【外科学总结】上肢骨、关节损伤

上肢骨、关节损伤1.锁骨骨折（1）*临床表现及诊断2.肩关节脱位（2）*临床表现及诊断3.肱骨外科颈骨折（2）*分类、临床表现4.肱骨干骨折（1）*解剖（2）*分类及临床表现（3）*治疗原则5.肱骨髁上骨折（1）*解剖（2）*分类、临床表现6.肘关节脱位（1）*分类（2）*临床表现（3）*治疗原则7.桡骨小头半脱位（1）*临床表现（2）*治疗原则8.前臂双骨折（1）*解剖（2）*病因和分类（3）*治疗原则9.桡骨远端骨折（1）*解剖（2）*分类、临床表现（3）治疗原则一、锁骨骨折（一）临床表现1.症状：肿胀、瘀斑，肩关节活动使疼痛加重。

病人常用健手托住肘部，头部向患侧倾斜。

2.体征：可扪及骨折端，有局限性压痛，有骨擦感。

（二）诊断：病史+临表+X线。

二、肩关节脱位临床表现及诊断1.症状患处疼痛、肿胀，患者不敢活动肩关节，以健手托住患侧前臂，头部倾斜。

2.体征方肩畸形、Dugas征阳性。

3.X线。

【补充TANG】Dugas征阳性：有脱位时，将患侧肘紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部；或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁。

三、肱骨外科颈骨折（一）解剖【大纲不要求，但很重要！】肱骨大结节、小结节移行为肱骨干的交界部位，是松质骨和密质骨的交界处，位于解剖颈下2～3cm。

有臂丛神经、腋血管在内侧经过，因此骨折可合并神经血管损伤。

（二）分类、临床表现1.无移位——裂缝骨折、嵌插骨折。

2.外展型——上臂呈外展位畸形。

X线：远折端位于肱骨头的内侧，肱骨大结节与肩峰的间隙增宽，肱骨头旋转，呈外展位成角畸形或重叠移位。

3.内收型——上臂呈内收位畸形。

X线：远折端位于肱骨头的外侧，大结节与肩峰的间隙变小，肱骨头旋转，向前、外方成角畸形或侧方移位。

4.粉碎型四、肱骨干骨折（一）解剖肱骨外科颈下1～2cm至肱骨髁上2cm段的骨折。

在肱骨干中下1／3段后外侧有桡神经沟，此处骨折容易发生桡神经损伤。

（二）分类及临床表现近折端远折端三角肌止点以上胸大肌、背阔肌的牵拉而向内、向前移位三角肌、喙肱肌、肱二头肌、肱三头肌的牵拉而向外、向近端移位三角肌止点以下三角肌的牵拉而向外、向前移位肱二头肌、肱三头肌的牵拉而向近端移位若合并桡神经损伤，表现：垂腕各掌指关节不能伸直，拇指不能伸直前臂旋后障碍手背桡侧（虎口）皮肤感觉减退或消失（三）治疗原则1.非手术——大多数横行或短斜形骨折。

