柳明江，等．肉瘤样肝细胞癌合并瘤内出血１例报告 １ ６３
肉瘤样肝细胞癌合并瘤内出血１例报告
柳明江 ，王丰姣 ，叶军锋。，亓文磊 ，王广义 ，杜晓宏
（吉林大学第一医院ａ．肝胆胰外科；ｂ．肝胆胰内科，长春１３００２１）
关键词：癌，肝细胞；肉瘤；病例报告 中图分类号：Ｒ７３５．７ 文献标志码：Ｂ 文章编号：１００１—５２５６（２０１７）０１—０１６３—０２
Ｓａｒｃｏｍａｔｏｉｄ ｈｅｐａｔＯｃｅｌＩｕｌａｒ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｗｉｔｈ ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ ｂｌｅｅｄｉｎｇ：ａ ｃａｓｅ ｒｅｐｏｒｔ
ＬＩＵ Ｍｉｎｇｊｉａｎｇ，ＷＡＮＧ Ｆｅｎｇｆｉａｏ，ＹＥ Ｊｕｎｆｅｎｇ，ｅｔ ａ１．（Ｄｅｐａｒｔｎｗｎｔ ｏＪ’Ｈｅｐａｔｏｐａｎ（’ｒｅａｔｏｂｉｌｉａｒ）＂Ｓｕｒｇｅｔ￣），Ｔｈｅ ｒ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆＪｉｌｉｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔ？
Ｃｈａｎｇｃｈｕｎ １３００２１，Ｃｈｉｎａ） Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：ｃａｒｃｉｉｌｏｎｌａ，ｈｅｐａｔｏｅｅｌｌｕｌａｒ；ｓａｒｅｏｎｌａ；ｅａｓｅ ｒｅｐｏｒｔｓ
１ 病例资料
患者女性，３６岁，冈“间断性上腹部疼痛１０余
天”入院。既往体健。查体：意识较差，贫血貌，睑结
膜苍白，皮肤、巩膜无黄染。全腹软，上腹部压痛明
显，无反跳痛及腹肌紧张 实验室检查：肝肾功能、电
解质、血糖、血脂末见异常。乙型肝炎两对半检查、内
型肝炎抗体阴性。血常规：Ｈｂ ８５ ｇ／Ｉ ；肿瘤标志物：
ＡＦＰ ０．８ ｎｇ／ｍｌ（正常值＜２０．００ ｎｇ／ｍ１），ＣＥＡ ０．６９
ｎｇ／ｍｌ（正常值＜５．００ ｎｇ／ｎｌ１），Ｃ Ａ１２—５ ２３．０７ Ｕ／ｍｌ
（『Ｆ常值＜３５．００ Ｕ／ｍ１），ＣＡｌ９—９ １１．１３ Ｕ／ｍｌ 肝胆
脾胰多排ＣＴ平扫＋三期增强（图１）示：肝脏形态饱
满，左叶为著，肝左叶见巨大团块状低密度影，外
见多个斑片状模糊高密度影，大小约１５．６ ｃｎｌ×１０．２
岭南现代临床外科２０１１年１（）月第１１卷第５期Ｌｉｎｇｎａｎ Ｍｏｄｅｍ Ｃｌｉｎｉｃｓ ｉｎ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｏｃｔ．２０ｌｌ｜Ｖｏ１．．１ Ｎｏ．５ 胆囊肉瘤样癌１例报告 宋靖方雷建 中图分类号：Ｒ７３５．８ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００９—９７６Ｘ（２０１１）０５—０３６３—０２ １病例介绍 患者，女，５３岁，因“右上腹疼痛２天，加重１天”入 院。２天前无明显诱因出：观右，上腹阵发性隐痛．１天前转 为持续性疼痛，伴恶心。查体：右上腹压痛反跳痛，莫非氏 征（＋），可触及增大胆囊，肝脾未触及。