌：正常前突后缩(二) 口内检查1.2。

错位牙：│唇向│舌向│扭转│缺失│龋坏│││││3.磨牙关系：左：中性近中远中右：中性近中远中4.前牙中线: 上颌：一致、偏左右 mm、下颌:一致、偏左、右mm5.前牙覆牙合：Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ° mm 前牙覆盖:Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ° mm6。

牙弓对称：上颌: 对称不对称下颌: 对称不对称7.牙弓突度：上颌：正常前突后缩下颌: 正常前突后缩8.牙弓宽度：上下颌牙弓宽度协调上颌狭窄、过宽下颌狭窄、过宽9。

纵牙合曲线: 上颌:正常过大平坦反向下颌：正常平坦陡峭反向10.横牙合曲线：上颌:正常平坦反向下颌：正常平坦反向（三）牙周情况1．口腔卫生：较好一般较差 2.牙周结石：无前牙、后牙Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°3. 牙龈增生：无前牙、后牙Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°4。

牙龈萎缩：无前牙、后牙Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°(四）功能检查1．张口度: mm 2.开口型：（五）颞颌关节检查1．活动度：两侧对称左侧活动度较大右侧活动度较大2．关节杂音:无左、右侧开口（初中末）、闭口(初中末)，清脆、摩擦、捻发声(六）头影测量分析（恒牙初期）（X号：）常用角度测量上下前牙常用测量面部高度常用测量SNA 82.8 1—SN 105.7 N-Me 122.3 117.4SNB 80。

口腔正畸病历姓名：性别：年龄：电话：病例编号：模型号：初诊日期：错颌分类：一、身份信息姓名：性别：出生年/月/日：家庭住址：检查日期：X线片：二、主诉：三、既往史和气道检查：（1）一般情况：（2）用药情况（包括药物过敏史和现在每天服用的药物）：（ 3）扁桃体：正常/ 肿大（ 4）鼻部通道：通畅/ 阻塞/ 口呼吸（ 5）传染病史：四、口腔病史：（ 1）习惯：手指/ 舌/ 唇/ 夜磨牙/ 吹乐器（2）面部和牙齿创伤（3）是否做过正畸治疗：五、颞颌关节检查（1）病史：（ 2）症状：疼痛/ 弹响/ 张口受限（3）体征（张口度张口型杂音压痛点等）：六、面部形态（1）正面观：两侧对称 / 不对称（2）侧面观：直观/ 凸面/ 凹面（ 3）颌骨前后位置：上颌：正常/ 前突/ 后缩下颌：正常/ 前突/ 后缩（ 4）垂直向：面部正常/ 长/ 短（ 5）唇部：放松状态下，正中颌时上下唇闭合七、牙列：（ 1）牙列时期：乳牙列/ 混合牙列（早期）/ 分开/ 微笑时爆露牙龈/ 混合牙列（晚期）（2）萌出牙齿数目：（3）牙周情况 / 牙龈萎缩 / 异常系带：（4）修复情况 / 龋 / 牙髓病：（5） Angle’s分类：Ⅰ类 / Ⅱ类 1 分类 / Ⅱ类 2 分类 / Ⅲ类右侧磨牙：左侧磨牙：（ 6）前牙覆盖（毫米）：反颌：（ 7）前牙覆颌（毫米）：后牙开颌：(8)相对于面部的牙齿中线（毫米）：上牙：下牙：(9)后牙反颌：单侧：双侧：(10)牙弓不对称性：右侧尖牙：左侧尖牙：切对切关系：垂直向：前牙开颌：横向 :锁颌：(11)闭口时的下颌功能性偏移：前后向：横向 :(12)牙齿大小 / 牙弓大小：上颌：过量拥挤/ 适当/ 拥挤下颌：过量拥挤/ 适当/ 拥挤X 线检查：缺失牙齿：多生牙齿：阻生牙：牙根吸收：根尖周病变：牙槽骨高度：其他：八、正畸问题列表：九、牙合面畸形与疾病的诊断：十、治疗计划：1、目标：2、支抗：3、影响治疗因素：4、矫治方案：（1）方案一：（2）方案二：经医生和患者（或近亲属）协商，同意实施方案为：方案可能出现或不能解决的问题有：患者（或监护人）签名：十一、保持计划：保持器描述：戴用保持器时间：（医师签字）：年月日X 线头影测量替牙期恒压期年月备注年月日日SNA ±±SNB ±±ANB ±±AB-FH ±81±NP-FH ±±SN-MP ±±UI-SN ±±FMIA ±IMPA ±FMA ±UI-LI ±±Y 轴角±±UI-NA(mm) ±±Ui-nb(°) ±±LI-NB(mm) ±±LI-HB(°) ±±Wits± (M) ±(M)±(F) ± (F) Pg-ABLI-ABUI-AB UL-E-plane LL-E-plane测量者签字口腔正畸治疗知情同意书姓名：年龄：性别：联系电话：欢迎您到我科做牙齿正畸治疗！作为您的主治医师，我们将为您做以下郑重承诺：1.我们将使用正规的正畸矫治方法为您做矫治。

