卫生专业技术人员档案表

卫生专业技术职务人员档案注：事件性质包括医疗投诉、纠纷、差错、事故、表扬等。

表11奖惩情况时间受过何种奖励、表彰戒处罚奖励戒处罚单位注：指院级以上的奖励、表彰戒处罚。

表12与业学会仸职情况时间学会名称仸职情况表13继续教育学分获得情况年度完成情况验证结果备注Ⅰ类学分Ⅱ类学分其他合计表14应用医疗技术权限记录时间权限名称权限内容权限资格备注授予除去申报评审（09 版表二）注：含分级麻醉、分级手术授权、麻精处方、抗菌素处方分级。

广东省与业技术资格评审表姓名李四身仹证号码工作单位现丏业技术资格“电子信息类” 丏业“劣工” 资格申报丏业技术资格电子工程技术丏业工程师资格填表时间广东省人事厅制填表说明1、本表适用亍除教师及体育教练员等系列以外的各类丏业技术人员申报评审各级别（档次）丏业技术资格。

2、本表应用钢笔戒毛笔以正楷字填写戒计算机打印。

申报人应按我省丏业技术资格条件的觃定及表内各项目注释的要求认真填写，内容务必真实可靠、客观准确，字迹应端正、清晰。

如内容较多，可酌加附页。

表内各栏项目不得空白，如某项无内容则应在该栏注明“无”字样。

3、本表由单位出具意见栏目，须待评前公示结束之后方可填写。

各项评价戒审核意见不与申报人见面。

4、申报时提交本表一式一仹。

经评委会评审通过并经人事部门核准后，由申报人人事档案保管单位存入个人人事档案。

本表不退回申报人。

5、本表共16 页，用A4 纸双面打印，其结构、字体、字号不予改变。

姓名李四性别男出生年月1978.07 出生地广东民族汉族贴相片政治面貌群众最高学历大学最高学位学士参加工作时间2002.7 现工作单位（与评审表中盖章审核及社保证明单位－致）现行政职务及任职时间现专业技术资格名称助理工程师取得时间2004.8 现资格取得方式考核认定现资格发证单位（原资格批准单位）现聘任电子工程技术专业（学科）助理工程师职务，累计5 年从事本专业或相近专业工作合计：7 年参加何学术技术团体任何职广东省电子学会，会员现从事何专业技术工作电子工程技术现申报何专业技术资格电子工程技术专业工程师资格有无同时或不同时申报其他系列(专业)资格及其名称无学历（学位）教育情况起止年月毕业院校专业学历（学位）办学形式1998.9～2002.7 华南理工大学电子技术本科/学士全日制情况非学历教育起止年月学习内容课时取得何证书办学单位如有进修等可填上(不含继续教育课程)主要工作起止年月在何地、何单位从事何工作任何职证明人（与评审表中盖章审核及社保证明单位－致）从事的工作应与申报的专业资格相关、单评审第1 页共14 学简历注：1、现资格取得方式：指评审、考核认定、考试。

员工编号：人民医院专业技术档案登记表姓名：专业：类别：临床□医技□护理□其他技术职务：2021年制填写说明1.本档案记载专业技术人员从事专业技术（执业）活动的资质证明材料，所有在岗取得职称的专业技术人员均需填写本表。

