仪器设备购置申请表

医疗耗材类采购申请单以及医疗仪器设备购置
申请表
医疗耗材类采购申请单
申请部门：
品名（全称）
规格型号
厂家（品牌）
进货数量
单位
度数
库存数量
备注
合计：
申请事由：
申请部门负责人（签字）：
年月日
主管部门负责人（签字）：
年月日
财务部门负责人（签字）：
年月日
常务院长（签字）：
年月日
分管总裁（签字）：
年月日
董事长（签字）：
年月日
医疗仪器设备购置申请表申请部门：
设备名称
国产/进口
厂家（品牌）
需求数量
预计购置金额
收费标准（每人次）
有/无耗材
耗材价/人次
设备基本配置要求
设备基本配置要求
设备基本配置要求
设备基本配置要求
设备基本配置要求
申请事由：
申请部门负责人（签字）：年月日
主管部门负责人（签字）：年月日
财务部门负责人（签字）：年月日
常务院长（签字）：
年月日
分管总裁（签字）：
年月日
董事长（签字）：
年月日。

医疗设备采购申请表一、申请部门信息部门名称：＿____部门负责人：＿____联系电话：＿____二、申请设备的基本信息设备名称：＿____设备型号：＿____生产厂家：＿____预计采购数量：＿____三、申请采购的原因（一）医疗业务需求随着医院业务的不断拓展，我们部门现有的医疗设备已经无法满足日益增长的患者需求。

例如，在具体科室的日常诊疗中，由于患者数量的增加，现有的设备名称设备工作负荷过大，导致设备故障频发，维修成本增加，同时也影响了诊疗效率和质量。

为了更好地为患者提供优质的医疗服务，提高医疗水平，急需采购新的医疗设备。

（二）技术更新换代医疗技术的不断进步，使得现有的设备在性能和功能上逐渐落后。

新的设备名称设备采用了先进的技术名称技术，能够提供更精准的诊断结果和更有效的治疗方案。

相比之下，我们现有的设备在精度、准确性和可靠性方面已经无法满足临床的要求。

为了跟上医疗技术的发展步伐，保持医院的竞争力，采购新设备是必要的。

（三）提高工作效率目前，我们部门的工作流程因为设备的不足而变得繁琐和低效。

新设备的引入将能够优化工作流程，减少患者等待时间，提高医疗服务的满意度。

例如，设备名称设备具有自动化操作和快速处理数据的功能，可以大大缩短诊断时间，提高工作效率，使我们能够为更多的患者提供及时的医疗服务。

（四）拓展医疗服务项目为了满足患者多样化的医疗需求，我们计划拓展新的医疗服务项目。

而现有的设备无法支持这些新项目的开展。

采购设备名称设备将为我们开展具体服务项目名称等新项目提供必要的硬件支持，从而丰富医院的医疗服务内容，提高医院的综合实力。

四、设备的主要功能和用途（一）功能描述该设备具备列举主要功能，如高精度成像、快速检测、智能分析等功能，能够实现具体的操作和效果，如清晰显示病变部位、快速得出检测结果、准确分析病情等。

（二）用途1、在具体疾病或症状的诊断方面，能够提供准确的诊断依据，帮助医生制定合理的治疗方案。

附表一医疗设备购置申请表申请科室：填表日期:附表三新购置非固定资产、医疗耗材申请表申请科室: 填表日期：附表六医疗设备维修申请表附表七医疗设备维修材料配件议价记录表使用科室：记录：时间：附表八医疗设备外修(保养）议价记录表使用科室:定西市人民医院固定资产验收单记录: 时间：附表九医疗设备验收登记表（固定资产）使用科室：验收日期:四联：资产归口管理部门；本表适用于捐赠、调拨等方式进入医院的设备，投放设备应该在备注中加以说明投放期后设备归属等.招标办签字大型设备附省专家评估报告1。

此表在科室接受新设备时填写。

2。

科室如发现不符合招标配置，可拒绝签字。

可疑医疗器械不良事件报告表报告日期：年月日国家食品药品监督管理局制报告来源：生产企业经营企业使用单位单位名称：A．患者资料1．姓名：2．年龄:3。

性别男女4．预期治疗疾病或作用：B．不良事件情况5．事件主要表现：6．事件发生日期：年月日7．发现或者知悉时间：年月日8。

医疗器械实际使用场所:医疗机构家庭其它（请注明）：9。

事件后果死亡 (时间）;危及生命；机体功能结构永久性损伤；可能导致机体功能机构永久性损伤;需要内、外科治疗避免上述永久损伤；其它（在事件陈述中说明）.10.事件陈述：(至少包括器械使用时间、使用目的、使用依据、使用情况、出现的不良事件情况、对受害者影响、采取的治疗措施、器械联合使用情况）联系地址: 邮编:联系电话： 编附表十一 医疗器械使用质量反馈表反馈时间 反馈科室 设备编号祖册证号报告人: 医师技师护士 其他C ．医疗器械情况 11．产品名称： 12．商品名称： 13．注册证号：14．生产企业名称:生产企业地址: 企业联系电话： 15．型号规格：产品编号： 产品批号：16. 操作人：专业人员 非专业人员 患者 其它（请注明）：17。

有效期至: 年 月 日 18．生产日期： 年 月 日 19.停用日期： 年 月 日 20。

植入日期(若植入）: 年 月 日21。