非化脓性关节炎-骨关节炎教案

非化脓性骨关节炎（骨性关节炎）【概述】骨关节炎（osteoarthritis）系由于老年或其他原因如创伤、关节的先天性异常、关节畸形等引起关节软骨的非炎症性退行性变及关节边缘骨赘形成，临床可产生关节疼痛、活动受限和关节畸形等症状。

常用同义词很多，如骨关节病，退行性关节病，老年性关节炎，肥大性关节炎等。

软骨的退行性变可能自20岁后期即已开始，在50岁以上人群中，大多能在X 线片上显示骨关节炎的表现。

病变在女性往往较男性更为突出，多累及手指关节，膝、髋、脊柱等，是影响老年人活动的最常见原因。

【病因】为多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的关节疾病，病因尚不明确，其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。

病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。

【临床表现】原发性骨关节炎常在中年以后发病，发病率随增龄而增加，受累关节一般为负重关节和活动频繁的关节，主要症状是关节疼痛，常于晨间发生，稍活动后疼痛反而减轻，但如活动过多，因关节磨擦而疼痛加重。

另一症状是受累关节活动不灵便，长时间保持一定体位后感觉关节僵硬，要经过一定时间活动才感到自如。

气候变化常促使症状发生。

数个关节可同时受累，但不象类风湿性关节炎有全身性对称性多关节炎。

检查受累关节可有轻度肿胀，活动关节时有磨擦声或喀喇声，病情发展严重者可有肌肉萎缩及关节畸形。

本病症状和X线征象不成正比，按受累部位不同，症状亦有所不同。

（一）手指关节的退行性变表现在远端指间关节的Heberden"s结节，好发于中指和示指，近端指间关节的Bouchard"s结节较少发生，常被误认为类风湿小结，第一掌指关节的退行性变可引起腕关节桡侧部位的疼痛，除此之外的掌指关节很少累及。

Heberden"s结节的发生与遗传及性别有关，女性多见，大多无明显疼痛，但可有活动不便和轻度麻木刺痛，并可引起远端指间关节屈曲及偏斜畸形，部分发展较快的病人（常发生在过度用力者），可有急性红肿疼痛表现。

类风湿性关节炎(RA)
是一种病因尚未明了的以关节病变为主的非 特异性炎症，以慢性、对称性、多滑膜关节 炎和关节外病变为主要表现，为自身免疫性 疾病
病因（ Etiology）
自身免疫学说
某些环境因素 免疫反应
滑膜增殖
血管翳形成 炎性细胞聚集 软骨退变
感染因素：半数以上病人发病前有链球菌感染 遗传因素：近亲中RF阳性率比对照组高4-5倍
与人类白细胞抗原HLA-B27呈强关联。
病理(Pathology)
基本病理为原发性、慢性、血管翳破坏性炎 症。
一般开始于骶髂关节，逐步向上延伸，直至 全脊柱融合强直。也可以同时向下蔓延，波 及双髋。
临床表现 (Clinical Manifestation)
早期：下腰痛或骶髂部不适、疼痛或发僵。 后期：逐渐向上发展，胸背部疼痛，胸肋关节
诊断（Diagnosis）
晨僵至少1小时 ≥6W 3个或3个以上关节肿 ≥6W 腕、掌指关节或近端指间关节肿 ≥6W 对称性关节肿 ≥6W 皮下结节 手、腕X-ray示有骨侵蚀或明确骨质疏松 类风湿因子（RF）阳性（滴度＞1：32）
▲阳性RF只能作为参考，确认本病需具备4条或4 条以上的标准
临床表现 (X线检查
症状与体征
（Symptom and Sign）
关节疼痛及压痛 关节僵硬 关节肿大 骨擦音（感） 关节无力，活动障碍
实验室检查 （Laboratory Examination）
CRP ESR
影像学检查方法 （Imageological Examination）
受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘 、踝、肩、膝和足趾关节最为多见
关节炎为对称性、持续性肿胀和压痛，晨僵 最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指