平素喜食油炸食品， 家族无肿瘤病史。 肝胆Ｂ超示：肝脏形态规则，实质回声均匀．无异常回 声。胆囊增大，大小１４２ｘ ７９ ｍｍ形态规则，壁厚，模糊，呈 “双边”影．内壁光滑。胆囊透声好，胆囊暗区内见多个大小 不等强光斑堆聚，大小不一，最大为４６ ｍｍｘｌ８ ｍｍ等，伴 声影，随体位改变而移动，并散在等回声区，范围２６ ｍｍｘ ７２ ｍｍ等，无声影，胆总管上端未见明显扩张。提示：脂肪 肝，急性化脓性胆囊炎并胆囊多发结石。腹部ＣＴ平扫及增
ｊ ｉ 图１ 内含泥沙样结石，囊壁粗糙，可见暗褐色血块样物 图３ ２００倍镜下可见大量的多核细胞及瘤巨细胞 图４ ２讨论 该病非常少见，复习已有的资料表明：胆囊肉瘤样癌 多发于老年女性，伴有胆囊炎和胆囊结石病史．术中胆囊 与周围组织广泛粘连，胆囊增大，囊壁增厚这些特点均与 本病例相符合，但本例胆囊体积之大、有单发息肉及弥漫 增厚的表现，其他尚未有此报道。世界卫生组织（ＷＨＯ）的 胆囊和肝内胆管肿瘤分类中１建议用免疫组化的方法来 鉴别包含异源成分的肉瘤样癌。本例免疫组化显示：上皮 源性成分角蛋白（ＣＫ）、上皮膜抗原（ＥＭＡ）为阳性，间叶细 胞标记波形蛋白（Ｖｉｍｉｎｔｉｎ）、肌动蛋白（Ａｃｔｉｎ）为阳性．Ｋｉ一 作者单位：５１０１２０广东广州广州医学院第一附属医院胃 肠外科 通信作者：雷建，Ｅ—ｍａｉｌ：ｄｒｌｅｉ＠２１ｃｎ．ｅｏｍ ３６３ ・病例报告・
５９４ 临床肝胆病杂志第３４卷第３￣Ｊ２０１８年３月Ｊ ｃ¨ｎ ＨｅｐａｔｏＩ，ｖ０Ｉ．３－４ Ｎｏ．３，Ｍａｒ．２０１８ 肝肉瘤样癌误诊为肝细胞癌１例报告 吴 昊，刘守领，周建鹏，寇 凯，王广义 （吉林大学第一医院肝胆胰外一科，长春１３００２１） 关键词：肝肿瘤；癌肉瘤；癌，肝细胞；病例报告 中图分类号：Ｒ７３５．７ 文献标志码：Ｂ 文章编号：１００１—５２５６（２０１８）０３—０５９４—０２ Ｓａｒｃｏｍａｔｏｉｄ ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｅｄ ａｓ ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ ｃａｒｃｉｎｏｍａ：ａ ＣａＳＥ ｒｅｐｏｒｔ ＷＵ Ｈａｏ，ＬＩＵ ＳｈｏＭｉｎｇ，ＺＨＯＵ Ｊｉａｎｐｅｎｇ，ｅｔ ａ１．（Ｆｉｒｓｔ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｈｅｐａｔｏｐａｎｃｒｅａｔｏｂｉｌｉａｒｙ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｊｉｌｉｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ， Ｃｈａｎｇｔ‘ｈｕｎ １３００２１，Ｃｈｉｎ“） Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：ｌｉｖｅｌ’ｎｅｏｐｌａｓｍｓ；ｃａｒ（·ｉｎｏｓａｒｃｏｍａ；ｃａｒｃｉｎｏｍａ，ｈｅｐａｔｏｃｅ］ｌｕｌａｒ；ｃａｓｅ ｒｅｐｏｒｔｓ 肉瘤样癌是指形态学类似梭形细胞肉瘤但实际上为癌的 一类较少见恶性肿瘤的总称，可以发生在全身多个器官，但以 Ｌ呼吸道、肺、乳腺和肾常见…。