外伤调查表

新型农村合作医疗参合人员外伤经过
调查核实确认表
备注：
1、此表由主管医生首次接诊患者并处置后负责填写，同时必须向患者委托人交代清楚外伤经过确认核实的程序、时效及所需相关材料；
2、患者委托人在48小时内（星期六、日可在72小时）携带此表、患者合作医疗证、身份证（或户口本）及相关证明材料到县合管办进行确认核实。

超过规定时间，县合管办不予受理调查，所发生的医药费用一律自负不予报销；
3、外伤报销范围①交通事故类：肇事车辆逃逸、交通事故受害方负80%以上责任、无
第三责任人；②伤害责任类：与歹徒搏斗受伤且歹徒逃逸或歹徒无民事赔偿能力；③自伤自残类：非主观故意且责任人的自伤、自残。

工伤、自杀、斗殴、服毒、犯罪等故意行为，以及由于参保人家属的故意行为所造成的伤害等均不属调查和补偿范围。

4、所需证明材料①交通事故类外伤患者必须携带交警部门出具的责任认定书或相应证明材料；②伤害责任类必须携带事发当地派出所出具的证明材料；③自伤自残类患者必须携带所在村委会出具并由村委会主任和乡政府主管领导担保签字的证明。

5、医疗机构合作医疗报销科室凭此确认意见进行报销，相关单位出具的证明（或复印
件）须附在此表后，并在月底与报销凭单一同上报县合管办；
县合管办电话：。

外伤调查表（共5篇）第一篇：外伤调查表编号：__________龙亭区新型农村合作医疗外伤病人原因调查表医疗证号:________________报帐资料编号:______________________________ 被调查人:________________单位:_____________________________________ 患者姓名:________________住址:_____________________________________ 受伤时间:________________就诊医院:________________________________ 外伤名称:______________________________________________________________ 调查情况:调查结论:调查责任人(签名):_______________年月日(备注:基本情况项由各定点医疗机构合管科或乡镇场合管站填写，符合补偿条件病例调查表一式二份，调查不符合补偿条件病例调查表为一份，均上交合管办审核科存档)第二篇：外伤证明外伤证明XXX（本人）在XX年XX月XX日XX时，于XXX（具体地点），因XXX（事由，详细描述），导致XXX（诊断病种），于XX年XX月XX日至XX年XX月XX日在XXX医院就诊。

上述情况属实，如有不符，一切后果由本人承担。

特此证明。

本人签名：XXX村委会（盖章）（村委加意见）XX年XX月XX日第三篇：村委会.(外伤)证明村委会（外伤）证明新蔡县人民医院：兹有我村村民__________，性别____，系_______乡_______村_______组，_______年___月___日生人，身份证号码___________________。

受伤时间_______年___月___日___时，受伤详细经过：受伤部位：______________________________。

领取外伤调查表的流程领取外伤调查表的那些事儿。

一、知道去哪儿领。

咱得先搞清楚能领取外伤调查表的地方。

一般来说呢，是在医院特定的科室或者办公室。

比如说，有些医院是在医务科，还有些可能在医保办之类的地方。

宝子们要是不太确定的话，就到医院的咨询台去问问那些漂亮的护士姐姐或者帅气的导医小哥哥。

他们人可好了，会很耐心地告诉你具体的地点哒。

二、需要带啥。

这领取调查表的时候呀，可不是两手空空就能去的。

咱得带上一些必要的东西。

最最关键的就是能证明自己身份的证件啦，像身份证那是必须的。

要是你是替别人领的话，那除了自己的身份证，还得带上患者的身份证或者户口本之类能证明患者身份的东西哦。

另外呢，如果有相关的病历资料，最好也带上。

比如说，医生写的诊断证明呀，门诊病历或者住院病历的复印件啥的。

这些东西带着，能让领取的过程更加顺利呢。

三、到了地方之后。

等你找到领取的地方，进去之后可别慌。

里面的工作人员可能都在忙忙碌碌的，但是只要你礼貌地跟他们说你是来领取外伤调查表的，他们就会搭理你啦。

这时候，你就把之前准备好的证件和资料拿出来给他们看。

工作人员可能会先核实一下你的身份和相关信息哦。

这个过程中，宝子们要耐心点，可别着急上火。

如果有啥信息对不上或者不太清楚的地方，好好跟工作人员解释清楚就好啦。

四、填写相关信息。

在确认可以领取之后呢，可能还需要填写一些信息。

这时候，就按照工作人员的要求，一项一项地认真填写。

比如说，患者的基本信息呀，受伤的原因、时间、地点等等。

宝子们可别乱写哦，一定要如实填写。

要是写得不对，可能会影响后续的很多事情呢。

而且呀，填写的时候字写得工整一点，这样工作人员看着也舒服，自己也不容易出错呀。

五、领取成功之后。

积石山县城乡居民患者外伤情形确认调查表
备注：1.因打架斗殴，酗酒，违法犯罪，自杀，自残患者和因工（公）负伤，交通事故等意
外伤害发生的医疗费用城乡居民医保基金不予支付：2.各相关单位必须如实填写意见并盖就诊医疗机构：居集镇中心卫生院 外伤患者姓名
性别
身份证号
电话
家庭住址： 镇（乡） 村 社 医保卡（本）号
受伤时间
入院时间
受伤经过（地点、原因，部位）及个
人说明
致伤原因：
本人确认以上情况属实，如经查不实，由本人承担一切责任。

