ACOG2013版妊娠高血压疾病指南解读

2013版高血压指南解读长武县中医医院刘惠亮第一节高血压的诊断性评估一、确诊高血压新版的 2013 指南指出，血压的测量不仅仅是诊室的血压，而且要注意监测诊室外的血压，包括白大衣高血压、运动复合实验室血压、中心血压等，同时要重视诊室外血压的意义。

（一）诊室血压的测量方法及注意事项：1 ．校准血压计：定期定时的校准血压计，以防水银柱流失或者绷带的破损等，给测量带来误差。

2 ．在测量血压前应该让患者坐下休息 3~5min ；3 ．至少进行两次血压测量，但应间隔 1~2min ，如果首先两次测量的血压相差非常大，还需要另外进行测量，如果确实是对的，可以考虑取平均血压值；4 ．对于有心律不齐的患者，应该重复测量血压，来提高血压的准确性；5 ．使用标准气囊，对肥胖患者或者是消瘦者，可以分别选择较大或较小型号气囊的血压计。

不管患者的体位如何，要保持气囊和心脏处于一个水平。

6 ．在采取听诊的时候，采用 Korotkoff 音 I 相和 V 相分别确定收缩压和舒张压。

7 ．首诊时，应该测量双上臂的血压，以便发现由于外周血管的疾病导致的血压的可能差异。

对于老年人、糖尿病患者和存在其他易发生体位性低血压，或者是怀疑体位性低血压的患者，应该测量立位 1~3min 的血压，收缩压降低超过或等于 20mmHg ，舒张压 10mmHg ，可以确定患者为直立性低血压。

第二次做完血压测量后要触摸患者脉搏，确定心率。

（ ppt6 ）图表显示的是根据诊室血压和诊室外血压来定义高血压。

在2013 年的指南当中，特别强调了诊室外血压对确定高血压的重要意义。

诊室外血压包括动态血压的检测和家庭自测血压的检测。

而且动态血压又分为日间血压、夜间血压和 24 小时血压。

对于高血压的定义值详见（ ppt6 ）图表。

（二）诊室外血压的测量：1 ．动态血压：动态血压包括日间、夜间及 24h 血压。

其中 10am 到 8pm 的平均血压为日间血压；凌晨到 6am 的平均血压为夜间血压。

妊娠期高血压疾病诊治指南解读要点（全文）以往认为，孕妇身体内的某些“毒素”，影响了孕妇的各个器官、组织和功能。

妊高症的分类包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、妊娠合并慢性高血压、慢性高血压并发子痫前期，不能完全概括妊高症的病理、生理和临床的表现。

分类以往认为，孕妇身体内的某些“毒素”，影响了孕妇的各个器官、组织和功能。

妊高症的分类包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、妊娠合并慢性高血压、慢性高血压并发子痫前期，不能完全概括妊高症的病理、生理和临床的表现。

无论分类如何改变，基本的概念不能变，即妊高症除了对肾脏、心血管系统有明显的侵害之外，对其他很多方面都有侵害作用，比如血凝度、骨髓、血液、血管内皮、大脑组织等等都会受到影响。

所谓的“毒素”，有可能是大剂量的雌激素、大剂量的HCG，所有的组织都暴露在大剂量的激素下，产生的功能混乱。

比如妊娠癫痫、妊娠舞蹈病、妊娠神经病等，虽然很少，但是会有这种表现。

妊娠期高血压定义：妊娠期首次出现高血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，于产后12周恢复正常，尿蛋白阴性。

产后方可确诊。

少数患者可伴有上腹部不适或是血小板减少。

过去的分类，收缩压大于平时基础血压30 mmHg，舒张压大于平时基础血压15 mmHg，不论是否达到过140/90mmHg，即为妊娠期高血压。

因为有些人基础血压比较低，虽然收缩压或是舒张压都高出基础血压很多，但是还没有达到140/90mmHg，实际上可能已经是妊娠期高血压了。

这种情况一定要重视，尤其是在孕期早一些的时候如孕28周左右出现此种情况，有时候需要适当吃一些轻微的降压药或是利尿剂。

子痫前期轻度：妊娠20周后出血收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg 伴尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白≥（+）。

由于最近人类的体力劳累、气候变化、饮食变化等一些因素的影响，现在发现妊高症的发生时间有提前趋势。

重度：出现下述任一不良情况可诊断：1.血压持续升高：收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；2.尿蛋白≥2.0g/24h或随机尿蛋白≥（++）；3.持续性头痛、视觉障碍或其脑神经症状；4.持续性上腹部疼痛等肝包膜下血肿或肝破裂症状；5.肝酶异常：血丙氨酸转氨酶（ALT）或天冬氨酸转氨酶（AST）水平升高；6.肾功能异常：少尿（24h尿量＜400ml或每小时尿量＜17ml）或血肌酐＞106umol/L；7.低蛋白血症伴腹水或胸水；8.血液系统异常，血小板计数呈持续性下降并低于100*109/L；血管内溶血、贫血、黄疸或血乳酸脱氢酶（LDH）水平升高；9.心力衰竭、肺水肿；10.胎儿生长受限或羊水过少；11.孕34周前发病。

