第九章肠梗阻病人的护理一、肠梗阻部分或全部的肠容物不能正常流动并顺利通过肠道，称为肠梗阻（intestinal obstrution），是外科常见的急腹症之一。
90%的肠梗阻发生于小肠，特别是最狭窄的回肠部，而结肠梗阻最常发生于乙状结肠。
肠梗阻病情多变，发展迅速，常可危及病人生命；据统计，美国小肠梗阻的死亡率为10%，结肠梗阻死亡率为30%。
肠梗阻若不能在24小时诊断和及时处理，死亡率还将增加；尤其是绞窄性肠梗阻，死亡率相当高。
【病因】引起肠梗阻的原因很多，小肠梗阻的原因可能是炎症、肿瘤、粘连、疝气、肠扭转、肠套叠、食团堵塞及外部压力导致的肠腔狭窄，麻痹性肠梗阻、肠系膜血管栓塞及低血钾等也可引起小肠梗阻，另外严重感染可引起肠梗阻。
80%的大肠梗阻是由肿瘤引起的，其部分发生在乙状结肠，其他还包括憩室炎、溃疡性结肠炎、以往的外科手术病史等。
按照肠梗阻发生的原因，可将之分为机械性、神经原性和血管原性肠梗阻。
1．机械性肠梗阻（1）粘连：是大肠和小肠梗阻最常见原因，因外科手术或不明原因引起的粘连，尤其是外科手术遗留的异物刺激，都将使纤维和疤痕组织形成束带，对肠腔形成外部压力，或使肠管与其他组织粘连，引起肠道变形、成角，甚至成为肠道扭转的轴心，造成肠道梗阻。
在粘连的疾病基础上，饮食不当、剧烈运动或突然的体位改变可诱发肠梗阻。
粘连引起的肠梗阻占各类梗阻的20～40%；多处粘连增加了肠梗阻的可能性。
（2）肠扭转和肠套叠：肠扭转是一段肠管沿肠系膜长轴旋转而形成闭袢性肠梗阻，常以肿瘤或憩室炎症的肠段扭转为多见，最多发生于小肠，其次为乙状结肠。
小肠扭转多见于青壮年，常因饱餐后立即剧烈运动而发病；乙状结肠扭转多见于男性老年人，常有便秘习惯。
肠扭转因血管受压，可在短期发生肠绞窄和坏死，死亡率高达15～40%。
肠套叠是由于各种原因使近端肠管蠕动、压缩进入远端肠管，常见于婴幼儿及大肠肿瘤病人等。
（3）肿瘤：大肠机械性肠梗阻80%是由肿瘤引起，最常发生于乙状结肠。
由于肿瘤生长较为缓慢，大肠肠腔较宽，因此多由粪块阻塞在梗阻部位而诱发或加剧肠梗阻的病程。
小肠梗阻的表现常是小肠肿瘤的首发症状，虽然小肠腔道狭窄，但由于小肠容物多为流体，梗阻表现也不会在肿瘤发生的早期出现。
（4）其他：嵌顿性疝、绞窄性疝因血运阻断，功能丧失，常引起肠梗阻。
另外，先天性的肠道闭锁、寄生虫（蛔虫等）、粪块、结石、异物等也可引起肠梗阻。
2．血运性肠梗阻肠道血流由腹腔动脉干和肠系膜上、下动脉供应，各支血流在胰头部及横结肠等部位存在交通支相互连接。
血流阻断可以引起部分性或完全性的梗阻。
完全性肠梗阻常见于肠系膜血管栓子或栓塞引起的坏死，急性发病者死亡率高达75%；部分性肠梗阻见于腹腔血管缺血，其中动脉血管硬化是最常见原因。
3．动力性肠梗阻较为少见，肠壁本身无病变，由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌肉功能紊乱，无常蠕动，致使肠容物无常通过，可分为麻痹性肠梗阻和痉挛性肠梗阻。
麻痹性肠梗阻可见于外科手术后，腹膜受到刺激、交感神经系统反应使肠管蠕动消失长达72小时以上，大围的手术或者后腹膜手术更易发生神经原性问题；另外低血钾、心肌梗塞和血管供血不足也可引起麻痹性肠梗阻。
痉挛性肠梗阻比较少见，是由于肠壁肌肉异常收缩引起，可见于急性肠炎或慢性铅中毒。
另外，按照肠梗阻发生时是否出现肠壁血运障碍，可将其分为单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻（Strangulated intestinal obstruction）；按照梗阻发生的部位分为高位（空肠上段）和低位（回肠末段和结肠）肠梗阻；按照梗阻发生的快慢分为急性和慢性肠梗阻；按照梗阻的程度分为完全性和不完全性肠梗阻；若一段肠袢两端完全阻塞，如肠扭转，则称为闭袢性肠梗阻。
