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中等量高血压脑出血外科治疗方法选择（全文）【关键词】高血压脑出血;小骨窗开颅;大骨瓣开颅;外科疗法高血压脑出血是临床常见急症之一，外科手术作为主要治疗手段，临床疗效是肯定的，但在手术方式的选择上临床意见不一致，尤其是对中等量高血压脑出血的外科处理。
尽管采用大骨瓣开颅血肿清除术可及时清除血肿，并可同时去除骨瓣以积极充分减压，但其是否可明显有效提高外科疗效，降低临床死亡率，改善临床预后尚存在较大争议。
我们回顾性分析本院121例中等量高血压脑出血患者的临床资料。
依据患者颅内血肿量，设计个体化手术方案，系统地观察78例采用小骨窗开颅血肿清除术治疗的患者，并与同期43例采用大骨窗开颅血肿清除及去骨瓣减压术治疗的患者临床疗效进行比较，为中等量高血压脑出血的外科治疗方法选择提供依据。
1 资料与方法1.1 一般资料2000至2009年本院共收治中等量高血压脑出血患者121例，所有患者均经头颅CT确诊，出血量按多田公式计算，出血量30～60 ml。
随机分为小骨窗开颅术组(78例)和大骨瓣开颅术组(43例)。
采用Scandinavian中风量表对2组患者性别比、年龄、出血部位和出血量、术前GCS评分进行测定，差异无统计学意义(P＞0.05),2组患者临床资料均衡，具有可比性。
见表1。
表1 2组术前一般资料比较1.2 手术方法所有患者均在发病后早期(＜24 h)接受手术治疗。
小骨窗开颅术组：根据头颅CT轴位扫描最大血肿层长径和血肿层厚度值，设定骨窗范围：骨窗大小=最大血肿层长径的1/2×血肿层厚的3/5。
骨窗大小一般为：(4.0～5.0)cm×(4.0～5.0)cm。
大骨瓣开颅术组：常规额颞骨瓣，骨窗大小一般(8.0～10.0)cm×(10.0～12.0)cm。
硬脑膜呈放射状或D形切开，常规清除血肿后血肿腔引流，减压缝合。
血肿破入脑室时在血肿清除后放置脑室引流管。
1.3 评价指标(1)手术时间;(2)术中输血量;(3)血肿清除满意率;(4)病死率;(5)术后并发症;(6)预后。
《高血压性脑出血中国多学科诊治指南》（2020）要点1.接诊后尽早行头颅CT或MRI检查，明确HICH诊断（Ⅰ级推荐，A级证据）。
2. CTA、MRI、MRA、MRV及DSA可用于诊断或排除动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤、烟雾病及颅内静脉血栓等引发的继发性脑出血（Ⅰ级推荐，B级证据）。
3.有条件的单位应该常规行CTA检查，在排除继发性脑出血的同时，其显示的“斑点征”可用以预测血肿扩大的风险（Ⅱa级推荐，A级证据）。
4.平扫CT上显示的“黑洞征”“混杂征”及“鸟征”可能有助于预测血肿扩大的风险（Ⅱb级推荐，B级证据）。
5.评估血肿扩大风险应综合考虑基线血肿体积、口服抗凝药史、发病至首次行头颅CT检查时间等因素（Ⅰ级推荐，A级证据）。
3 HICH的诊断和鉴别诊断【推荐意见】：HICH诊断缺乏金标准，主要依靠排除性诊断。
确诊HICH需要行全面相关检查，排除其他各种继发性脑出血疾病（Ⅰ级推荐，C级证据）。
4 HICH的专科非手术治疗4.1 ICP的监测与治疗【推荐意见】：1.对所有HICH患者度应该进行ICP的评估和判断，及时对颅内高压进行处理，防止发生严重高颅压甚至脑疝（Ⅰ级推荐，B级证据）。
2.有条件时可以考虑对GCS3～8分HICH患者进行有创行ICP监测（Ⅱb级推荐，B级证据）。
3.甘露醇和高渗盐水等药物可减轻脑水肿，降低ICP，减少脑疝发生风险；可根据具体情况选择药物种类、治疗剂量及给药次数（Ⅰ级推荐，C级证据）。