第六十二章上肢骨、关节损伤第一节锁骨骨折锁骨干较细，有弯曲呈“S”形。

内侧半弯凸向前，外侧半弯凸向后。

内端与胸骨相联构成胸锁关节，外侧与肩峰相联构成肩锁关节，横架于胸骨和肩峰之间，是肩胛带与躯干唯一联系支架。

病因与分类锁骨骨折好发于青少年，多为间接暴力引起。

常见的受伤机制是侧方摔倒，肩部着地，力传导至锁骨，发生斜形骨折。

也可因手或肘部着地，暴力经肩部传导至锁骨，发生斜形或横形骨折。

直接暴力常由胸上方撞击锁骨，导致粉碎性骨折，但较少见。

锁骨骨折若移位明显，可引起臂丛神经损伤。

根据暴力作用的大小、方向等，骨折可发生在锁骨外端，有时合并肩锁关节脱位。

骨折更多发生在锁骨中分，锁骨外端骨折常因肩部的重力作用，使骨折远端向下移位，近端向上移位，移位程度较大者，应怀疑喙锁韧带损伤。

锁骨中段骨折后，由于胸锁乳突肌的牵拉，使骨折近端向上、后移位，远折端则由于上肢的重力作用及胸大肌上份肌束的牵拉，使骨折远折端向前、下移位，并有重叠移位。

儿童锁骨骨折多为青枝骨折，成人多为斜形、粉碎形骨折。

锁骨发生开放性骨折的机会较少。

临床表现和诊断锁骨位于皮下，位置表浅，骨折后出现肿胀、瘀斑，肩关节活动使疼痛加重。

病人常用健侧手拖住肘部，减少肩部活动引起的骨折端移位而导致的疼痛。

头部向患侧偏斜，以减轻因胸锁乳突肌牵拉骨折近端活动而导致疼痛。

检查时，可扪及骨折端，有局限性压痛，有骨摩擦感。

根据物理检查和症状，可对锁骨骨折作出正确诊断。

治疗1.儿童的青枝骨折及成人的无移位骨折可不作特殊治疗。

仅用三角巾悬吊患肢3-6周即可活动。

2.有移位的中段骨折，采用手法复位，横形8字绷带固定。

手法复位可在局麻下进行。

病人坐在木凳上，双手插腰，肩部外旋后伸挺胸，医生部于背后，一脚踏在凳上，顶在病人肩胛间区，双手握住两肩向后、向外、向上牵拉纠正移位(图3－14)。

复位后纱布棉垫保护腋窝，用绷带缠绕两肩在背后交叉呈“8”字形，然后用石膏绷带同样固定，使两肩固定在高度后伸、外旋和轻度外展位置(图3－15)。

骨外科学--上肢骨关节损伤一、锁骨骨折1．临床表现*(l)症状：肿胀、瘀斑，肩关节活动使疼痛加重。

病人常用健手托住肘部，头部向患侧倾斜。

(2)体征：可扪及骨折端，有局限性压痛，有骨擦感。

(3)X线检查。

2．治疗(l)无移位骨折或儿童青枝骨折者无需特殊治疗。

仅用三角巾悬吊患肢3-6周即可开始活动。

(2)有移位的中段骨折，采用手法复位，横行8字绷带或锁骨带固定。

复位固定后严密观察双侧上肢血液循环及感觉和运动功能。

(3)切开复位指征①病人不能耐受8字绷带或锁骨带固定的痛苦。

②复位后再移位，影响外观和功能。

③合并神经、血管损伤。

④开放性骨折。

⑤陈旧性骨折不愈合。

⑥锁骨外端骨折，合并喙锁韧带断裂。

二、肱骨骨折1．肱骨外科颈骨折*(1)解剖：肱骨外科颈为肱骨大结节、小结节移行为肱骨干的交界部位，是松质骨和密质骨的交界处，位于解剖颈下2-3cm．有臂丛神经、腋血管在内侧经过，所以骨折常合并神经、血管损伤。

(2)分类、临床表现及治疗原则①无移位骨折：一是裂缝骨折，二是嵌插骨折。

不需进行手法复位，用三角巾悬吊上肢3-4周即可开始进行功能锻炼。

②外展型骨折：骨折近端呈内收位，肱骨大结节与肩峰的间隙增宽，肱骨头旋转；远侧骨折端肱骨的外侧骨皮质插入远端髓腔，呈外展位成角畸形；也可能远侧骨折端向内上移位而呈重叠畸形。

治疗主要采用手法复位、外固定方法治疗。

③内收型骨折：上臂呈内收位畸形，常可扪及骨折断端。

X线片可见骨折远端位于肱骨头的外侧，大结节与肩峰之间的间隙变小，肱骨头有旋转，可产生向前、外方的成角畸形或侧方移位。

治疗主要采用手法复位、外固定方法治疗。

④粉碎型骨折：对于严重粉碎型骨折，若病人年龄过大，全身情况很差，可用三角巾悬吊，任其自然愈合。

b．手术治疗先用松质骨螺钉固定近折端骨折块，使外科颈骨折复位，再用T型钢板固定，或用张力带钢丝固定；术中注意修复肩袖，术后4-6周开始肩关节活动。

c．对青壮年的严重粉碎性骨折，估计切开复位难以内固定时，可行尺骨鹰嘴外展位牵引，附以手法复位，小夹板固定；6-8周后去除牵引，继续用小夹板固定，并开始肩关节活动。

上肢骨关节损伤考点总结考试大纲上肢骨折及关节损伤锁骨骨折肩关节脱位肱骨外科颈骨折肱骨干骨折肱骨髁上骨折肘关节脱位桡骨小头半脱位前臂双骨折桡骨远端脱位考情分析重难点：脱位易考点：肱骨干骨折易损伤桡神经，肱骨髁上骨折最易损伤正中神经，Colles骨折的断端移位方向。