妊娠期高血压疾病中国指南更新主要内容指南更新背景妊娠高血压疾病是多因素发病，存在各种母体基础病理状况，受妊娠期因素影响,妊娠期间会呈现进展性变化依病情缓急不同迅速衍变。

2012年妊娠期高血压疾病诊治指南与国际妊娠期高血压疾病诊治指南接轨，在各版教科书上有较一致的分类诊断标准。

2013年ACOG关于妊娠期高血压诊治指南尤其在诊断分类方面有一些变更，例如关于如何看待蛋白尿的问题，如何考虑〃轻度〃与〃非重度”子痫前期的问题,在国内引起不小的震动。

但其实2013ACOG的诊断分类并不是新的东西，早在2008年SOMANZ颁布的指南早已有如此观点，并且强调蛋白尿的轻重反映的是肾脏受累的问题。

ACOG指南变更不过也是一种跟进，也是看到了妊娠期高血压疾病是进展性可变化的疾病，着眼的是疾病发展的动态。

妊娠期高血压疾病的发生受多因素影响，多通路致病,多系统受累及。

到目前为止，不同的学术组织对于妊娠期高血压疾病的定义与标准还是有所不同，基于对妊娠期高血压疾病的研究进展、基于中国国情，中华医学会妇产科学会妊娠期高血压疾病学组组织国内专家讨论修整了妊娠期期高血压疾病诊治指南（2015版，草案）。

妊娠期期高血压疾病分类和诊断标准--妊娠期高血压妊娠20周后首次出现,收缩压≥140mmHg（lmmHg=0.133kPa）和（或）舒张压≥90mmHg,于产后12周内恢复正常尿蛋白（一）。

收缩压≥160mmHgPa和或舒张压≥110mmHg,为重度高血压。

二.子痫前期■子痫子痫前期在妊娠20周后出现，收缩压≥MOmmHgPa和（或）舒张压≥90mmHg,伴有下面任一项：蛋白尿≥0.3g∕24h或蛋白/肌酊比值≥0.3,或随机尿蛋白≥（1+）（无法进行定量时使用）；无蛋白尿但伴有下面任何一项受累心、肺、肝、肾等重要器官受累及，或血液系统、消化系统、神经系统受累及，胎盘-胎儿受累及等。

子痫：子痫前期基础上发生不能用其它原因解释的抽搐。

妊娠期高血压疾病诊治指南解读妊娠期高血压疾病概述妊娠期高血压疾病是指在妊娠20周后，孕妇的血压升高，可表现为高血压（收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg）、蛋白尿或肝酶、血小板等实验室异常指标异常。

其中，高血压疾病主要包括妊娠期高血压、妊娠期蛋白尿和子痫。

妊娠期高血压疾病的诊断妊娠期高血压疾病的诊断标准为：孕妇收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg，至少两次测量间隔应为至少4小时，并排除其他原因引起的高血压。

此外，孕妇蛋白尿≥0.3 g/24 h也是妊娠期高血压疾病的临床表现之一。

妊娠期高血压疾病的分类根据严重程度、孕周、蛋白尿等因素，妊娠期高血压疾病可分为以下三种类型：妊娠期高血压妊娠期高血压是指血压明显升高，并存在蛋白尿情况，但并未达到子痫的状态。

常规治疗包括卧床休息、限制摄入盐分、口服降压药等方法。

妊娠期蛋白尿妊娠期蛋白尿是指在妊娠期间血压正常，但尿中蛋白异常增多，可能伴随轻度水肿。

一般情况下，需要定期检查孕妇的血压和尿量，以及胎儿的情况。

子痫子痫是妊娠高血压疾病的一种严重类型，通常在妊娠20周之后开始出现。

子痫的典型症状为持续血压升高、蛋白尿以及全身水肿等。

此时需要马上到医院进行治疗，可能需要进行剖腹产等手术。

妊娠期高血压疾病的治疗对于妊娠期高血压疾病的治疗，首先需要进行评估和预防。

孕期的高血压疾病治疗要遵循个体化、分级治疗的原则。

一般来说，早期治疗包括控制血压、纠正贫血、调节营养、保持心理愉悦等方法；孕后期治疗则需要进行严密的监测和控制，必要时通过剖腹产等方式进行手术治疗。

妊娠期高血压疾病的预防妊娠期高血压疾病的预防需要从孕前开始，包括合理膳食、规律运动、充分休息等。

此外，孕妇应该及时进行产前检查，以便发现任何可能导致高血压疾病的风险因素，提前采取措施进行干预和治疗。

本文简要介绍了妊娠期高血压疾病的概念、诊断、分类、治疗和预防。

妊娠期高血压疾病是一种严重的孕期疾病，需要妊娠期综合治疗。

ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．２０９５－３２５９．２０１４．０１．０１０ 作者单位：５１０１５０广州医科大学附属第三医院妇产科广州重症孕产妇救治中心广东省产科重大疾病重点实验室通讯作者：陈敦金，Ｅｍａｉｌ：ｇｚｄｒｃｈｅｎ＠ｇｚｈｍｕ．ｅｄｕ．ｃｎ・指南・标准・共识・美国妇产科医师学会“妊娠期高血压疾病指南”解读张慧丽　陈敦金 美国妇产科医师学会（ＴｈｅＡｍｅｒｉｃａｎＣｏｌｌｅｇｅｏｆＯｂｓｔｅｔｒｉｃｉａｎｓａｎｄＧｙｎｅｃｏｌｏｇｉｓｔｓ，ＡＣＯＧ）联合１７位不同医学领域的专家组成妊娠期高血压工作组，于２０１３年１１月发布了枟妊娠期高血压疾病指南枠及相应的执行摘要［１］。