教学设计
讲授课程：骨关节炎
章名称：第七十章非化脓性关节炎
适用专业：中医学（中西医结合方向本科）
课堂教学设计表
章节名称
第六十七章椎间盘突出症（卫生部“十二五”规划教材·第8版）
课程
外科学
授课班级
大学本科四年级
授课时数
2
设计者
所属学校
一、本节（课）教材内容分析
教材首先解释非化脓性关节炎的概念、发病机制和临床表现，同时讲解非化脓性关节炎治疗原则，之后论述非化脓性关节炎的外科治疗手段。
本次课的教学方法如下：1）改变传统教学以教师为中心、学生被动学习的“填鸭式”教学方式，主要采用CBL（案例式）教学方法，“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为引导”的小组讨论式教学法，该教学方法以典型病例讨论为内容，使学生将理论知识和临床应用相结合，培养学生在临床实践中面对具体病例时，学会如何收集、了解病例资料，如何从错综复杂的病情中准确地分析、归纳、鉴别、判断，从而抓住主要问题，作出正确的诊断和处理。使学生在课堂上感受临床的紧张气氛，体会该课程与临床工作的重要关系，从而激发学习兴趣，使学生对理论知识的学习更具积极性和主动性。
2）在授课过程中，将多媒体视频演示、动画演示、图片分析、实例解答、板书等配合使用，与学生已经掌握的知识点紧密结合，突出教学重点、分解教学难点。授课过程中采用提问、举例、分析、讨论、归纳总结等形成性评价形式，让学生积极参与教学过程中。总结知识要点时简单扼要，利用关键词串联，用自编诗歌帮助同学记忆。
最后设置课堂提问及课后作业，进一步加深学生的印象，让学生掌握这节课的重点内容。并提出发散、扩展、升华学生思维的问题，讲述国外最新椎间盘突出的诊疗理念与课本的不同点，培养批判性思维。公布网络学习资源，鼓励同学们自行查阅文献，拓宽视野和培养批判性思维。让学生课外搜集资料，有利于学生将来开展更深入的研究。

第七章骨病骨病是指运动系统（骨、关节、经筋）由于先天发育障碍、感染、损伤、肿瘤、退行性变、代谢障碍等因素导致局部骨、关节、经筋的病损和机能障碍，甚至可涉及到整个机体的形态与机能破坏的各种筋骨疾病。