肝肉瘤样癌（ｓａｒｃｏｍａｔｏｉｄ ｈｅｐ— ａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ ｃａｒｃｉｎｏｍａ，ＳＨＣ）是发生于肝脏的一种少见的恶性肿 瘤，恶性程度高，预后较差，１年生存率几乎为０ 。 １ 病例资料 患者男性．５４岁， “发现肝占位２年，反复发热１个月” 于本院就诊。患者２年前体检发现肝右叶占位，根据影像学诊 断为ｊＩ＿ｆ＝占位性病变，初步考虑为原发性肝癌，肝细胞癌可能性 大 、本次入院前患者曾就诊于北京某ｊ甲医院行经肝动脉化 疗栓耀术（ＴＡＣＥ），术后３个月复查肝左外叶肿瘤复发，随后 又在该隈院反复行ＴＡＣＥ介入治疗４次，５个月前于沈阳某三 【｝Ｉ医院复查盯ＨＩ｜Ｉ增强ＣＴ提示肝左外Ｉ］－ｆ占位性病变，考虑肿瘤 复发，｝ｌｆ次行ＴＡＣＥ介入治疗，术后１个月内患者反复发热，每 天发热４～５次，体温最高达３９℃，现为进一步诊治，来本院就 诊，¨诊拟“盯ｆ 位性病变”收入院。既往史：发现乙型肝炎病 原学 病史２年．未行抗病毒治疗，２０１４年一２０１６年冈肝占 值性痫变共做过６次ｒｒＡＣＥ查体：无明显ｌｊｆｌ性体征 实验室 榆查：ＷＢＣ ６６．３２×１０ ／Ｉ ，中性粒细胞百分比０．９ｌ，ＧＧＴ ｌＯ０．０【Ｊ／Ｉ ，胆碱酯酶１６９８ ｕ／Ｉ ，Ｆ Ｊ蛋门２３．８ Ｌ，肿瘤标志物 榆测尤 指怀 辅助枪 ：磁共振肝脾平¨＋增强扫描（罔 １）：肝 叶外侧段 ｊ胃之Ｉ１＝｜Ｊ、肝右叶下段见同块状、结１了状异 常信号．｜ｒｌｗＩ 略低信号，Ｔ２Ｗ１呈略高信号，ＤＷＩ 稍高信 号．增强 描动脉期不均匀强化，静脉期强化减低，病变与胃分 界不清，睥夫。影像学诊断：（Ｉ、肝硬化，脾大，少量腹水；门静 脉高Ｊ１ｉ并侧支循环开放；（２）肝右叶表面局部【Ｌ『１陷，肝右叶后 段占 Ｈ－：病变治疗后改变，动脉期周同少许强化；（３）肝左叶 外侧段‘ｊ胃之Ｉｈ】、 叶前下端占化性病变．考虑原发性肝癌可 ｄｏｉ：ｌ０．３９６９／ｊ．ＩＳＳｌ１．１００１—５２５６．２０１８．０３．０３０ 收稿日期：２０１７—０９—２５；修回日期：２０１７一１０一Ｉ９ 作者简介：吴昊（１９９３一），男，主要从事肝胆胰外科相关疾病的研 究 通信作者：王广叉，电子信箱 能性大；（４）肝内多发低强化结节。因患者ＷＢＣ明显升高，请 血液科会诊后建议行骨穿，骨髓穿刺活组织检查结果为：骨髓 增生活跃，粒系比例增高，红系比例减低，粒细胞颗粒明显增 多，考虑类白血病反应。遂术前诊断为：（１）肝占位性病变（肝 细胞癌可能大）；（２）乙型肝炎肝硬化；（３）肝癌介入术后。 患者完善术前检查后行全麻下肝部分切除术，术中探查见 肝脏重度肝硬化，表面可见肝硬化结节，于肝左外叶和胃之间可 见一巨大肿物，大小约１５ ｃｍ，肿物与膈肌、胃、大网膜黏连较重， 考虑肿瘤侵犯，遂完整切除左外叶。术后病理（图２，３）：送检肝 组织一块，质量５７５ ｇ，体积１４ ｃｍ ｘ １０ ｃｍ×７ ｃｎｌ，肉眼可见肿 物大小约１３ ｃｍ ｘ １０ ｃｍ Ｘ ５ ｃｍ，肉瘤样成分所占比例为 ６６．