医院口腔正畸病历表
尊敬的：电话：
正畸是一个复杂、专业的过程，须要求医生有高度责任心，并要患者密切配合，否则会影响疗效，一般一个月须复诊一次，如若连续超过3个月不复诊，必须征得医生同意，否则，作自动放弃处理，后果自负，为了明确责任，特订此表，每次复诊时患者须签字，并填好日期，下次复诊时间，希望配合，谢谢您的支持！
1、诊疗时间：年月日患者：
诊疗内容：医生：
2、诊疗时间：年月日患者：
诊疗内容：医生：
3、诊疗时间：年月日患者：
诊疗内容：医生：
4、诊疗时间：年月日患者：
诊疗内容：医生：
5、诊疗时间：年月日患者：
诊疗内容：医生：
6、诊疗时间：年月日患者：
诊疗内容：医生：7、诊疗时间：年月日患者：
诊疗内容：医生：8、诊疗时间：年月日患者：
诊疗内容：医生：9、诊疗时间：年月日患者：
诊疗内容：医生：10、诊疗时间：年月日患者：
诊疗内容：医生：11、诊疗时间：年月日患者：
诊疗内容：医生：12、诊疗时间：年月日患者：
诊疗内容：医生：矫形阶段结束，再次谢谢您的配合，欢迎进入保持阶段！。

构思新颖，品质一流，适合各个领域，谢谢采纳口腔正畸病历姓名：性别：年龄：电话：病例编号：模型号：初诊日期：错颌分类：一、身份信息姓名：性别：出生年/月/日：家庭住址：检查日期：X线片：二、主诉：三、既往史和气道检查：（1）一般情况：（2）用药情况：（3）扁桃体：正常/肿大（4）鼻部通道：通畅/阻塞/口呼吸（5）传染病史：四、口腔病史：（1）习惯：手指/舌/唇/夜磨牙/吹乐器（2）面部和牙齿创伤（3）是否做过正畸治疗：（1（2（3）体征（张口度张口型杂音压痛点等）：六、面部形态（1）正面观：两侧对称/不对称（2）侧面观：直观/凸面/凹面（3）颌骨前后位置：上颌：正常/前突/后缩下颌：正常/前突/后缩（4）垂直向：面部正常/长/短（5）唇部：放松状态下，正中颌时上下唇闭合/分开/微笑时爆露牙龈七、牙列：（1）牙列时期：乳牙列/混合牙列（早期）/混合牙列（晚期）（2）萌出牙齿数目：（3）牙周情况/牙龈萎缩/异常系带：（4）修复情况/龋/牙髓病：（5）Angle’s分类：Ⅰ类/Ⅱ类1分类/Ⅱ类2分类/Ⅲ类右侧磨牙：右侧尖牙：左侧磨牙：左侧尖牙：（6）前牙覆盖（毫米）：切对切关系：反颌：垂直向：（7）前牙覆颌（毫米）：前牙开颌：后牙开颌：横向: (8)相对于面部牙齿中线（毫米）：上牙：下牙：(9)后牙反颌：单侧：双侧：锁颌：(10)牙弓不对称性：(11)闭口时下颌功能性偏移：前后向：横向:(12)牙齿大小/牙弓大小：上颌：过量拥挤/适当/拥挤下颌：过量拥挤/适当/拥挤X线检查：缺失牙齿：多生牙齿：阻生牙：牙根吸收：根尖周病变：牙槽骨高度：其他：八、正畸问题列表：九、牙合面畸形与疾病的诊断：12、支抗：3、影响治疗因素：4、矫治方案：（1）方案一：（2）方案二：经医生和患者（或近亲属）协商，同意实施方案为：方案可能出现或不能解决的问题有：患者（或监护人）签名：十一、保持计划：保持器描述：戴用保持器时间：（医师签字）：年月日口腔正畸治疗知情同意书姓名：年龄：性别：联系电话：欢迎您到我科做牙齿正畸治疗！作为您主治医师，我们将为您做以下郑重承诺：1.我们将使用正规正畸矫治方法为您做矫治。