【病理生理】各种类型的肠梗阻的病理生理变化不完全相同。
1．肠管局部的病理生理变化当肠管梗阻时，首先引起梗阻以上的肠道蠕动加剧，试图克服阻力通过障碍；数小时后肠道蠕动无力，肠腔压力暂时有所减小。
梗阻使肠腔不断积气、积液，积气主要来自咽下的气体，部分由肠道容物细菌分解和发酵产生；积液主要来自胃肠道分泌液，正常情况下，小肠分泌7～8L肠液，大肠主要分泌粘液。
大量的积气、积液引起近端肠管扩、膨胀，因小肠较为狭窄，蠕动活跃，这一变化出现更早，小肠分泌大量的肠液，后果更为严重。
随着梗阻时间延长和加剧，肠腔压力不断增加，压迫肠壁导致血运障碍，先是肠壁静脉回流受阻，肠壁淤血、水肿，呈暗红色；如压力进一步增加无法缓解，肠壁动脉血流受阻，血栓形成，肠壁失去光泽，呈暗黑色，最后因缺血而坏死、穿孔。
2．全身性病理生理变化当肠腔梗阻时，部分肠液无法重吸收，保留在肠管，而部分因呕吐而被排出体外，导致循环血容量明显减少，病人出现低血压、低血容量性休克，肾血流和脑血流相应减少。
同时，由于体液减少，血细胞和血红蛋白相对增加，血液粘稠，血管梗阻性疾病的发生率增加，如冠心病、脑血管疾病和肠系膜栓塞。
大量的呕吐和肠液吸收障碍还导致水、电解质丢失，高位肠梗阻病人因严重呕吐丢失大量胃酸和氯离子，低位肠梗阻病人钠、钾离子丢失更多，脱水、缺氧状态使酸性代产物剧增，病人出现严重的水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。
肠腔积气、积液产生巨大的压力使肠道的吸收能力减弱，静脉回流减少，静脉充血，血管通透性增加，致使体液自肠壁渗透至肠腔和腹腔；同时，肠壁通透性增加，肠细菌和毒素渗入腹腔，肠腔容物潴留导致细菌繁殖并产生大量毒素，可引起腹膜炎、脓毒症，甚至全身感染。
另外，肠腔膨胀是腹压力增高，膈肌上升，腹式呼吸减弱，影响肺脏气体交换功能。
同时下腔静脉回流受到阻碍，加剧循环功能障碍。
【临床表现】1．症状肠梗阻病人临床表现取决于受累肠管的部位和围、梗阻对血运的影响、梗阻是否完全、造成梗阻的原因等多方面因素，主要表现为腹痛、呕吐、腹胀和停止排便排气等。
腹痛在不同类型的肠梗阻表现不尽相同。
单纯性机械性肠梗阻，尤其是小肠梗阻表现为典型的、反复发作的、节律性的、阵发性绞痛，疼痛的原因是肠管加强蠕动试图将肠容物推过梗阻部位，不断加剧的腹胀也是疼痛的原因之一。
小肠梗阻的疼痛部位一般在上腹部和中腹部，结肠梗阻的疼痛部位在下腹部。
当腹痛的间歇不断缩短、程度不断加重，继而转为持续性腹痛时，可能发生绞窄性肠梗阻。
麻痹性肠梗阻表现为持续性胀痛。
呕吐常为反射性。
根据梗阻部位不同，呕吐出现的时间和性质各异。
高位肠梗阻时，呕吐出现早且频繁，呕吐物主要为胃液、十二指肠液和胆汁；后期因细菌繁殖出现恶臭样暗色液体，提示感染可能增加。
低位肠梗阻呕吐出现较晚，呕吐物常为带臭味的粪汁样物。
若呕吐物为血性或棕褐色液体，常提示肠管有血运障碍。
麻痹性肠梗阻时的呕吐呈溢出性。
腹胀一般出现较晚，其程度与梗阻部位有关。
高位肠梗阻由于呕吐频繁，腹胀不明显；低位或麻痹性肠梗阻则腹胀明显，遍及全腹，主要因呕吐无法完全排出容物，造成积气、积液，容物积聚，肠腔扩大，腹胀明显。
停止排便、排气是肠管梗阻必然出现的典型的临床症状之一。
但梗阻早期，尤其是高位肠梗阻，因梗阻以下肠残存的粪便和气体仍可排出，故早期有少量排便时，不能否定肠梗阻存在。
绞窄性肠梗阻，可排出血性粘液样便。
