中心静脉穿刺知情同意书2

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中心静脉穿刺置管知情同意书

患者姓名 性别 年龄 病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知患者有 ，需要在局麻下进行中心静脉穿刺置管包括下列一种或几种：

□锁骨下静脉穿刺置管 □股静脉穿刺置管 □颈内静脉穿刺置管

操作潜在风险和对策

医生已告知中心静脉穿刺置管可能发生如下的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作根据不同病人的情况有所不同，医生已告知患者及家属可与患者的医生讨论有关患者操作的具体内容，如果有特殊的问题可与患者的医生讨论。

1.任何麻醉都存在风险。

2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.此操作存在以下常见风险和局限性：

1) 术中出血，周围组织损伤（神经、血管、胸膜等）；

2) 血胸、气胸；

3) 误入动/静脉；

4) 导丝折断，滞留血管中，导管打折、折断；

5) 心律失常；

6) 心脏破裂，血管损伤；

7) 血栓形成或肺栓塞；

8) 穿刺失败；

9) 术后出血，术后感染；

4.如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

特殊风险或主要高危因素

根据患者个人的病情，可能出现以下特殊的并发症或风险：

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一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

商洛市商州区人民医院血液净化中心

桡动脉穿刺术知情同意书

患者姓名 性别 年龄 床号 住院号

诊 断

尿毒症患者在需要紧急建立血管通路前接受桡动脉穿刺术，存在下列医疗风险，严重时将危及生命，特在术前进行告知：

1.麻醉意外。

2.出血、渗血。大量出血可引起底血压、休克，危及生命。

3.损伤周围血管、组织、神经，引起血肿、疼痛等症状。

4.穿刺术中、术后突发脑血管意外、心律失常、心肌梗塞等，严重时危及生命。

5.反复穿刺可出现动脉瘤。

6.透析过程中可能因血流量不足出现广泛凝血、休克，严重者危及生命。

7.术后动脉发生感染、栓塞。

8.穿刺失败。

如发生以上情况，各级医师会积极处理，并与家属协商治疗，请患者或家属了解以上可能发生的副作用如同意请签字。

医师签名：

年 月 日

患者或家属姓名 性别 年龄 与患者关系

患者/家属意见：

1. 对医生介绍情况已经了解；

2. 对手术危险性及可能发生的意外表示理解和谅解；

3. 同意手术。如发生上述情况请院方积极处理。

患者/家属签名：

年 月 日

经外周中心静脉置管术（PICC）知情同意书

科别 床号 姓名___ __ 性别_____ 年龄_ 住院号

入院日期____ ___ 诊断_______ _ ________

过敏史：1.麻醉药物过敏史 2.其他药物过敏史

病人因病情和治疗需要，遵医嘱拟施行经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC），即从外周静脉插管至上腔静脉。置管前病人或家属需了解置管适应症及术中、术后可能发生的并发症，在病人或家属签字后方可进行操作。

1、PICC适应症

① 输入刺激性强或毒性较强的药物，如化疗药物等。

② 输入高渗透压的药物，如脂肪乳剂、完全胃肠外营养（TPN）、脱水药物等。

③ 外周静脉穿刺困难，需中长期接受输液治疗者，如肿瘤化疗、危重、衰竭及早产儿。

④ 接受大量输液或多种药物静脉治疗者等。

2、PICC优越性

① 病人活动方便，不影响基本的日常生活。

② 保护外周静脉，防止刺激性药物（如化疗药物）和高渗性药物导致的血管损伤；减少静脉炎与渗漏性损伤。

③ 减少反复静脉穿刺带来的痛苦。

④ 并发症少，创伤小，感染几率小。

⑤ 导管费用按医保政策进行报销。

3、可能出现的并发症及不良后果

① 因个体差异，血管变异而出现置管失败，病人需承担导管费用等。

② 少数病人可发生导管异位、脱落、断裂、阻塞、血栓、过敏，个别病人不能耐受置入导管而至治疗中途拔管等。

③ 少数病人可能并发局部不适、皮疹、出血、血肿、血管损伤、周边组织损伤、静脉炎、感染等。

④ 少数病人因过度紧张而发生心脑血管意外、心律失常。

⑤ 因疾病进展或癌肿压迫导致导管在使用过程中出现异位及异位导致不良后果、阻塞等需要拔管。

阳 谷 县 人 平易近 医 院之袁州冬雪创作

胸腔穿刺术知情同意书

患者姓名 性别 春秋 病历号 签署日期

疾病先容和治疗建议

医生已告知我的侧胸腔患有，需要在 麻醉下停止胸腔穿刺术.

□胸腔积液是由于全身或部分病变破坏了胸膜腔内液体滤过与吸收的动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床出现胸膜腔内液体增多.，部分患者可出现胸痛、发热；若超出0.5L，会逐渐出现胸闷、憋气、呼吸坚苦、心悸等；大量积液时纵膈脏器受压，心悸及呼吸坚苦更加分明.

□气胸是由于任何原因引起的胸膜破损，空气进入胸膜腔.患者常有持重物、屏气、激烈运动等诱发因素，但也有在睡眠中发生气胸者，突感一侧胸痛、气急、憋气，可有咳嗽、但痰少，小量闭合性气胸可无分明胸闷、憋气等症状.张力性气胸由于胸腔内骤然升高，肺被压缩，纵隔移位，会出现严重呼吸循环障碍，可出现情绪烦躁、紫绀、盗汗、脉快、虚脱、甚至有心律失常、意识不清.

胸腔穿刺术的目标是：□穿刺抽取胸腔积液，协助确定诊断；□引流胸腔积液、积气减压，缓解症状；□减轻和预防胸膜粘连、增厚；□减轻肺不张.

术后症状缓解的情况取决于胸腔积液或气胸是否再次出现，对胸腔穿刺所得胸腔积液停止病理细胞学检验，诊断率只有40%~70%.对于一些肿瘤原因引起的胸腔积液术后很能够再次出现.气胸行胸腔穿刺后很肯能会因为肺持续漏气而症状不克不及缓解.

操纵潜在风险和对策：

医生告知我如下胸腔穿刺手术可发生的一些风险，有些不罕见的风险能够没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的详细内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论.

1.我懂得任何手术麻醉都存在风险. 2.我懂得任何所用药物都能够发生副作用，包含轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命.

3.我懂得此手术能够发生的风险和医生的对策：①部分感染或败血症：部分穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；②麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；③穿刺部位部分血肿，皮下气肿；④心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；⑤穿刺失败；⑥术中、术后出血、渗液、渗血；⑦胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克；⑧气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；⑨肺水肿；⑩损伤肺脏、部分神经或其他组织、器官；⑾穿刺处部分或胸膜腔感染，需要时需要置管引流；⑿术后胸腔积液或气胸再次出现，需要时需要置管引流.