当事人签字（手印）
年 月 日
调查所在村村委会情况
村干部姓名 联系电话
村委会意见
村干部姓名签字 （同时加村委会章）：
年 月 日
调查医院意见
乡镇（医院）监管员意见
医保中心意见
负责人签字：
（加医院章） 年 月 日
监管员签字： 年 月
日
年 月 日
积石山县城乡居民患者外伤情形确认调查表
备注：1.因打架斗殴，酗酒，违法犯罪，自杀，自残患者和因工（公）负伤，交通事故等意外伤害发生的医疗费用城乡居民医保基金不予支付：2.各相关单位必须如实填写意见并盖。

外伤调查表填写模板
以下是一个外伤调查表的填写模板,可以根据实际情况进行修改:
1. 患者姓名:
A. 患者姓名
B. 患者姓名(英文)
2. 联系方式:
A. 电话
B. 电子邮件
C. 地址
3. 受伤时间:
A. 受伤时间
B. 发作时间(如果有的话)
4. 受伤地点:
A. 受伤部位
B. 受伤地点(如果有的话)
5. 目击者:
A. 谁造成了患者的伤害?
B. 目击者的联系方式?
6. 外部伤害:
A. 是否存在外部伤害?(例如骨折、擦伤等)
B. 描述外部伤害的特征和严重程度
7. 内部伤害:
A. 是否存在内部伤害?(例如内出血、器官损伤等)
B. 描述内部伤害的特征和严重程度
8. 医疗记录:
A. 就诊的医院名称
B. 就诊时间、医生信息
C. 治疗方案和用药记录
9. 诊断:
A. 医生的诊断结果
B. 诊断结果(如果有的话)
10. 治疗方案:
A. 治疗方案的具体内容
B. 治疗方案的执行方式
11. 对患者的影响:
A. 对患者的身体影响(例如疼痛、残疾等)
B. 对患者的心理治疗影响(如果有的话)
12. 患者意愿:
A. 是否愿意进行后续治疗和康复?
B. 是否愿意与医生沟通?
13. 记录员签名:
A. 记录员的名字
B. 记录员的签名和日期。

学校校园小外伤有关常识问卷调查表1、你是城厢中心学校的老师还是学生？（）A、老师B、学生2、同学们常遇到的小外伤怎样的形式处理？（）A、送附近医院 B 、老师帮着处理C、通知家长到校送医D、学生自己处理。

3、如果手指割破了，怎样才快速愈合。

（）A可不消毒B不包扎C要消毒，要包扎4、伤口包扎得紧一些，不容易感染。

（）A、包扎时要留有一定空隙，否则会减少伤口接触氧气的机会，使伤口愈合变慢B、包扎越紧越好C、错的5、伤口包扎过紧还会阻碍血液循环。

（）A、对B、错6、受伤包扎后必须每天换药，能好得快些。

（）A 、对B 、错7、受伤包扎后必须每天换药，能好得快些。

（）A、只要保持伤口清洁，不需要每天换药，3—5天更换一次敷料即可。

B、天天换药不会破坏刚刚长好的组织，不加重瘢痕的形成。

C、都不对。

8、愈合中的伤口长出一层黄黄的薄膜，要马上清除。

（）A、这种做法是对的，有利于伤口愈合。

B、这层薄膜是新生的肉芽组织，有助于伤口愈合，除掉会适得其反。

C、都不对。

9、出血时，立即使用云南白药等止血粉。

（）A 这种做法是对的B尽量不要用止血粉，否则会刺激伤口，还会盖住创面，为医生的诊断及“二次处理”造成困难，需要花时间除去止血粉残留，患者也会觉得非常疼。

C 以上说法都都不对。

10、鼻出血了怎么办？（）A、出血量少：用消毒棉球或纱布塞紧出血鼻孔就可以了。

B、出血量较多：用消毒棉球或纱布塞紧出血鼻孔，并用手按压鼻跟C、都不对11、嘴唇受伤怎么办？（）A、咬紧消毒纱布，用湿毛巾冷敷。

B、发现伤口较大的要及时送医院治疗。

C、用自来水洗后不需处理。

12、擦伤了要怎么处理？手切伤这么处理？A、轻伤：清洗伤口，止血，消毒伤口B、出血不止或伤口较大而且深的：用纱布或手帕按压伤口止血，送卫生室或医院消毒止血和包扎。

C、用双氧水洗，越多泡泡越要洗。

13、手切伤这么处理？（）A、止血，检查手是否能动，观察伤口情况B、能动或伤口小而浅者：清洗伤口，消毒，止血，包扎C、不能动或伤口大而深者：用纱布或手帕、毛巾等压迫止血，及时送医院。