单纯性肠梗阻早期全身情况多无明显改变，晚期可有唇干舌燥、眼窝陷、皮肤弹性差、尿少等脱水体征。
严重缺水或绞窄性肠梗阻时，可出现脉搏细速、血压下降、面色苍白、四肢发凉等休克征象。
2．体征视诊：单纯性机械性肠梗阻常可出现腹胀、肠型和蠕动波，肠扭转时腹胀多不对称，麻痹性肠梗阻则腹胀均匀。
触诊：单纯性肠梗阻可有轻度压痛但无腹膜刺激征，绞窄性肠梗阻时可有固定压痛和腹膜刺激征。
叩诊：绞窄性肠梗阻，腹腔有渗液，可有移动性浊音。
听诊：如闻及气过水声或金属音，肠鸣音亢进，为机械性肠梗阻表现；麻痹性肠梗阻，肠鸣音减弱或消失。
【辅助检查】1．实验室检查单纯性肠梗阻的早期，变化不明显。
随着病情的发展，因缺水和血液浓缩而使血红蛋白值及红细胞压积升高。
绞窄性肠梗阻时，可有明显的白细胞计数及中性粒细胞增加。
并有电解质酸碱失衡时可有血钠、钾、氯及血气分析值的变化。
2．X线检查一般在肠梗阻发生4～6小时，X线立位平片可见胀气的肠袢，以及多数阶梯状液平面；空肠胀气可见“鱼肋骨刺”状的环形粘膜纹。
绞窄性肠梗阻，X线检查可见孤立、突出胀大的肠袢，不因时间而改变位置。
3．指肠指检若见指套染血，应考虑绞窄性肠梗阻；若触及肿块，可能为直肠肿瘤等。
【诊断要点】1. 病人有腹痛、腹胀、呕吐、停止自肛门排气排便的表现，以及相应的全身表现。
2. 腹部X线检查见扩的肠气肠袢、气液平面。
3. 其他辅助检查支持相关诊断，如指肠指检触及肿块，可能为直肠肿瘤；若见指套染血，应考虑绞窄性肠梗阻。
实验室检查发现脱水、酸碱水电解质紊乱等表现。
【处理原则】解除梗阻和纠正因梗阻引起的全身性生理紊乱。
（一）基础治疗1．胃肠减压是治疗肠梗阻的重要措施之一。
通过胃肠减压，吸出胃肠道的气体和液体，从而减轻腹胀、降低肠腔压力，减少肠腔的细菌和毒素，改善肠壁血运。
2．纠正水、电解质及酸碱平衡失调输液的量和种类根据呕吐及脱水情况、尿量并结合血液浓度、血清电解质值及血气分析结果决定。
肠梗阻已存在数日、高位肠梗阻及呕吐频繁者，需补充钾。
必要时输血浆、全血或血浆代用品，以补偿已丧失的血浆和血液。
3．防治感染使用针对肠道细菌的抗生素防治感染、减少毒素的产生。
（二）解除梗阻1．非手术治疗适用于单纯性粘连性肠梗阻、动力性肠梗阻、蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻，可通过基础疗法，使肠管得到休息，症状缓解，避免刺激肠管运动。
2．手术治疗适用于绞窄性肠梗阻、肿瘤、先天性肠道畸形引起的肠梗阻，以及经手术治疗无效的肠梗阻病人。
原则是在最短时间，以最简单的方法解除梗阻或恢复肠腔的通畅。
方法包括粘连松解术、肠切开取出异物、肠切除吻合术、肠扭转复位术、短路手术和肠造口术等。
二、护理【护理评估】1.健康史病人的年龄，有无感染，饮食不当、过劳等诱因，既往有无腹部手术及外伤史、克罗恩病、溃疡性结肠炎、结肠憩室、肿瘤等病史。
2.身体状况评估局部和全身各种体征出现的时间及动态变化的过程。
【常见护理诊断/问题】（一）组织灌注量异常与肠梗阻致体液丧失有关（二）疼痛与肠容物不能正常运行或通过肠道障碍有关（三）舒适的改变腹胀、呕吐，与肠梗阻致肠腔积液积气有关。
（四）体液不足与呕吐、禁食、肠腔积液、胃肠减压有关（五）电解质酸碱失衡与肠腔积液，大量丢失胃肠道液体有关（六）潜在并发症肠坏死、腹腔感染、休克有关（七）营养失调低于机体需要量，与禁食、呕吐有关。
【护理目标】（一）维持生命体征平稳（二）减轻疼痛（三）缓解腹胀、呕吐不适（四）维持水电解质酸碱平衡（五）预防或及时发现并发症（六）摄入足够的营养【护理措施】肠梗阻的治疗原则主要是解除梗阻和矫正因梗阻引起的全身生理紊乱。