口腔正畸病历姓名：性别：年龄：电话：病例编号：模型号：初诊日期：错颌分类：一、身份信息姓名：性别：出生年/月/日：家庭住址：检查日期：X线片：二、主诉：三、既往史和气道检查：（1）一般情况：（2）用药情况（包括药物过敏史和现在每天服用的药物）：（3）扁桃体：正常 /肿大（4）鼻部通道：通畅 /阻塞 /口呼吸（5）传染病史：四、口腔病史：（1）习惯：手指 /舌 /唇 /夜磨牙 /吹乐器（2）面部和牙齿创伤（3）是否做过正畸治疗：五、颞颌关节检查（1）病史：（2）症状：疼痛 /弹响 /张口受限（3）体征（张口度张口型杂音压痛点等）：六、面部形态（1）正面观：两侧对称 /不对称（2）侧面观：直观 /凸面 /凹面（3）颌骨前后位置：上颌：正常 /前突 /后缩下颌：正常 /前突 /后缩（4）垂直向：面部正常 /长 /短（5）唇部：放松状态下，正中颌时上下唇闭合 /分开 /微笑时爆露牙龈七、牙列：（1）牙列时期：乳牙列 /混合牙列（早期） /混合牙列（晚期）（2）萌出牙齿数目：（3）牙周情况/牙龈萎缩/异常系带：（4）修复情况/龋/牙髓病：（5）Angle’s分类：Ⅰ类/Ⅱ类1分类/Ⅱ类2分类/Ⅲ类右侧磨牙：右侧尖牙：左侧磨牙：左侧尖牙：（6）前牙覆盖（毫米）：切对切关系：反颌：垂直向：（7）前牙覆颌（毫米）：前牙开颌：后牙开颌：横向: (8)相对于面部的牙齿中线（毫米）：上牙：下牙：(9)后牙反颌：单侧：双侧：锁颌：(10)牙弓不对称性：(11)闭口时的下颌功能性偏移：前后向：横向:(12)牙齿大小/牙弓大小：上颌：过量拥挤 /适当 /拥挤下颌：过量拥挤 /适当 /拥挤X线检查：缺失牙齿：多生牙齿：阻生牙：牙根吸收：根尖周病变：牙槽骨高度：其他：八、正畸问题列表：九、牙合面畸形与疾病的诊断：十、治疗计划：1、目标：2、支抗：3、影响治疗因素：4、矫治方案：（1）方案一：（2）方案二：经医生和患者（或近亲属）协商，同意实施方案为：方案可能出现或不能解决的问题有：患者（或监护人）签名：十一、保持计划：保持器描述：戴用保持器时间：（医师签字）：年月日X线头影测量口腔正畸治疗知情同意书姓名：年龄：性别：联系电话：欢迎您到我科做牙齿正畸治疗！作为您的主治医师，我们将为您做以下郑重承诺：1.我们将使用正规的正畸矫治方法为您做矫治。