本章所论述的化脓性骨髓炎、化脓性关节炎、骨关节结核、股骨头无菌性坏死、骨关节炎、骨质疏松症、骨肿瘤为临床常见骨病。

第一节非化脓性关节炎一、类风湿性关节炎类风湿性关节炎是一种以多发性、对称性关节炎症为主，可引起肢体严重畸形的慢性全身性自身免疫性疾病。

类风湿性关节炎早期疼痛剧烈，故属中医“痛痹”范畴。

本病常为对称发病，呈慢性过程。

早期手、足、腕小关节游走、疼痛、肿胀、功能障碍；晚期出现关节畸形、僵硬、功能丧失、肌肉萎缩。

据统计，轻型病人约占全人口的2.5％，重者约占10%。

女性多见，男：女比例约为1：2.5，16岁到55岁多发，本病最终导致的结果以关节强直、功能丧失为主，严重者可导致残废，危及生命者少见。

【病因病机】中医学认为脾肾不足，元阳营气虚损，是本病发病的内因；外感寒湿，邪滞骨节，是本病的外因。

正虚邪实，毒滞筋骨，骨蚀筋损，骨节肿痛，畸形强直，或畸形，或功能障碍是本病的发病特点。

病邪还可由浅入深，由经络及脏腑，重则导致脏腑病症出现。

现代医学认为本病原因不明，可能与感染，过敏，内分泌失调，家族遗传，或免疫因素有关。

本病的病理变化在关节主要为最初的滑膜炎、以后关节软骨面的改变及软骨下骨质的破坏、最后关节脱位和畸形，在关节外主要为皮下结节、血管炎及眼、心、肺等病变。

多数人认为甲型链球菌感染为本病的诱因。

【诊断要点】（一）临床表现1．发病情况（1）发病类型：①隐渐发病：约占70%的病人为此类型，起初，仅少数关节疼痛，无明显肿胀。

时轻时重，时好时坏。

数周或数月后病情渐重。

②急性发病：不超过10%的病人属此型，病人突发高热，全身和局部症状明显。

③中间型发病：发病速度和症状轻重介于上述两者之间，约占20%的病人。

（2）发病诱因常为受凉、受潮、劳损、受风、产后、外伤。

关节软骨的变化 关节软骨软化、糜烂、碎裂、 剥脱、软骨下骨外露
软骨下骨的变化 密度增加，骨小梁增粗，囊 性变，骨赘形成
滑膜 增生、水肿 关节囊及周围肌肉 关节囊增厚、疤痕形成，
肌肉痉挛、萎缩
临床表现
疼痛 活动时疼痛加剧，休息后好转 僵硬 晨起或休息后不能立即活动，需
经过一定时间活动后始能解除僵硬状态， 关节活动时有各种不同的响声，如摩擦 声等。有时可出现关节交锁 关节内可有积液
解疼痛，发生驼背畸形
典型强直性脊柱炎病人驼背导致严重的驼背或称圆背,但也 可强直于伸直位，直至颈椎也发生融合。
自上而下类型，预后较差，容易波及神 经根而发生上肢瘫痪、呼吸困难
临床表现
好发于青、壮年 早期骶髂关节及下腰部疼痛，腰部僵硬。活
动时加剧，休息后缓解 累及胸椎和肋椎关节时，胸部扩张活动受限 晚期脊柱僵硬可致躯干和髋关节屈曲。为缓
辅助检查
X线片：骨质增生，骨赘形成 关节间隙狭窄 关节表面不平整 软骨下骨硬化、囊性变
X线片表现
治疗
休息 避免上、下楼、下蹬动作 物理疗法 药物治疗 手术治疗 截骨矫形，关节置换
髋关节炎手术治疗
髋关节炎手术治疗
膝关节炎手术治疗
膝关节炎手术治疗
第二节 类风湿性关节炎
概述
慢性全身性自身免疫性疾病，表现为多 发性和对称性慢性炎症
（6）手、腕关节X线片有明确的骨质疏松或骨侵蚀
骶髂关节一般首先累及，缓慢沿着脊柱向上伸延，晚期可使整个脊柱的周围韧带等软组织钙化、骨化
慢性全身性自身免疫性疾病，表现为多发性和对称性慢性炎症
（7）类风湿因子阳性（滴度＞1︰32）
病理变化
骶髂关节一般首先累及，缓慢沿着脊柱 向上伸延，晚期可使整个脊柱的周围韧 带等软组织钙化、骨化