4.2 镇静镇痛治疗【推荐意见】：建议对重症HICH患者，特别是伴躁动者，行镇静镇痛治疗（Ⅰ级推荐，C级证据）。
4.3 HICH后的血压管理【推荐意见】：1.收缩压在150～220mmHg且无急性降压治疗禁忌证的HICH患者，急性期将收缩压降至140mmHg是安全的（Ⅰ级推荐，A级证据），降至130mmHg以下会增加额外缺血风险（Ⅲ级推荐，A级证据）。
2.收缩压>220mmHg的HICH患者，连续静脉用药强化降低血压和持续血压监测是合理的，但在临床实践中应根据患者高血压病史长短、基础血压值、ICP情况及入院时的血压情况个体化决定降压目标（Ⅱa级推荐，C级证据）。
2012年5月腰背痛恶心呕吐尿潴流感染神经并发症710668（留置导尿88）000.7%10.6%6.8%0%0%并发症例数发生率头痛27 2.7%腰麻在下肢手术麻醉起效快，操作简便，效果可靠满意，用药少、费用低，无局麻中毒之虞。
临床上开展较少，其主要原因是其并发症多而影响。
[1][2]再就是麻醉无法延时，且因硬膜外麻醉技术日臻完善有关。
本组全部选择低位腰麻，笔者以为减少腰麻术后并发症应做到以下几点：2.1提高穿刺技术，保持正中穿刺硬膜，提高成功率。
2.2选用7号长针头（笔者曾用5号长针头，终因其太软而难以掌握而放弃）。
保持针头锋利且有较长斜面能有效提高穿刺的成功率，且有明显的突破硬膜的特殊感觉。
2.3局麻药的配置：选0.75%的布比卡因注射液7.5～20mg ，加入50%的葡萄糖注射液0.3～0.5ml 。
保持葡萄糖浓度＜10%（原配置液种曾加入麻黄碱注射液20～30mg ，但经临床实践，并不能有效预防血压下降，反而使局麻药的容积增大，而平面更不易控制，血压波动明显而取消）2.4注药的速度：选用手术台背板抬高10～15°，针尖斜面朝向尾端或向下。
注药时间2～5s ，注药速度对麻醉平面的影响不明显。
2.5穿刺部位，本组多选择L2～3，下肢手术大部分要用止血带，平面不能低于T12，在药物浓度和容积不变的情况下，穿刺部位越高平面越高。
2.6麻醉时间180～240min ，所有手术时间应少于150min ，否则出现术中的平面下降，肌松不良，甚至疼痛状等。
本组腰麻患者有相当一部分患者出现腰背痛头痛，还与患者对麻醉手术的恐惧紧张有关，部分病人还有受伤后轻度的精神障碍。
所以我们应注意患者术前、术中病人精神情绪变化，做好术前宣教解释工作，加强医患间的相互沟通，倾听病人诉求，还可在术前适当应用镇痛、镇静剂等，消除患者的紧张恐惧情绪，做好充分的术前准备。
总之，本组腰麻患者术后并发症并发作病例少，且症状轻微，不影响患者的术后正常出院。
只要我们选对病例，正确操作，认真对待每一位患者，就能收到神奇的麻醉效果。
参考文献[1]刘俊杰.现代麻醉学[M].第一版.人民卫生出版社.1991.598.[2]叶平安.应用麻醉学[M].第一版.陕西科学技术出版社.1986.341.*山西省大同煤矿集团二医院神经外科（037031）2012年3月22日收稿关键词：高血压性脑出血；外科治疗中图分类号：R544.1文献标识码：B文章编号：1006-0979（2012）10-0079-02高血压性脑出血外科治疗秦仪*高血压性脑出血（HICH ）是脑血管病中病死率和自残率都很高的一种疾病。
西方国家脑出血（ICH ）占全部脑卒中8～15%，而我国高达21～48%。
大多数为患病的老年人，30日死亡率为35～50%半数死于发病后两日内，存活者多留有严重残疾[1]。
伴随头颅CT ，MRI 广泛应用，高血压脑出血外科治疗得到广大神外科认可。
我院于1998年至今手术治疗216例高血压脑出血患者，取得较好的疗效，现在报告如下。
