外伤调查取证表

外伤调查表2.有些人错过了，永远无法在回到从前;有些人即使遇到了，永远都无法在一起，这些都是一种刻骨铭心的痛!3.每一个人都有青春，每一个青春都有一个故事，每个故事都有一个遗憾，每个遗憾都有它的青春美。

4.方茴说:"可能人总有点什么事，是想忘也忘不了的。

"5.方茴说:"那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。

我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。

"6.方茴说:"我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。

" 7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。

附件1:合江县医疗保险外伤病人入院登记表身份证患者姓名性别年龄号码工作单位联系电话家庭住址入院时间诊断住院号患者外伤情况,需如实陈述和记录患者受伤时间、受伤地点、受伤经过、受伤部位、受伤后基本情况,:1."噢，居然有土龙肉，给我一块～"2.老人们都笑了，自巨石上起身。

而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。

3.石村不是很大，男女老少加起来能有三百多人，屋子都是巨石砌成的，简朴而自然。

2.有些人错过了，永远无法在回到从前;有些人即使遇到了，永远都无法在一起，这些都是一种刻骨铭心的痛!3.每一个人都有青春，每一个青春都有一个故事，每个故事都有一个遗憾，每个遗憾都有它的青春美。

4.方茴说:"可能人总有点什么事，是想忘也忘不了的。

"5.方茴说:"那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。

我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。

"6.方茴说:"我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。

信宜市基本医疗保险参保人员外伤住院伤情调查表
说明：1、外伤住院治疗的参保患者，按此表填写办理手续。

2、外伤住院的，经调查无第三责任并填写外伤住院伤情调查表，经村（居）委会、镇（街道）医疗办调查加具意见，盖章，方可按医保办理；对有第三方责任的意外伤害、违法犯罪行为、自伤自残导致负伤住院的，城乡居民医疗保险基金不予支付。

3、医疗办负责人对该表填写的内容审核之后，在医疗办负责人意见栏填写意见，并签名盖章。

交患者或家属到医疗机构办理相关手续。

附件1：合江县医疗保险外伤病人入院登记表附件2：合江县医疗保险外伤调查表患者姓名性别年龄医保卡（证）身份证号住址镇（乡）村（社区）社联系电话就医医院科室床号外伤详细经过及原因：在年月日，参保人在地点，因造成外伤，经医院诊断为疾病。

经过详细的调查核实，本次外伤确无第三方责任。

调查人：日期：年月日参保人或委托人承诺：我承诺以上受伤情况详尽、属实，如有不符，愿意承担一切法律责任。

（注：若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人，将按《社会保险法》规定，视为骗取医保基金行为，除退回全部报销金额外，处报销金额2-5倍罚款。

）签字：日期：年月日社区（村）委员会意见（盖章）：签字：日期：年月日乡镇就业和社会保障服务中心意见（盖章）：签字：日期：年月日乡镇分管领导意见（盖章）：签字：日期：年月日备注：1、乡镇就业和社会保障服务中心人员应对参保人员外伤经过认真调查核实，详细填写。

2、工伤、自杀、斗殴、服毒、犯罪等故意行为，以及由于参保人家属的故意行为造成的伤害等均不属于调查和补偿范围。

3、因第三者造成参保人伤害，如交通事故等，报账时应同时提供调解协议书、责任认定书、法院判决书或相关部门证明书等相关资料。

4、参保人或委托人在承诺栏签字后，须同时附签字人身份证复印件。

附件3：合江县医疗保险外伤证明承诺书患者基本情况参保患者姓名性别年龄医疗保险卡（证）身份证号住址镇（乡）村（社区）社联系电话证明人如实陈述患者受伤经过（包括受伤时间、受伤地点、受伤经过、受伤部位、受伤后基本情况）：在年月日，参保患者在地点，因造成外伤，受伤后，本次外伤确无第三者责任。

证明人签字：联系电话：证明人应负的连带责任证明人对以上情况证明并承诺：本人确认此次外伤所提供的证明资料与实际情况完全一致，无虚假，无论任何机构和个人，核实、何地，如查实本次证明情况与事实不符或有不予补偿的情形存在，我自愿承担包括退回全部补偿费用、罚款、暂停本人当年享受医保待遇等一切行政和法律责任。

外伤调查表（共5篇）第一篇：外伤调查表编号：__________龙亭区新型农村合作医疗外伤病人原因调查表医疗证号:________________报帐资料编号:______________________________ 被调查人:________________单位:_____________________________________ 患者姓名:________________住址:_____________________________________ 受伤时间:________________就诊医院:________________________________ 外伤名称:______________________________________________________________ 调查情况:调查结论:调查责任人(签名):_______________年月日(备注:基本情况项由各定点医疗机构合管科或乡镇场合管站填写，符合补偿条件病例调查表一式二份，调查不符合补偿条件病例调查表为一份，均上交合管办审核科存档)第二篇：外伤证明外伤证明XXX（本人）在XX年XX月XX日XX时，于XXX（具体地点），因XXX（事由，详细描述），导致XXX（诊断病种），于XX年XX月XX日至XX年XX月XX日在XXX医院就诊。