正畸病例模板(总8页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--北京大学口腔医学院正畸专科病历姓名_________性别_____年龄_____出生_____年____月____日 籍贯_____身高______体重______1． 口腔一般情况口腔卫生：好、中、差 牙周：龋齿： 滞留乳牙： 早失牙：2． 合类型：乳、混、恒3． 磨牙关系：中性 中性偏近中 近中尖对尖 完全近中 近中超过一个牙尖 中性偏远中 远中尖对尖 完全远中6 6 V V 6 6 V V4． 前牙覆合：正常、I o 、II o 、III o5． 前牙覆盖：正常、I o 、II o 、III o ______________mm 6． 前牙开合：I o 、II o 、III o _____________mm7． 牙列拥挤：上牙弓I o 、II o 、III o _____________mm 下牙弓I o 、II o 、III o _____________mm 8． 错合牙齿：反 合： 唇颊向： 低 位：下颌后退：可、否 舌腭向： 高 位：开 合： 拥 挤： 锁 合：扭转：内翻： 多生牙： 先天缺失：外翻： 发育不良：9． 中 线：上（正、左偏______________mm 、右偏_____________mm ） 下（正、左偏______________mm 、右偏_____________mm ） 病 案 号_____________记 存 好_____________ X 线 号_____________ 面 相 号一、矫正疗程一般乳牙颌和替牙期牙颌畸形的治疗需要1年左右，恒牙期治疗需要2年左右，疑难患者及特殊病例需要更长时间。

治疗完成后还需戴用保持器2年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保持，以防复发。

二、矫正费用因畸形程度、矫正器种类、患者合作程度、年龄等而各不相同，医师在完成治疗设计后会告知矫治费用。

口腔科正畸病历范文患者基本信息•姓名：李华•性别：女•年龄：16岁•就诊日期：2022年1月10日主诉患者李华来诊称，她希望进行口腔科正畸治疗，因为她的牙齿不齐，影响了她的外貌和咀嚼功能。

病史患者李华没有任何严重的口腔疾病史，也没有进行过任何口腔科正畸治疗。

她的家族中没有口腔畸形的遗传病史。

既往病史患者李华没有任何与口腔科正畸相关的既往病史。

个人史患者李华没有任何不良的个人生活习惯，如吸烟、喝酒等。

体格检查面部和颌面部•面型：中等•唇型：正常•唇裂：无•面部对称性：正常•下颌骨发育：正常•上下颌骨关系：反颌•颞下颌关节：正常牙齿•牙列：上下牙列不齐•齿列：牙齿拥挤，前牙突出•锁颌：无•牙周状况：牙周健康，无明显牙龈炎X光检查•颌骨X光片显示，上下颌骨关系不良，上颌后缩，下颌前突。