1资料与方法1.1一般资料：本组216例，男性125例，女性91例，年龄46～78岁，均有高血压病史，其中年龄<50岁31例，51到60岁113例，>61岁72例。
1.2临床表现：本组意识状态GCS 评分15～13分51例，12～9分117例，8～6分35例，5～3分13例，伴有去脑强直10例，术前有一侧瞳孔散大25例，双侧瞳孔散大6例，术前有单侧肢体偏瘫186例。
1.3手术时机：发病6小时内手术82例，6～48小时113例，3～5日21例。
1.4辅助检查：216例行头部CT 检查，其中壳核出血156例，丘脑出血32例，尾状核出血28例，血肿均超过40ml ，其中破入脑室者53例。
1.5手术方法：行骨瓣开颅清除血肿67例，行骨窗开颅149例，为侧裂入路。
2结果216例病人中按日常生活活动能力（ADL ）分级：1级：完全恢复日常生活能力，1级46例（21.2%）;2级：部分恢复或独立生活，2级78例（36.1%）;3级：需要人照顾，可扶拐行走，3级46例（21.3%）；4级：卧床，但意识清楚，4级14例（6.4%）；5级植物生存，4例，（1.8%）；死亡28人（13.0%）。
3讨论3.1手术时机：高血压脑出血从病理生理变化看，脑出血后6～8小时，血肿周围出现脑水肿，脑组织坏死，而随时间增加而加重，24%死于24h 内，44%死于48h 内，70%死于1周内[2]。
由此可见，大部分死亡发生于出血早期，患者采用颅内压监测，证实颅内压确有一过性增高，因此支持早期手术，以解决高颅压问题。
近年来研究表明尽早清除血肿，有助于减少凝血过程血液成分崩解释放有毒活性物质以及其他炎性介质对周围组织的损伤。
手术7h 内再出血风险高，因此，HICH 手术选择发病后7～24h 为好，对于手术适应症者，应在直视下清除血肿，彻底止血，术后再出血几率可降低，应该尽早手术，打破恶性循环，减少死亡。
3.2手术适应症：手术目的在于清除血肿，降低颅压，使受压脑组织有恢复的可能。
是否手术可考虑下述几点：①出血部位：浅部出血优先考虑手术。
脑干出血手术效果不理想。
②出血量：大脑半球出血量大于30ml ，小脑出血量大于10ml 考虑手术。
③病情演变：出血后病情进展迅速，短时进入深昏迷，不考虑手术。
④意识障碍：神志清楚多不考虑手术，发病后意识障碍轻，后缓慢加深，以及来院后中度意识障碍，考虑手术。
⑤发病后血压过高，大于200／120mmhg ，眼底出血，有心，脑，肾严重疾病，多不考虑手术。
⑥深昏迷，去脑强直，四肢软瘫，单侧，双侧瞳孔散大，病情已处于晚期，不考虑手术。
3.3手术方式及入路的选择：高血压性脑出血是非创伤性颅内出血最常见的病因，发病率高，预后差[3]，目前多倾向于微创手术[4-5]，手术方法的选择是降低死亡率的重要手段，对于血肿清除的手术入路，应根据头颅CT ，核磁共振扫描结果选择不同的手术入路。
本组手术方法多选择小骨窗开颅，入路时间短。
手术创伤小，出血少。
常规行气管内插管全麻，患者取仰卧位，头偏向非手术侧。
翼点切开头皮6～8cm ，撑开头皮，咬出骨窗直径约2.5～3.0cm ，骨窗尽可能靠近蝶骨嵴，以更好显露外侧裂。
十字切开硬脑膜，显微镜下开放侧裂池，缓慢放出部分脑脊液清除部分血凝块，使额颞部脑组织回缩，沿蛛网膜下腔分离侧裂，注意保护好侧裂血管，沿途可见大脑中动脉分支，保护好，向后内侧解剖出脑岛被盖，在岛叶表面大脑中动脉分支无血管区将岛叶切开1cm ，既可达血肿腔，微型吸引器，低负压，吸除血凝块，避免损伤脑组织，以棉片保护表1常见并发症发生例数（例%）79内蒙古中医药近年来，2型糖尿病患者患病率逐年上升，胰岛素强化治疗需每天多次注射胰岛素，并根据血糖调整用量。
传统的胰岛素注射和胰岛素泵持续皮下注射是目前最常用的两种胰岛素强化治疗方法。