３％，切面灰白及黄褐色、实性、质软，周围肝组织淡褐色、实 性、质软，另见破碎肿物组织一堆，总体积１４ ｃｍ ｘ １４ ｃｍ Ｘ ７．５ ｃｎｌ，切面灰白、实性、质软，局部可见出血坏死。病理诊断为肝肉 瘤样癌，伴广泛坏死，肿瘤侵及周边纤维结缔组织，局部平滑肌 黏连，免疫组化：ＣＫＩ９阴性、ＣＫ８散在阳性、Ｋｊ一６７（６０％阳性）、 Ｖｉｍｅｎｔｉｎ阳性、ＣＫ—ｐａｎ散在阳性、ＣＫ７阴性、ＧＰＣ一３阴性、 ＨＭＢ４５阴性、Ｈｅｐｐａｒｌ阴性。 Ｉ ———————＿＿］ 曝 ¨ｌｌ 曝 ‘ ｌｌ Ｉ ’ 。 趣 Ｉ ｌ／． １ ｏＩ 图１术前ＭＲＩ检查结果 ａ：ｒｒ１ＷＩ略低信号；ｂ：Ｔ２ＷＩ 略高信号 ：
Ｉ７８ 内蒙古中医药 卒中后吞咽功能障碍的综合治疗观察 王宇 覃丽梅 关键词：脑卒中；吞咽功能障碍 中图分类号：Ｒ４７３．７４ 文献标识码：Ｂ 我院康复科自建科以来一直着力于脑卒中后神经功能康复 及卒中后并发症的治疗。吞咽困难是脑卒中后常见并发症，临床 表现为吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑、构音障碍、咽反射减弱或 消失，易导致肺系感染及患者能量的补充不足，影响患者的康复 进程。本文旨在探讨脑血管意外后出现吞咽功能障碍的治疗。 １一般资料 选择我院康复科２００７ ３月～２００８年３月收治的脑卒中后 吞咽功能障碍、生命体征平稳的患者８Ｏ例，符合全国第４届脑血 管疾病会议修订的诊断标准，经ＣＴ证实确定为脑出血或脑梗 死。排除意识障碍和有急性感染，严重心肝肺肾损害的疾病，选择 主观积极配合治疗的患者。所选８０例患者，男性５０例，女性３０ 例；平均年龄６２．２５￣１０．５５；平均病程１３．７天；脑出血３２例，脑梗 死４８例，假性球麻痹７１例，真性球麻痹９例。采用吞咽能力评价 标准评定得分为２．２１±０．７５；临床表现为吞咽 难、饮水呛咳、声 音嘶哑、构音障碍、咽反射减弱或消失。 ２治疗方法 ２．１普通针刺：主穴：百会、合谷、风池、足三理、廉泉、天突、人迎。 操作：百会，沿头皮平刺１寸，进人帽状腱膜，快频捻转，患者肿胀 明显；合谷直刺ｌ寸半，感手指麻、胀；风池针向喉结方向进针２ 寸，胀感传向咽部；足三里直刺１．５～２寸，患者胀感明显；廉泉针 向喉头方向进针１寸半，患者感觉强烈；天突先直刺，然后针尖向 下并沿胸骨柄下方，气管前方缓慢进针２寸半，得气后缓慢出针； 人迎直刺０．５～１寸，局部胀痛向肩部放射。以上穴位每日１次。 ２．２康复训练：在针刺治疗的基础上配合咽部冷刺激进行康复训 练，训练时患者取仰卧位３０度，头颈部前屈，头向健侧倾斜，偏瘫 侧肩部垫起，选用自制棉纱冰棍刺激前后腭弓、软腭、腭弓、咽喉 壁及舌后部，反复替换冰棍和刺激部位，时间约１５～２０ｒａｉｎ，上午、 下午各１次。 ３结果 贵阳市第三人民医院康复科（５５Ｏ０Ｏ６） ２０１１年１２月２５日收稿 文章编号：１００６—０９７９（２０１２）０４—０１７８—０１ ３．１吞咽能力评价标准：显效：积分增加≥６分，有效：积分增加３～ ５分，无效：积分增加１－２分。分别在治疗前、治疗后ｌ５天，治疗 后１个月各进行一次评估。 ３．２治疗前后吞咽能力评价见表１。 