动活动受限，常呈对称性、双侧性，近侧 指间关节常见。
• 4、受累关节肿胀、压痛、部分有皮下类风 湿结节，严重者关节僵直和畸形。
• 5、实验室检查：白细胞正常或降低，血红 蛋白减少；70~80%病例类风湿因子阳性； 血沉加速。关节液混浊，菌培养阴性。
• 6、X线检查：早期关节软组织肿胀阴影， 关节间隙增宽，骨质疏松；后期软骨下囊 性变，关节间隙变窄，最终消失强直。
• 它的发生发展是一种长期、慢性渐 进的病理过程。好发于负重较大的膝 关节、髋关节、脊柱及手指关节。
分类
• 1、原发性骨关节炎：病因不清，多见于50 岁以上的肥胖者。
• 2、继发性骨关节炎：由于先天性畸形、创 伤、关节不稳、长期不当使用激素等引起 的骨关节炎。
病理
• 1、关节软骨：最早受累，软骨表面变为淡黄色， 失去光泽---粗糙，胶原纤维变性---碎裂，剥脱， 软骨下骨质外露。
• 3、骶髂关节压痛，晚期脊柱僵硬可致躯干 和髋关节屈曲，终致驼背，不能平视。
X线表现
• 实验室检查
• 类风湿因子试验阴性， HLA-B27多 为阳性。血沉加速，急性期白细胞增 多，尿17-酮皮质激素升高。
治疗
目的：解除疼痛，防止畸形和改善功能 • 1、非甾体类抗炎药 • 2、牵引、物理治疗 • 3、手术治疗
（1）关节清理术：开放手术 关节镜下手术
（2）人工关节置换术
第二节 强直性脊柱炎
• 是脊柱的慢性进行性炎症，侵 及骶髂关节、关节突、附近韧带和 近躯干的大关节，导致纤维性或骨 性强直和畸形。
• 病因尚不清，组织相容性抗原 （HLA-B27）的阳性率很高。
病理
• 基本病理为原发性、慢性、血管翳破坏 性炎症，韧带骨化属继发性病变。

骨关节炎
osteoarthritis（OA）
Degeneration of articular cartilage and subchondral bone
骨关节炎
osteoarthritis（OA）
病理 滑膜：继发性改变，剥脱物的刺激引起
增殖型滑膜炎：增生、水肿，关节液增多。葡萄串 珠样改变
纤维型滑膜炎：关节液少量，纤维条索状物。 关节囊与周围肌肉：
强直性脊柱炎
Ankylosing spondylitis
实验室检查 HLA－B27（多positive ）
血沉 RF(negtive)
X线 骶髂关节： 边缘锯齿状，软骨
下骨硬化。关节面模糊 ，间隙变窄，最后完全 融合。
“竹节样”脊柱
强直性脊柱炎
Ankylosing spondylitis
X线分级 0级：正常 Ⅰ级：可疑 Ⅱ级：轻度异常，局限侵蚀、硬化，关节间隙正常 Ⅲ级：明显异常，侵蚀、硬化或部分强直，
继发于先天性畸形、创伤、关节面不平整、关 节不稳定、关节畸形等。
骨关节炎
osteoarthritis（OA）
病理 软骨（最早、最主要的病理改变）
正常：蓝白色、透明、光滑 早期：淡黄色，失去光泽、粗糙 晚期：破碎、剥脱、软骨下骨外露 软骨下骨 受压迫区：骨密度增加，呈象牙样改变。 其他区域：骨质萎缩、囊性变 骨赘
外科学
SURGERY
非化脓性关节炎
教学大纲
了解骨关节炎、类风湿性关节炎的临床表现、诊断 及治疗原则。
骨关节炎 osteoarthritis（OA）
骨关节炎
osteoarthritis（OA）
概述
慢性关节疾患 关节软骨退行性变和继发性骨质增生 常见于中老年人,女性多见 好发部位：膝关节、髋关节、脊柱和手指 也可称为：骨关节病、退行性关节炎、增生性关节炎

71第七十一章非化脓性关节炎71 第七十一章非化脓性关节炎第七十一章非化脓性关节炎第一节骨关节炎骨关节炎（osteoarthritis , OA )是一种以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病。