上述情况属实，如有不符，一切后果由本人承担。

特此证明。

本人签名：XXX村委会（盖章）（村委加意见）XX年XX月XX日第三篇：村委会.(外伤)证明村委会（外伤）证明新蔡县人民医院：兹有我村村民__________，性别____，系_______乡_______村_______组，_______年___月___日生人，身份证号码___________________。

受伤时间_______年___月___日___时，受伤详细经过：受伤部位：______________________________。

颍州区新农合意外伤害费用补偿核查表
说明：1、病人要如实填写意外伤害发生的时间、地点、事件原因、详细过程，不得向首诊医生、有关单位及核查人员隐瞒事实真相，不得弄虚作假，提供与事实不符的虚假证明材料。

2、对冒领骗取新农合基金的，一经查实，除追回补偿金外，取消当年及次年参合资格，情节严重的，移交司法部门查处。

3、意外伤害核查时，由核查人员如实记录意外伤害时间、地点、原因、经过以及核实过程，根据核查情况，如实、客观确认有无他方责任。

4、对病人医疗费用数额较大和调查情况不能在此表中反映出来的，须有书面调查报告。

5、区新农合管理中心接到意外伤害住院病人的补偿申请表时，应及时派人员核实、公示，在2个月内办结。

医保外伤调查制度及流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

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工伤事故调查记录表背景工伤事故是指在工作场所中发生的、由于工作原因导致的事故。

为了及时有效地调查和记录工伤事故，为事故处理提供依据，制定出《工伤事故调查记录表》是必不可少的。

1. 基本信息标题工伤事故调查记录表文档类型调查记录表适用范围适用于所有企事业单位生效日期YYYY年MM月DD日修订日期–作者–文件编码–文件版本–文件保存位置–2. 目的和依据目的•为了及时准确的调查和记录工伤事故情况；•为事故处理提供依据；•统计和分析工伤事故的发生原因，为事故防范提供参考。

依据•《中华人民共和国安全生产法》•企事业单位内部相关管理办法和规章制度3. 使用说明使用对象所有需要调查和记录工伤事故的人员，包括企事业单位内部的安全保卫部门、人力资源部门和劳动保护部门的工作人员。

使用方法1.根据实际情况填写《工伤事故调查记录表》；2.保证填写信息真实准确，详细描述事故发生经过和原因；3.在事故发生后及时填写和提交给相关部门。

4. 工伤事故调查记录表工伤事故基本信息•事故发生时间：•事故发生地点：•事故性质：•事故等级：•事故伤亡人数：•涉及部门/岗位：•事故描述：调查结果•事故原因分析：•事故责任认定：•事故防范措施：•其他说明：5. 附录•事故照片（如果有）：•其他相关资料：6. 文件变更记录版本作者日期变更内容V1.0 –YYYY年MM月文件创建以上是《工伤事故调查记录表》的范文，根据具体情况可进行适当调整和修改，以满足实际需求。

调查地点：
答： 答：
邳州市邢楼镇被调查人2：姓名 年龄 住址： 联系电话：
问：请你对其受伤经过情况作祥细的介绍：(包括受伤时间、受伤地点、受伤经过）
问：上述情况是否属实？你愿对你所说的证词承担相应责任并签字印章吗？
外伤病人调查笔录
被调查人1：姓名 年龄 住址： 联系电话：
问：请你对其受伤经过情况作祥细的介绍：(包括受伤时间、受伤地点、受伤经过）
答： 被调查人签字并加按手印：
调查人： 记录人：
调查事由：新型农村合作医疗外伤患者受伤情况调查
调查时间： 年 月 日 时 分
问：上述情况是否属实？你愿对你所说的证词承担相应责任并签字印章吗？
答：被调查人签字并加按手印：
被调查人3：姓名年龄住址：联系电话：
问：请你对其受伤经过情况作祥细的介绍：(包括受伤时间、受伤地点、受伤经过）答：
问：上述情况是否属实？你愿对你所说的证词承担相应责任并签字印章吗？
答：被调查人签字并加按手印：
乡镇合管办调查初步结论：
村委会签名（盖章）：
乡镇合管办签名（盖章）：
县合管办审查意见：
参合农民应负的责任和外伤证明人应负的连带责任：对参合农民、外伤证明人不遵守相关管理规定，隐瞒受伤事实真相，弄虚作假，一经查实，取消当年及次年参合资格；对已补偿的参合农民，同时追回已补偿资金，情节严重的，按照有关法律法规严肃处理。