锁骨骨折1.部位青少年，间接暴力，好发于中1/3，短斜形骨折2.表现疼痛与压痛、局部肿胀与淤斑、功能障碍常用健侧手托住肘部，同时头部向患侧倾斜3.神经：臂丛神经4.治疗①幼儿青枝骨折和成人无移位骨折：三角巾悬吊3～6周②移位骨折：手法复位“8”字绷带或锁骨带固定；切开复位内固定：①患者不能忍受8字绷带固定的痛苦；②复位后再移位，影响外观；③合并神经、血管损伤；④开放性骨折；⑤陈旧骨折不愈合；⑥锁骨外端骨折，合并喙锁韧带断裂。

肩关节脱位1.概念：肱盂关节发生的解剖学位置的改变。

脱位最常见于前脱位2.表现1.有上肢外展、外旋或后伸手掌着地外伤病史。

2.患肩疼痛、肿胀，不敢活动，特殊姿势：以健手托住患侧前臂，头部向患侧倾斜。

3.方肩畸形。

4.Dugas征阳性3.治疗1.手法复位：局麻，复位。

2.固定：Hippocrates法（足蹬法三角巾悬吊上肢3周；合并大结节骨折者4～5周。

3.康复治疗。

（方肩畸形杜加征，足蹬复位双三定）肱骨外科颈骨折1.部位2.分型外展型骨折内收型骨折粉碎型骨折分型——Neer分型。

以移位＞1cm或成角畸形＞45°为移位标准3.神经：腋神经（腋神经支配三角肌，当腋神经受损时引起外展障碍。

）4.治疗1.非手术——Neer一型；二型有轻度移位——三角巾悬吊3～4周。

2.手术二部分以上的骨折——切开复位，钢板内固定特别复杂的老年人四部分骨折，也可选择人工肱骨头置换术。

粉碎型骨折①对于严重粉碎型骨折，若患者年龄过大、全身情况很差，可用三角巾悬吊，任其自然愈合。

②手术治疗先用松质骨螺旋钉固定近折端骨折块，使外科颈骨折复位，再用“T”型钢板固定，或用张力带钢丝固定。

上肢骨、关节损伤第一节锁骨骨折（fracture of the clavicle）解剖概要•锁骨是上肢与躯干的连接和支撑装置，呈S形•远端1/3为扁平状凸向背侧，利于肌肉和韧带的附着、牵拉，其最远端与肩峰形成肩锁关节，并有喙锁韧带固定锁骨；•近端1/3为菱形凸向腹侧，通过韧带组织与胸骨柄形成胸锁关节，胸锁乳突肌附着病因与分类•锁骨骨折多发生在儿童及青壮年，主要为间接暴力引起•常见的受伤机制是肩部侧方摔倒，手或肘部着地，或直接撞击•Allman等将骨折分为：Ⅰ型为中1/3骨折Ⅱ型为外1/3骨折Ⅲ型为内1/3骨折临床表现和诊断•局部肿胀、瘀斑，肩关节活动疼痛加剧•病人常健手托肘，头部向患侧偏斜，以减轻疼痛•检查可扪及骨折端压痛，有骨擦感。

•在无移位或儿童的青枝骨折时，单靠物理检查有时难以诊断，需X线检查•若暴力大，骨折移位明显，有可能合并其他部位的骨折、肺部损伤、血管损伤和臂丛神经的损伤等治疗•青枝骨折、无移位骨折用三角巾悬吊•移位的中段骨折可复位+“8”字绷带固定•以下情况时，可考虑行切开复位内固定：①病人不能忍受“8”字绷带固定；②复位后再移位，影响外观；③合并神经、血管损伤；④开放性骨折；⑤陈旧骨折不愈合；⑥锁骨外端骨折，合并喙锁韧带断裂•并发症：①不愈合；②畸形愈合；③血管神经损伤；④创伤性关节炎；⑤手术治疗的并发症第二节肩锁关节脱位（dislocation of the acromioclavicular joint ）解剖概要•肩锁关节由肩峰的锁骨关节面与锁骨外端的肩峰关节面构成关节•部分关节内存在纤维软骨盘•关节面多呈垂直方向•关节囊薄弱•周围的韧带维持其稳定肩锁韧带喙锁韧带病因与分类•多见于青年•暴力是引起肩锁关节脱位的主要原因，以直接暴力更多见•依据暴力的大小，可仅发生关节囊挫伤、破裂，韧带挫伤、部分断裂、完全断裂，撕脱骨折或半脱位、完全脱位•根据损伤程度，可将肩锁关节脱位分为三型临床表现和诊断•I型：外伤史，肩锁关节疼痛、肿胀。