多见于中老年人，女性多于男性。

好发于负重较大的膝关节、髓关节、脊柱及远侧指间关节等部位，该病亦称为骨关节病、退行性关节炎、增生性关节炎等。

病因原发性骨关节炎的发病原因迄今尚未完全明了。

它的发生发展是一种长期、慢性、渐进的病理过程。

诸如有软骨营养、代谢异常；生物力学方面的应力平衡失调；生物化学的改变；酶对软骨基质的异常降解作用；累积性微小创伤；肥胖、关节负载增加等因素。

一般认为是多种致病因素包括机械性和生物性因素的相互作用所致。

其中年龄是主要高危因素，其他因素包括外伤、肥胖、遗传、炎症、代谢等。

分类骨关节炎分为原发性和继发性两类。

1．原发性指发病原因不明，患者没有创伤、感染、先天性畸形病史，无遗传缺陷，无全身代谢及内分泌异常。

多见于 50 岁以上的中老年人。

1/ 132．继发性指由于先天性畸形，如先天性骸关节脱位；创伤，如关节内骨折；关节面后天性不平整，如骨的缺血性坏死；关节不稳定，如关节囊或韧带松弛等；关节畸形引起的关节面对合不良，如膝内翻、膝外翻等原因，在关节局部原有病变的基础上发生的骨关节炎。

病理最早、最主要的病理变化发生在关节软骨。

首先关节软骨局部发生软化、糜烂，导致软骨下骨外露。

随后继发骨膜、关节囊及关节周围肌肉的改变使关节面上生物应力平衡失调，形成恶性循环，不断加重病变（图) 1．关节软骨早期关节软骨变为淡黄色，失去光泽，继而软骨表面粗糙，局部发生软化，失去弹性。

关节活动时发生磨损，软骨可碎裂、剥脱，形成关节内游离体，软骨下骨质外露。

2．软骨下骨软骨磨损最大的中央部位骨质密度增加，骨小梁增粗，形成象牙质改变。

外周部位承受应力较小，软骨下骨质萎缩，出现囊样变。

由于骨小梁的破坏吸收，使囊腔扩大，周围发生成骨反应而形成硬化壁。

外科学--非化脓性关节炎一、骨关节炎★分类1．原发性骨关节炎：发病原因不清，多见于50岁以上的女性及肥胖者2．继发性骨关节炎：由于先天性畸形、创伤、关节面后天性不平整、关节不稳定、关节畸形、医源性因素（如长期不恰当地使用皮质激素）病理首先关节软骨局部发生软化、糜烂，最后软骨下骨外露。

软骨下骨中央部位骨质密度增加，呈象牙质改变，外围部位软骨下骨质发生萎缩，出现囊性改变。

在软骨的边缘或肌腱附着处，通过软骨化骨而形成骨赘。

关节囊与周围的肌肉一关节囊可产生纤维变性和增厚。

周围肌肉因疼痛而产生保护性痉挛临床表现1．主要症状是疼痛，初期不严重，以后逐步加剧。

活动多时疼痛加剧，休息后好转。

有的患者在静止或晨起时感到疼痛，稍微活动后减轻，称之为“休息痛”。

若活动过量时，也可产生疼痛。

疼痛有时与天气变化、潮湿或受凉等因素有关2．病人常感到关节活动不灵活、佃硬，晨起或休息后不能立即活动，需经过一定时间活动后始能解除佃硬状态，关节活动时有各种不同的响声。