表１治疗前后吞咽能力积分值比较（Ｎ＝８０例） ３．３疗效：显效３７例（４６．２７％）；有效３８例（４７．５％），无效５例 （６．２５％），总有效率为９３．７５％ ４讨论 针刺治疗脑卒中后吞 障碍的中医理沦是经络学说，从经络 循环来看，任脉“起于中极之下、循腹里、上关元至咽喉”；足太阴 脾经“上膈、挟咽、连舌本散舌下”；足阳明胃经“其支者、从大迎前 下人迎、循喉咙”；足少阴肾经“其直者、人肺中、循喉咙、挟舌本”； 足厥阴肝经“挟胃唇、肝络胆、上贯膈、布协肋、循喉咙之后”；另 外，其他经络通过表里关系衔接关系或直接或间接与以上经脉相 通，通过针刺以上诸穴，达到调和阴阳、扶正祛邪、疏通经络的作 用。从现代神经生理学角度分析，针刺百会、合谷穴后，大脑中动 脉血流速度明显加快，血流阻力降低，脑血流量增加，从而可以改 善神经行为学表现；减轻脑水肿，减轻脑细胞超微结构的损害。 吞咽训练技术中的温度刺激可兴奋高闽值的ｃ感觉神经纤 维，易化 运动神经，有效提高相应区域的敏感度，从而使吞咽反 射更加强烈；有利于吞咽反射弧的重新建立。 我们在临床康复治疗中发现针刺与吞咽功能训练的综合治疗， 促进了中枢神经系统通路的恢复，治疗效果明显，且操作安全简易。 参考文献 【１１全国脑血管会议．各类脑血管疾病诊断要点【ＪＩ．中华神经学杂 志，１９９６，２９（６）：３７９． 【２】周维金，何静杰，崔利华．脑卒中吞咽障碍的评定康复治疗【Ｊ１．现 代康复，１９９９，３（１ １）：３２９． 艾克拜 杨际 张满赐 沈文来 柯海文 关键词：肺肉瘤样癌；病例报告 中图分类号：Ｒ７３４．２ 文献标识码：Ｂ １病例介绍 患者，男性，６７岁，因“咳嗽、咳痰伴呼吸困难”人院。患者偶 有可咳淡红色泡沫样痰。既往有长期吸烟病史。ＣＴ平扫检查提 示：右肺上叶一团块状囊性占位，良性占位象征。血常规检查提 示：ＷＢＣ １１．５４ｘ１０９／Ｌ，中性８７．８％；ＨＧＢ：１１５ｇ／Ｌ。肝肾功能、血糖、 传染病四项正常。ｘ线检查提示：符合慢性支气管炎肺改变；腹部 平片未见明显异常。ｃＴ增强平扫：包块大小约８ｅｍｘｌ０ｅｍｘ５ｅｍ大 小，边界规整，内未见明显增强显影。考虑：右侧斜叶问包裹性积 液；右肺尖区局限性炎症改变。在全身麻醉下行“肺肿瘤及肺楔形 ＋新疆乌苏市解放军第十五医院外一科（８３３３００） ２０１１年ｌ２月２５日收稿 文章编号：１００６—０９７９（２０１２）０４—０１７８—０２ 切除术”。术后给予抗感染、补液、营养支持等治疗。病理回报提 示：右肺肉瘤样癌。免疫组化肿瘤细胞表达：Ｖｉｍ（＋），Ｓ－１００ （灶＋），ＥＭＡ（一），ＣＥＡ（一１，ＣＫ（—匕皮＋），ＫＩ一６７（＋８０％）、Ｐ５３（＋８０％）。 ２讨论 肉瘤样癌（ｓａｒｃｏｍａｔｏｉｄ ｃａｒｃｉｎｏｍａ，ＳＣ）属于一种较为罕见的恶 性肿瘤，病理改变为癌和肉痛样形态相混合，分化程度较低，属于 低分化或未分化肿瘤，可见于身体多个部位，主要多见于上呼吸 道、肺、乳腺和肾。原发肺组织的ｓｃ较为少见，占肺部恶性肿瘤的 Ｏ．３％～４．１％ｎｌ，以重度吸烟的男性人群当中多见，男女比例为２．２～ ６：１，平均年龄为６Ｏ岁左右，常见的临床表现为咳嗽、咯血、气促、 胸痛、顽固性肺炎等，