2.本档案必须用计算机填写，A4纸正反打印，装订成册；3.学历教育：“最高学历”与“第一学历”相同的，只填写“第一学历”。

最高学历，为已取得毕业证书的最高学历。

4.职称情况：根据个人职称晋升情况填写。

5.工作经历：填写工作相关经历。

6.外出学习、培训及进修情况：按照时间先后顺序填写，含学术会议。

7.发表论文情况：个人发表的所有论文，按照时间先后顺序填写。

8.出版论著情况：个人出版的所有论著，按照时间先后顺序填写。

9.科研情况：（1）获奖科研：填写个人参与已获奖的所有科研项目。

（2）鉴定科研：填写个人参与已鉴定的所有科研项目。

10.应用医疗技术权限：指分级麻醉、分级手术授权、腔镜技术权限、抗菌药物使用权限，肿瘤药物使用权限、限制性医疗技术应用备案等。

11.医疗活动：包含外出义诊、救助等政府指令性活动。

12.医疗安全行为：包括医疗纠纷、医疗事故及司法鉴定情况等。

13.表彰、奖励情况：指院级以上的表彰、奖励按照时间先后顺序填写。

个人诚信承诺书本人保证所填写《专业技术档案登记表》和提供的各类证书、业绩资料、期刊论文、著作等归档材料均真实有效。

如本人提供有关归档材料不实或违反有关政策规定所造成其他后果，本人自愿承担相应责任，接受失信惩戒。

本人签名：年月日一、个人基本情况二、外出学习、培训及进修情况三、发表论文情况四、出版论著情况五、科研情况（一）鉴定科研填写个人参与已获奖的所有科研项目。

（二）获奖科研填写个人参与已鉴定的所有科研项目。

（三）专利情况填写个人为第一发明人的发明专利、实用新型专利、外观设计专利。

六、教学工作情况七、应用医疗技术权限记录用备案。

八、各种医疗活动记录九、开展新技术情况十、医疗安全行为记录十一、表彰、奖励情况十二、专业学会任职情况十三、继续教育学分获得情况。

卫生专业人员技术档案
科室： __________________
姓名： __________________
专业：
技术职务： ________________
类别：□临床□中医
□药剂□医技
建档日期：年月
注：学习方式包括进修、获得学历的再学习情况。

表3
表5
表6
医务人员技术档案附件材料
1、学历教育复印件（毕业证）（最高学历毕业证）
2、身份证复印件（正反面）
3、资格证复印件（证书编码、发证机关姓名、毕业学校、专业类别）
4、执业证复印件（编码、发证机关、姓名、执业类别、执业范围及注册执业点、变更地点）
5、职称证复印件
6、社会兼职证书复印件
7、各类进修、再学习结（毕）业证复印件
8、考取或聘用的各类执业资格证书复印件
9、各类获奖证书复印件。

编号：
无极人和医院
卫生专业技术人员技术档案
姓名：
专业：
类别：临床□医技□
技术职务：
建档日期：年月
填写说明
1、本表主要供与本院有正式劳动关系的专业技术人员建立专业技术档案使
用；照片贴二寸正面彩色免冠近照。

2、填写人员必须实事求是，填写时一律用钢笔或黑色签字笔（可交打印版），字迹要清楚端正；
3、建档时间为到本单位工作的时间；
4、学历栏一律按最高学历填写（包括自考、成教等形式获得的学历均可）；
5、取得医师资格证书和执业证书时间以证书上标注的发证时间为准；
6、专业技术职务晋升情况从初级（师/士）开始填写；
7、其它资格证书取得情况主要填写与本专业工作相关的证书；
8、工作经历指从毕业后参加工作开始计算，包括工作满两个月以上的所有工
作单位（转科医师的转科经历也需要填写）。

9、个人学习经历从医学相关专业的初始学历开始填写；进修只包括一
月以上脱产进修，参加学术会议等不算在此类；
10、所有的资格证书、发表的论文、著作等，均需向医务科提交复印件或电子扫描版本存档。

注：技术职务临床医师写见习医师、住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师，各医技科室参照写。

注：学习方式包括参加省级以上的讲座、学习班、培训班及外出进修。

表5
注：至少是近五年内发表的论文、专著，为第一作者。

注：由科研立项者填写。

注：由新技术开展者填写
注：医疗活动包括外出义诊、救助等政府指令性活动，不含单位自行组织的。

注：指院级以上的奖励、表彰或处罚。

注：含分级麻醉、分级手术授权、麻精处方、抗菌素处方分级。