关节炎发展到一定程度，关节肿胀明显、关节内积液，浮髌试验(+)体格检查关节肿胀，膝关节浮髌试验阳性。

关节周围肌萎缩；主动或被动活动时，关节伴有吱嘎声，有不同程度的活动受限和肌痉挛。

严重时出现关节畸形，髋关节Thomas征阳性。

手指远侧指间关节侧方增粗，形成Heberden结节X线表现显示关节间隙狭窄，关节边缘有骨赘形成。

后期骨端变形，关节表面不平整，边缘骨质增生明显。

软骨下骨有硬化和囊腔形成实验室检查一般都在正常范围内。

关节液检查可见白细胞增高，偶见红细胞治疗1．一般疗法：注意休息，保护关节，避免过度活动或损伤。

严重时应卧床休息，支具固定，防止畸形。

物理疗法可以缓解疼痛2．药物疗法：常用药物有非甾体抗炎镇痛药，活血化瘀类中草药内服、外敷、熏洗、浸泡。

关节内注射透明质酸钠，不宜在关节内随意注射皮质激素类药物3.手术疗法：骨关节炎的晚期出现畸形或持续性疼痛，可做手术治疗。

第一节 骨关节炎
一、病因
原因尚未完全明了 年龄是主要高危因素
二、分类
原发性 继发性
第一节 骨关节炎
三、病理
第一节 骨关节炎
四、临床表现及诊断
1.症状和体征
第一节 骨关节炎
四、临床表现及诊断
2.实验室检查 多无阳性发现
3.X线检查
骨性关节面轮廓不规则 非对称性关节间隙变窄 软骨下骨硬化和（或）囊性变 出现边缘性骨赘 关节内的游离体 关节畸形
第一节 骨关节炎
治疗目的
节炎手术治疗
膝关节炎手术治疗
膝关节炎手术治疗
第二节 类风湿关节炎
▪ RA是一个累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫病。主要表现为慢性、 对称性、周围性多关节炎性病变
▪ 关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、骨和肌腱等，导致 关节破坏，最终关节畸形和功能丧失
RA一经诊断即开始免疫抑制剂治疗。首选甲氨蝶呤（ MTX），并
将其作为联合治疗的基本药物。 （三）糖皮质激素
强大的抗炎作用，可迅速缓解关节炎症状，改善关节功 能。 （四）植物药
雷公藤多甙 10mg～20mg, tid, 饭后服
第二节 类风湿关节炎
第三节 强直性脊柱炎
第三节 强直性脊柱炎
临床表现及诊断
病理
▪RA的基本病理改变 滑膜炎 ➢急性期滑膜炎：渗出性和细 胞浸润 ➢慢性期滑膜炎：滑膜细胞增 生，间质层大量炎症细 胞浸润，微血管新生，血管翳 形成 软骨和 骨破坏 ▪关节外病变的病理改变 血管 炎
第二节 类风湿关节炎
主要病理变化是 滑膜的慢性炎症
临床表现
▪ 80%患者35～50岁发病，女:男=3:1 ▪ 起病缓慢、隐匿，少数急剧

后期：逐渐向上发展，胸背部疼痛，胸肋关节僵硬，呼吸 扩张度减少，有胸部压迫感。
晚期：脊柱、关节活动受限、僵直。10%病人强直于驼背及 关节屈曲位。25%病人在45岁时出现双髋僵直。
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查体
骶髂关节深压痛 呼吸动度降低 脊柱或髋关节的活动度不同程度减小 典型：胸椎后凸，完全骨性强直，头部
非化脓性关节炎
会计学
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1
非化➢骨脓关性节炎关节炎
➢强直性脊柱炎 ➢类风湿关节炎
➢大骨节病 ➢松毛虫性骨关节炎
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骨关节炎
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骨关节炎
骨关节炎是一种退行性疾病，一般认 为与衰老、创伤、炎症、肥胖、代谢 障碍、遗传等因素有关，其发病机制 尚不十分清楚。 主要病变：关节软骨退变和继发性骨质 增生，骨赘形成。
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手术疗法
早中期：行关节镜清理术，膝关节常用 后期：截骨矫形或关节置换术
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强直性脊柱炎
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强直性脊柱炎
脊椎的慢性进行性炎症，病因不清。 好发于青壮年，男性>女性。有明显的家族
史，HLA-B27阳性率很高。
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病理
原发病变在肌腱及关节囊的骨附着处，呈慢性破坏性炎症， 韧带钙化属继发性修复性病变。
晚期：身材矮小，肢体明显缩短；关节粗大，常伴挛 缩、活动障碍；膝屈曲及内翻或外翻畸形，髋屈曲、 内翻畸形；四肢肌肉严重萎缩；明显扁平足
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X线表现
表现为生长期骨垢的过早融合 根据垢软骨和干垢端的变化分为三期：
1.垢板和干垢端失去正常形态，呈锯齿状 2.垢板开始消失并骨化，发生早期融合 3.垢板完全消失而融合，骨的长轴发育停止， 骨端增粗