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胃泌素瘤的诊断与治疗

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胃泌素瘤的诊断与治疗

胃泌素瘤(Gastrinoma) 一种具有分泌胃泌素功能的肿瘤，以胰腺非β细胞瘤所致高胃酸分泌和顽固性溃疡为特征的临床综合征。其临床表现为胃液、胃酸分泌过多，高胃泌素血症，多发、非典型部位难治性消化性溃疡和/或腹泻等综合征群。胃泌素瘤是少见病，其发病率仅为(0.1～15.0)/100万。约0.1%的消化性溃疡和2%～5%的复发性溃疡是由胃泌素瘤引起。

发病部位

胃泌素瘤多位于胰腺及十二指肠，其次位于脾门、肠系膜、胃、淋巴结及卵巢等部位，但80%～90%位于胃泌素三角区内，该三角区即由以下三点所围成的区域内：上方为胆囊管和胆总管交点，下方为十二指肠降部和横部交点，内侧为胰颈、体交点。胃泌素瘤大小0.1cm～20.0cm不等。多发性胃泌素瘤多位于十二指肠，肿瘤体积多小于1.0cm，胰腺胃泌素瘤多为单发，体积较大。胃泌素瘤60%～90%为恶性。

病理

胃泌素瘤由大小较一致的小圆形细胞组成，细胞核及细胞质均匀一致，核分裂相少见，在组织学方面不能鉴别肿瘤的良恶性，确定恶性的唯一方法是发现肿瘤细胞浸润周围组织和(或)发生转移。

临床特点

胃泌素瘤的临床表现与高胃泌素血症及高胃酸分泌有关。90%～95%的患者胃肠道粘膜充血、水肿、炎症和糜烂较严重，食管可有明显炎症并有反流性食管炎改变。常见症状为上腹疼痛、反酸、烧心、恶心、呕吐、呕血和(或) 黑便等，通常较为持续或呈进行性，症状不易被常规治疗所控制。约1/3～1/2的患者出现腹泻，少数患者仅有腹泻而无消化性溃疡，35%的患者可以此为首发症状。

检查

1、腹部超声、CT和MR

属非侵入性检查方法。腹部B超对胃泌素瘤的检出率为14%～25%，CT为20%～60%，MR为20%。

2、纤维内镜和内镜超声检查

内镜超声能准确显示胰腺，对胰腺内小的腺瘤有高度的敏感性。还能发现上消化道溃疡和黏膜皱襞的变化，以及能直接存在于胃、十二指肠内的肿瘤。有报道超声内镜对于胰腺内分泌肿瘤的诊断敏感性高于超声、CT、MRI等影像学检查，尤其对诊断胰头部肿瘤有独特的优势，在超声内镜引导下行细针穿刺活检,有利于胰腺内分泌瘤及胰腺癌的鉴别诊断。

3、选择性腹腔动脉造影术

应用于超声和CT没有得出肿瘤位置和大小的结论时。

4、选择性动脉内促胰液素刺激试验

(S A S I)：经皮经肝穿刺，门静脉内置管，于门静脉各属支取血检测胃泌素值，可知各属支引流区域胃泌素值有否升高的梯度，并据以推测胃泌素瘤的位置。

5、生长抑素受体闪烁法(SRS)

约90%的胃泌素瘤存在生长抑素受体，因此可将核素标记的奥曲肽注入体内，经ECT显像可以发现原发病灶和转移灶。其优点不是证实已知的瘤块，而是显示不能被其它影像学技术检出的病灶，如纵隔、颈淋巴结和骨。

药物治疗

内科治疗适用于：

• 肿瘤不能根治切除者，胃泌素瘤初诊时已有肝转移；

• 剖腹探查未能发现肿瘤者，占12%～14%； • 术后维持抗酸治疗者

常用药物有：

• H2受体拮抗剂阻断组织胺和胃泌素对壁细胞的刺激，减少胃酸分泌，常用西咪替丁，雷尼替丁等。

• 质子泵抑制剂高选择性抑酸药，抑制壁细胞膜Na+-K+-ATP酶，常用如奥美拉唑等

• 生长抑素，长效奥曲肽能抑制促胃液素的分泌，缓解症状，而且可干扰肿瘤细胞的生长，使瘤体缩小。长期应用亦可导致胆囊结石、腹泻等。

• 化疗适用于转移性恶性胃泌素瘤治疗，目前最佳化疗方案是阿霉素、5-FU和链脲霉素。

手术治疗

胃泌素瘤进展缓慢，为治疗赢得了机会，故应积极治疗，手术切除为唯一的根治性方法。手术治疗针对治标治本两个目的：抑制胃酸过量分

泌，消除临床症状，避免并发症；切除肿瘤。

争取术前对肿瘤明确定位，但尽管采取各种检查手段，术前仍有约半数难以确定。此时术中结合B超、超声内镜、核素扫描等仍有一定发现。十二指肠壁内肿瘤，尤其是微小胃泌素瘤很难发现，现多采用术中B超、十二指肠内镜透照(endoscopict ransillomination, TID)结合十二指肠切开视触诊进行。