在最新循证医学证据的指导下，妊娠期高血压工作组对以往妊娠期高血压疾病的诊疗建议进行了修订，旨在进一步规范产科医师对妊娠期高血压疾病的管理。

一、妊娠期高血压疾病概述妊娠期高血压疾病（ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎｄｉｓｏｒｄｅｒｓｏｆｐｒｅｇｎａｎｃｙ）是产科特有疾病之一，发病率约为１０％［２］。

据世界卫生组织统计（ＷｏｒｌｄＨｅａｌｔｈＯｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ，ＷＨＯ），全球范围内每年约有５～６万例患者死于子痫前期，是导致孕产妇与围产儿高发病率、高死亡率的主要原因之一［３］。

【解读】　近２０年来，美国子痫前期发病率上升２５％。

然而我国妊娠期高血压疾病发病率仍采用１９９１年全国妊高征协作组全国流行病学调查所获得的数据９畅４％［４］，有必要启动新一轮全国妊娠期高血压疾病的流行病学调查。

二、妊娠期高血压疾病的分类与诊断２０１３年ＡＣＯＧ指南对妊娠期高血压疾病的定义及诊断标准进行了修订，使其更加精确、更适用于临床管理。

该指南仍沿用２０００年美国国家高血压教育项目工作组（ＮａｔｉｏｎａｌＨｉｇｈＢｌｏｏｄＰｒｅｓｓｕｒｅＥｄｕｃａｔｉｏｎＰｒｏｇｒａｍＷｏｒｋｉｎｇＧｒｏｕｐ，ＮＨＢＰＥＰ）［５］推荐的分类方法，将妊娠期高血压疾病分为４大类：（１）子痫前期－子痫。

最新：妊娠期高血压疾病血压管理专家共识解读（完整版）2020年3月中华医学会心血管病学分会(Chinese Society of Cardiology,CSC)在《中华心血管病杂志》上发布了《妊娠期高血压疾病血压管理专家共识(2019)》(CSC共识)[1],该共识由中华医学会心血管病学分会女性心脏健康学组及高血压学组多次组织心血管内科、高血压专科、妇产科专家讨论,参考国内外妊娠期高血压疾病(hypertensive disorders of pregnancy,HDP)的诊治指南及现有的循证医学证据制定。

该共识从临床实际需求出发,聚焦血压管理,针对HDP的分类、评估和管理等方面做了新的推荐。

该共识有几大亮点:①在国内率先引入了新的HDP分类标准。

②下调启动降压阈值:无论有无靶器官损害,所有HDP患者启动降压治疗阈值为诊室血压≥140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

③下调降压目标值:无危险因素的HDP患者将血压控制在<140/90 mm Hg;合并靶器官损害的HDP患者将血压控制在<135/85 mm Hg。

④强调孕前诊断评估及指导建议,将HDP的防控战线前移。

⑤强调产后和哺乳期血压管理。

1 HDP分类近年来,随着对HDP研究的不断深入,各大指南中HDP的分类在不断变化。

2013年美国妇产科医师学会(American Congress of Obstetricians and Gynecologists,ACOG)妊娠高血压疾病指南将HDP分为4类,即妊娠期高血压、子痫前期/子痫、慢性高血压、慢性高血压并发子痫前期/子痫。

在我国的近期指南中,《2015中国妊娠期高血压疾病指南》和《中国高血压防治指南(2018年修订版)》也是采用这一分类。

与以上指南不同,2020CSC共识接受了国际妊娠期高血压研究学会(International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy,ISSHP)2018年对HDP的分类。

妊娠期高血压疾病执行摘要Hypertension in Pregnancy: Executive Summary（ACOG 2013）The American College of Obstetricians and Gynecologists (the College) convened a task force of experts in the management of hypertension in pregnancy to review available data and publish evidence-based recommendations for clinical practice. The Task Force on Hypertension in Pregnancy comprised 17 clinician-scientists from the fields of obstetrics, maternal-fetal medicine, hypertension, internal medicine, nephrology, anesthesiology, physiology, and patient advocacy. This executive summary includes a synopsis of the content and task force recommendations of each chapter in the report and is intended to complement, not substitute, the report.美国妇产科学会组织专家通过回顾现有的研究数据及基于证据的建议颁布了妊娠期高血压疾病的临床指南。

妊高病专家组成员由的17位专家组成，他们来自临床专家，产科学、母胎医学、高血压疾病、内科学、肾脏学、麻醉学、生理学和患方维权者。