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校园欺凌情况调研表为了更好地了解和解决校园欺凌问题，我们特制定此调研表，以便收集相关信息。
请您根据实际情况填写以下内容。
基本信息1. 性别：- 男- 女- 其他2. 年龄：3. 所在学校：4. 所在年级：5. 学科：6. 是否曾遭受过校园欺凌？- 是- 否7. 是否曾目睹过校园欺凌？- 是- 否欺凌情况8. 如果您曾遭受过校园欺凌，请描述具体情况。
9. 遭受欺凌的时间、地点、频率和持续时间。
10. 欺凌者的特征（如：人数、年级、性别等）。
11. 被欺凌者的特征（如：人数、年级、性别等）。
12. 欺凌行为的具体表现（如：言语侮辱、身体攻击、网络欺凌等）。
13. 是否曾向老师、学校领导或其他相关人员报告过欺凌事件？- 是- 否14. 报告后，学校采取了哪些措施？15. 您认为学校在处理校园欺凌方面是否存在不足？- 是- 否- 不确定心理状况16. 遭受欺凌对您的心理造成了哪些影响？17. 您是否曾寻求过心理辅导或支持？- 是- 否18. 心理辅导或支持的有效性如何？- 非常有效- 有一定效果- 效果不佳- 无效果建议与意见19. 您认为如何预防和减少校园欺凌现象？20. 您对学校在处理校园欺凌方面的建议。
21. 您认为政府、社会团体、家庭等应在预防校园欺凌方面发挥哪些作用？感谢您的参与！请您在填写调研表时，尽量做到客观、真实地反映情况。
您的反馈将对解决校园欺凌问题具有重要意义。
中小学校园欺凌问题排查表学校信息- 学校名称：- 学校地址：- 联系人：- 联系学生信息1. 姓名：性别：年级：班级：2. 姓名：性别：年级：班级：3. 姓名：性别：年级：班级：（继续添加表格行以列举所有相关学生信息）欺凌行为调查1. 根据学生信息表中的学生姓名填写以下内容：- 涉及学生姓名：- 被欺凌学生姓名：- 欺凌发生日期：- 欺凌发生地点：欺凌行为描述：- 简要描述欺凌行为：- 欺凌方式（言语/身体/网络）：- 欺凌行为对被欺凌学生的影响：- 目击者：2. 继续添加表格行以列举所有欺凌行为调查情况。
教师干预和支持情况1. 根据学生信息表中的学生姓名填写以下内容：- 涉及学生姓名：- 负责教师姓名：- 教师干预日期：- 教师干预方式：- 学校提供的其他支持措施：其他备注：2. 继续添加表格行以列举所有教师干预和支持情况。
家长和学生反馈情况1. 根据学生信息表中的学生姓名填写以下内容：- 涉及学生姓名：- 家长反馈情况：- 学生反馈情况：其他备注：2. 继续添加表格行以列举所有家长和学生反馈情况。
协助和支持机构- 如果学校需要协助和支持机构的帮助，请列举下方信息：1. 机构名称：联系人：联系2. 机构名称：联系人：联系（继续添加表格行以列举所有协助和支持机构的信息）---请注意，在填写表格时尽量提供详细和准确的信息，以便对校园欺凌问题进行全面排查和解决。
感谢您的合作！。
校园欺凌事件排查表
事件基本信息
- 事件标题：
- 事件发生日期：
- 事件发生地点：
- 事件涉及人员：
- 事件描述：
涉事学生信息
- 学生姓名：
- 学生性别：
- 学生年级：
- 学生班级：
- 学生联系方式：
- 学生住址：
- 学生家长联系方式：
欺凌细节描述
请描述该事件中涉及的欺凌行为细节，包括但不限于：
- 言语欺凌：
- 体罚欺凌：
- 社交媒体欺凌：
- 研究成绩欺凌：
- 财物欺凌：
- 其他（请具体描述）：
事件证据
请提供以下证据，包括但不限于：
- 视频或音频记录：
- 照片或文字记录：
- 目击证人：
- 其他相关证据（如社交媒体截图等）：
事件处理
- 校内处理机构：
- 处理人员：
- 处理方式：
- 处理结果：
家长沟通记录
请记录与涉事学生家长之间的沟通情况，包括沟通日期、方式、内容以及家长反馈等。
辅导与支持
请记录为涉事学生提供的辅导与支持情况，包括辅导措施、支
持计划、心理咨询等。
结论与建议
请提供对该事件的结论和建议，包括但不限于：
- 学校应采取的措施：
- 学生需采取的行动：
- 家长需采取的行动：。
韩垓镇中学防校园欺凌班级安全员排查表
班级安全员时间
检查内容检查结果存在问题整改措施
1、在校是否存在给学生起绰号，勒索同学钱财，辱骂、
讽刺、戏弄、孤立同学，用暴力解决同学之间的矛盾。
2、同学之间是否有恶意排斥、诋毁；利用微信、QQ
等网络手段造谣生事；蓄意挑起他人事端、传闲话。
3、是否有欺负同学，搞小帮派，与社会不良青年打交
道。
4、是否有染头发、烫头发、穿奇装异服、戴首饰现象。
5、与同学发生矛盾是否积极寻求老师、学校、家长和
有关部门的帮助，不私自寻求社会人员的介入。
6、是否有学生放学不按时回家，在校园附近逗留。
7、是否有参与其他人组织的针对同学的暴力活动。
8、学校周边环境是否存在对学生的安全隐患。
班主任。
