病案首页及国际疾病ICD-10编码培训

呼吸内科业务学习时间:2016年10月24日地点:呼吸内科医生办公室参与人员:(手写签到)主持人:孙强主任学习主题:疾病分类编码培训学习内容:一、疾病分类国际疾病分类(ICD):就是WHO要求各国成员国在医疗卫生统计中共同采用的对疾病、损伤与中毒进行编码的分类方法。

目前我国使用的就是第十次修订版,即:ICD-10。

其全称为“疾病与有关健康问题国际统计分类”。

按照世界卫生组织的统一标准,将疾病名称转换成字母与数字形式的代码,来实现国际间的交流、医学科研检索等功能。

二、疾病分类的目的与意义随着医疗改革的深入,科学化管理的力度加强,卫生信息标准化的要求越来越强烈。

今天,国际疾病分类与编码在评估医疗质量与医疗效率、设计临床路径方案、重点科学评价、医院评审、疾病诊断分组(DRGs)、传染病报告、死亡原因的统计、医疗付费、合理用药监测方面应用越来越广泛、深入。

疾病分类与编码已成为医院科学化管理的重要依据之一,甚至已经直接影响医院的社会效益与经济效益。

三、疾病分类应用范畴·住院病人病案首页·临床路径表·医院评审数据统计·医院重点学科申报·手术分级管理·肿瘤报告·传染病报告·死亡证明·单病种结算\医保结算四、基本编码规则1、二级及二级以下的医院可编码2个疾病诊断与1个手术操作名称。

负有医疗、研究、教学任务的医院或者三级医院都应尽量将所有影响患者医疗的情况进行编码,至少要编5个疾病诊断与3个手术操作名称,除非患者没有存在那么复杂的疾病。

对于不影响治疗的已治愈疾病或者某些已知病因的轻微临床表现可以不进行编码。

2、我院多使用六位数编码,一个字母与五个数字。

如:冠状动脉粥样硬化性心脏病I25、105。

3、慢性疾病的急性发作,原则上就是按急性编码,例如慢性阑尾炎急性发作,按急性阑尾炎编码。

但对于一些在治疗中没有其她特异性治疗的,仍按慢性病编码,例如慢性肾炎急性发作,按慢性肾炎编码。

病案首页及国际疾病ICDCONTENTS•病案首页概述•国际疾病分类ICD简介•病案首页与ICD关联分析•临床医师如何正确填写病案首页•编码员如何准确进行ICD编码•质量控制与持续改进策略病案首页概述01定义与重要性定义病案首页是医院对住院病人各类信息的综合记录，是医院统计、医疗管理和临床医学研究的基础数据，也是远期病案管理、疾病分类和索引的重要依据。

重要性病案首页信息完整、准确，是保证医疗统计正确性的前提条件，同时也是准确评价医院管理、医疗质量和医生业务水平的重要依据。

患者基本信息住院信息诊疗信息费用信息结构与内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、出生地、身份证号码、联系电话等。

包括手术及操作名称、手术日期、手术级别、麻醉方式、切口愈合等级、病理诊断、过敏药物等。

包括入院日期、出院日期、实际住院天数、门（急）诊诊断、入院时情况、入院诊断、出院诊断等。

包括总费用、自付费用、医保支付费用等。

填写规范与要求填写人员应由经治医师在患者出院时及时完成病案首页的填写，上级医师负责审签。

填写要求各项内容应客观、真实、及时、完整，使用医学术语确切，字迹清楚，不得随意涂改。

对于主要的诊断，应选择对就诊者健康危害最大、花费最多、住院时间最长的疾病进行填写。

02国际疾病分类ICD简介ICD发展历程起源01国际疾病分类（ICD）起源于1893年国际统计研究所召开的国际卫生会议，旨在统一各国疾病分类标准，便于国际间疾病统计数据的比较和交流。

发展02随着医学科学的进步和疾病谱的变化，ICD经历了多次修订和更新。

从最初的ICD-1到目前的ICD-11，每次修订都反映了当时医学领域的新知识和新进展。

推广与应用03ICD作为国际通用的疾病分类标准，已被广泛应用于全球各国的医疗卫生领域，成为医院病案首页填写、疾病统计、医疗保险、科研等方面的重要依据。

ICD-10与ICD-11比较编码系统ICD-10采用字母数字编码系统，而ICD-11则采用更为灵活的线性编码系统，使得编码过程更加简便易行。

⏹国际疾病分类编码⏹一、定义⏹国际疾病分类是世界卫生组织要求各成员国在卫生统计中共同采用的对疾病、损伤和中毒进行编码的标准分类方法，是目前国际上通用的疾病分类方法.目前，广泛使用的是国际疾病分类第十次修订版，简称ICD-10⏹二、范围⏹疾病分类与代码规定了疾病、损伤和中毒及其外部原因、与保健机构接触的非医疗理由和肿瘤形态学的分类与代码。

⏹疾病分类广泛用于医疗卫生服务、医疗保障、民政、公安等部门对疾病、伤残、死亡原因分类的信息收集、整理、交换、分析等.⏹三、符号⏹本标准在某些疾病或其他诊断用语的代码之后跟有剑号“†”或星号“＊”。

例:沙门菌肺炎A02.201+ J17。

0* ⏹1、剑号“†”代表诊断疾病的原因,在单原因统计中，必须对该代码进行汇总和统计。

⏹ 2 、星号“*”代表该诊断疾病的临床表现，不对该代码进行统计。

⏹ICD—10中认为星号编码是选择性使用的附加编码，而建立星号编码的理由是剑号编码不能满足“特定专科有关的统计表"制定的要求。

在我国，双重分类系统(星剑号分类系统）是强制性使用，即不能单独使用剑号,有剑号时，一定要附上星号编码.⏹四、ICD—10的内容⏹章编码章节名称⏹第1章A00-B99 某些传染病和寄生虫病⏹第2章C00-D48 肿瘤⏹第3章D50—D89 血液及造血器官疾病和涉及免疫机制的某些疾患⏹第4章E00—E90 内分泌、营养和代谢疾病⏹第5章F00-F99 精神和行为障碍⏹第6章G00—G99 神经系统疾病⏹第7章H00-H59 眼和附器疾病⏹第8章H60—H95 耳和乳突疾病⏹四、ICD—10的内容⏹章编码章节名称⏹第9章I00—I99 循环系统疾病⏹第10章J00-J99 呼吸系统疾病⏹第11章K00-K93 消化系统疾病⏹第12章L00-L99 皮肤和皮下组织疾病⏹第13章M00-M99 肌肉骨骼系统和结缔组织疾病⏹第14章N00-N99 泌尿生殖系统疾病⏹第15章O00—O99 妊娠、分娩和产褥期⏹四、ICD-10的内容⏹第16章P00-P96 起源于围生期的某些情况⏹第17章Q00-Q99 先天性畸形、变形和染色体异常⏹第18章R00—R99 症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类在他处者⏹第19章S00-T98 损伤、中毒和外因的某些其他后果⏹第20章V01—Y98 疾病和死亡的外因⏹第21章Z00-Z99 影响健康状态和与保健机构接触的因素⏹第22章U00-U99 用于特殊目的的编码⏹五、分类原则与编码方法⏹1、分类原则⏹采用以病因为主、解剖部位、临床表现、病理为轴心的基本原则。