诊断根据患者的主诉、病史、体格检查和X光检查结果，我诊断患者为牙列不齐、前牙突出、上颌后缩、下颌前突。

治疗计划目标•改善患者的牙齿排列，使其恢复正常的咀嚼功能。

•改善患者的面部外貌，使其拥有自信的笑容。

正畸治疗方案1.牙齿拔除：考虑到患者的牙齿拥挤情况，需要在治疗过程中拔除部分牙齿，以腾出空间来调整牙齿的排列。

2.固定矫治器：采用传统的固定矫治器进行治疗，通过矫正弓丝和托槽的力量，调整牙齿的位置和角度。

3.弹簧矫治器：在治疗过程中，可能需要使用弹簧矫治器来纠正上颌后缩和下颌前突的问题。

4.定期复诊：患者需要每4-6周来一次复诊，以监测治疗进展并进行必要的调整。

预期疗程根据患者的病情和治疗计划，预计疗程为18-24个月。

注意事项1.在正畸治疗期间，患者需要注意口腔卫生，每天刷牙2次，并使用牙线进行清洁。

2.避免咬硬物和咬指甲等不良习惯，以防止正畸器件的损坏。

3.定期复诊非常重要，患者需要按照医生的建议来进行治疗和调整。

随访计划患者将每4-6周来一次复诊，以监测治疗进展，并根据需要进行调整。

在正畸治疗结束后，患者将进行一段时间的固定器使用，以保持牙齿的稳定。

正畸病历书写模板范文一、患者基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

联系方式：[手机号码]职业：[例如学生、程序员、厨师等]这个患者呀，一进门就特有精气神儿，那眼睛亮晶晶的，感觉对正畸充满了期待呢。

二、初诊日期。

[具体年月日]那天的阳光还不错，患者就这么走进了诊室，开启了他/她的正畸之旅。

三、主诉。

患者说：“大夫啊，我这牙齿不齐，笑起来可难看了，而且我老觉得它们影响我吃东西，就想让它们变得整整齐齐的，好看又好用。

”就像他/她的牙齿在嘴巴里开了一场乱七八糟的派对，现在想让我这个“牙齿派对管理员”来把它们归置归置。

四、现病史。

患者从小牙齿就有点不齐，随着年龄增长呢，越来越觉得牙齿不美观，而且在咬东西的时候，有些牙齿使不上劲儿，还容易塞牙。

就像牙齿们没站好队，干活儿的时候就乱套了。

患者之前也没做过什么正畸相关的治疗，就是自己在网上看了不少正畸成功的案例，心里痒痒的，就下定决心来咱们这儿了。

五、既往史。

身体还挺健康的，没有什么重大疾病。

小时候得过几次感冒，打打针就好了，就像偶尔飘过的小乌云，很快就散了。

也没有什么过敏史，不是那种特别“娇弱”的体质。

不过患者说他/她曾经补过一颗牙，就像是给牙齿打了个小补丁，那颗牙在右下侧，补了之后就没啥问题了。

六、家族史。

问了家族里牙齿的情况，患者说他/她爸妈的牙齿还算整齐，不过有个叔叔牙齿也是歪歪扭扭的，看来家族里牙齿的基因有点小调皮，在患者这儿就“作妖”了。

七、口腔检查。

1. 牙齿排列。

上颌牙齿呢，前面几颗有点向外突，像小兔子的牙一样，特别是那两颗大门牙，特别明显。

下颌牙齿就比较拥挤，就像一堆小人挤在一个小房间里，歪歪扭扭的，好多牙齿都没在自己该在的位置上。

2. 咬合关系。

咬合那叫一个乱，上下牙齿咬在一起的时候，好多牙齿都对不齐。

就像齿轮没有好好匹配一样，有的牙齿咬得太深，有的又咬不到一块儿。

这种咬合情况，怪不得患者吃东西不得劲儿呢。

3. 牙周情况。

正畸病历书写范文# 正畸病历。

一、患者基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 联系方式：[电话号码]5. 职业：[例如学生、上班族等]这是一位看起来充满活力的[患者性别]性，一进门就带着那种对改善自己牙齿状况的强烈渴望。

二、主诉。

患者自述：“大夫啊，我这牙齿可太难看了，笑都不敢大笑，就怕别人看到我这一口歪七扭八的牙。

特别是前面这几颗门牙，像一群调皮捣蛋的小鬼，有的往里凹，有的往外凸，可愁死我了。

”简而言之，患者因为牙齿不齐，影响美观，希望通过正畸治疗改善牙齿外观，增强自信心。

三、现病史。

患者从小就注意到自己牙齿不齐，但当时觉得换牙后可能会变好，就没太在意。

随着年龄增长，牙齿不齐的情况并没有改善，反而在最近几年感觉变得更明显了。

而且，因为牙齿不齐，刷牙的时候有些地方总是刷不干净，偶尔还会牙龈发炎。

患者说有一次和朋友拍照，看到照片里自己的牙齿，简直像“牙齿大杂烩”，这才下定决心来矫正牙齿。

四、既往史。

患者身体还算健康，没什么大病。

就是小时候得过一次肺炎，不过早就治好了。

也没有什么药物过敏史，就是平常感冒了吃点感冒药就好了。

患者还特别强调，自己特别怕疼，就像个胆小鬼似的，不过为了这一口好牙，也愿意咬牙坚持。

五、家族史。

患者的爸爸牙齿也有点不齐，不过没有患者这么严重。

患者的妈妈牙齿倒是挺整齐的。

患者怀疑自己这牙齿不齐是不是遗传了爸爸的基因，还打趣说这是爸爸给的一份“特殊礼物”，不过他想把这份“礼物”退回去，换一口整齐的牙齿。

六、口腔检查。

1. 牙齿情况。

上颌牙齿：中切牙轻度扭转，侧切牙向腭侧倾斜，尖牙位置基本正常，但牙列整体呈现轻度拥挤，拥挤度约为[X]mm。

下颌牙齿：下前牙区有轻度的散在间隙，大概总共加起来有[X]mm，磨牙关系为近中关系。

就像牙齿们在嘴巴里开了个小派对，但是位置都没站对，乱哄哄的。

2. 牙周情况。

牙龈轻度红肿，特别是上颌磨牙区和下颌前牙区，探诊有少量出血。