传统的胰岛素注射为一日多次，血糖波动大，易发生低血糖，胰岛素泵持续皮下注射胰岛素采用基础量和餐前大剂量组合的输注方式，由于它模拟正常人体胰岛B 细胞胰岛素分泌方式，符合正常生理需要胰岛素释放和吸收，可降低糖尿病并发症的发生。
一年来，对我科就诊的20例使用胰岛素泵2型糖尿病患者强化治疗的经验报告如下。
1资料方法1.1一般资料：住院2型糖尿病共40例患者，男25例女15例，平均年龄在45岁左右，病史为3～10年，根据自愿的原则将他们分为两组：持续皮下胰岛素注射组20例和多次皮下注射组20例，所有患者均要求DM 饮食，并接受DM 知识教育。
1.2方法：多次皮下注射组20例患者于三餐前及22:00皮下注射短效胰岛素，持续皮下胰岛素注射组20例均遵医嘱使用美国美敦力胰岛素泵，短效或速效胰岛素置于胰岛素泵内，根据患者用泵前胰岛素总剂量或其当前体重计算，由负责医师计算基础量和餐前大剂量，通过皮下埋置针头于24小时持续输注，医师根据血糖和病情调整胰岛素用量。
1.3观察指标：三餐前、三餐后2小时、临睡前或00:00，（如遇患者有饥饿感、出汗、心慌、头昏等低血糖症状应随时监测末梢血糖），胰岛素类似物用量、血糖控制达标所需时间、低血糖反应、注射部位的局部反应等。
1.4统计学分析：计量资料以（x ±s ）表示，采用t 检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。
2结果2.1两组患者治疗前年龄、病程、血糖水平、糖化血红蛋白、空腹及餐后2小时C 肽等统计学处理差异无统计数意义（P ＞0.05）（见表1），治疗后两组各时点血糖均较治疗前下降，差异有统计学意义（P ＜0.01），治疗后两组血糖比较，CSII 低于MSII 组，但差异无显著性（P ＞0.05），说明两种治疗方法均能有效的控制血糖。
表1两组患者治疗前情况比较2.2血糖控制达标所需时间及胰岛素类似物用量在两组治疗前后血糖比较无显著性意义的前提下，CSII 组血糖达标时间较MSII 组明显缩短（P ＜0.01）且胰岛素类似物用量显著减少（P ＜0.01）见表2。
表2血糖达标时间、胰岛素类似物用量及低血糖发生率3讨论经一些研究提示，胰岛素分泌不足可能在糖耐量减低时就已经存在。
一旦出现2型糖尿病，可能以胰岛素分泌不足为主要表现，胰岛素治疗仍是糖尿病的治疗措施中最有效的药物之一。
本组别例数血糖达标时间d 胰岛素类似物用量u 低血糖发生率%MSII 20 6.3±3.141.2±6.525%（5/20）CSII 20 3.8±1.233.6±4.610%（2/20）P 值＜0.01＜0.01＜0.05组别例数年龄病种空腹血糖（mmol/L ）餐后2h 血糖（mmol/L ）空腹c 肽（ug/L ）餐后2h c肽（ug/L ）MSII 2043.5±6 4.9±2.811.41±4.1216.78±5.27 2.76±0.92 4.27±1.16CSII 2042.5±5.5 4.7±2.712.13±4.7217.23±5.58 2.95±1.02 4.63±1.32P 值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05好脑组织，对于与脑组织粘连紧密的血凝块，勿强行清除，发现活动性出血，小电流双极电凝彻底止血，勿大范围使用电凝，避免脑水肿，加重脑损害，对于较大血肿，不强求彻底清除血肿，达到充分减压的目的即可[6]。
血肿清除后，查无活动性出血，盖止血纱，防止创面渗血，内置引流管，可以观察术后是否有出血，也可以起到引流减压的作用，常规关颅，引流管可在术后24～72h 拔除。
以骨瓣开颅对患者创伤大，手术时间长，如将骨瓣回纳，不利于术后脑水肿，但对术前已有脑疝发生或有脑疝前兆或血肿特别巨大[7]宜行去骨瓣减压，已策安全。