术中仔细探查仍是最主要的诊断方法之一。较多采用右侧经腹直肌切口或右侧旁正中切口，探查重点为胃泌素瘤三角区。以Koch手法探查胰头，并结合术中影像学方法以提高诊断率。十二指肠切开应作为常规方法，对发现肠壁多发、微小病变有重要意义，常于十二指肠对系膜缘，沿长轴方向剖开，以手指仔细扪诊。十二指肠切开术有一定并发症率，应注意勿伤及周围器官，强化缝合技术。

胰十二指肠探查后应顺序探查腹腔内其它部位，包括血管周围各组淋巴结，确定有否肝转移灶。女患者还应探查双侧卵巢。通常肝转移会影响预后，原发肿瘤越大，肝转移可能性越大, 原发瘤直径>3cm时，肝转移率达61%。术中探查结合影像学方法可提高诊断率。原发瘤的部位大小、数量及有否肝转移决定手术方式的选择。总的原则为广泛探查、局部切除, 孤立的胰头部肿瘤可局部摘除。

来源：药品评价杂志

作者：北京航天总医院普外科 赵霜 邸永梅 隗柳欣

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胃泌素瘤—需要与消化性溃疡鉴别的疾病

胃泌素瘤—需要与消化性溃疡鉴别的疾病

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胃泌素瘤—需要与消化性溃疡鉴别的疾病

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消化性溃疡常需要需与表现为消化性溃疡的胃泌素瘤鉴别。此外，因其主要临床表现为上腹疼痛，所以亦需与其他有上腹疼痛症状的疾病鉴别。

1.胃泌素瘤

亦称Zollinger-Ellison综合征，是胰腺非p细胞瘤能分泌大量胃泌素者所致。

肿瘤往往很小（15mEq／h，BA0／MAO>60％）、血清胃泌素测定（常>500pg／ml）和激发试验（胰泌素试验或钙输注试验阳性）有助于胃泌素瘤的定性诊断，超声检查（包括超声内镜检查）、CT、MRl、选择性血管造影术等有助于胃泌素瘤的定位诊断。

2.功能性消化不良

有消化不良症状而无消化性溃疡及其他器质性疾病（女性：胆胰疾病），检查可完全正常或只有轻度胃炎。此症颇常见，表现为上腹疼痛或不适、嗳气、反酸、恶心和食欲减退等，功能性消化不良中的溃疡样（ulcer-like）型症状酷似消化性溃疡，其鉴别有赖于内镜或X线检查。

3.慢性胆囊炎和胆石症

对疼痛与进食油腻有关，位于右上腹并放射至背部，伴发热、黄疸的典型病例不难与消化性溃疡作鉴别。对不典型的患者，鉴别需借助B型超声检查或内镜下逆行胆道造影检查。 3 4. 胃癌

GU与胃癌很难从症状上作出鉴别，必须依赖钡餐检查和内镜检查，特别是后者可在直视下取组织作病理检查。Ⅲ型（凹陷型）早期胃癌的内镜和X线表现易与胃良性溃疡相混淆，活检可帮助澄清。胃癌如属晚期，则钡餐和内镜检查一般容易与良性溃疡鉴别。恶性溃疡X线钡餐检查示龛影位于胃腔之内，边缘不整，龛影周围胃壁强直，呈结节状，向溃疡聚集的皱襞有融合、中断现象；内镜下恶性溃疡形状不规则，底凹凸不平，苔污秽，边缘呈结节状隆起。

需要强调的是：

第一，对于怀疑恶性溃疡而一次活检阴性者，必须在短期内复查内镜并再次活检。

第二，强力抗酸分泌作用的药物治疗后，溃疡缩小或部分愈合不是判断良、恶性溃疡的可靠依据，对GU患者要进行随访。

脓毒症的诊断与治疗

脓毒症的诊断与治疗

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脓毒症的诊断与治疗

作者：曹同瓦

来源：《中华急诊医学杂志》2013年第02期

脓毒症的治疗是一个世界性和历史性的难题。经过55位国际专家的努力，终于使《2008年拯救严重脓毒症与感染性休克治疗指南》出炉，这个指南是在2004年指南的基础上改进的，值得去解读和领悟［1］。

1 脓毒症的定义和诊断

现在把脓毒症分为四个阶段或称为四种临床表现：脓毒症、严重脓毒症、脓毒症休克和顽固性脓毒症休克［2］。

脓毒症的定义为全身性炎症反应综合征（SIRS），包括发烧、呼吸快、心率快、或有白细胞增加。有细菌培养的证据或有临床可疑感染的证据，包括创伤感染伴脓性分泌物、社区获得性肺炎、肠道破裂等。

严重脓毒症的定义为除上述症状以外，还有一个以上的器官低灌注或功能障碍，包括心脏功能、急性肺损伤，或有神志改变。

脓毒性休克的定义为在严重脓毒症的基础上有平均动脉压（MAP）低于60 mm Hg（1 mm

Hg=0.133 kPa）（高血压患者则为＜80 mm Hg），在输液和使用升压药后，MAP＞60 mm Hg（高血压患者＞80 mm Hg）。

顽固性脓毒性休克：若多巴胺剂量大于15μg/（kg·min）或去甲肾上腺素或肾上腺素剂量大于0.25μg/（kg·min），可以将MAP维持在＞60 mm Hg（高血压患者＞80 mm Hg）［3］。

2 易发人群

在60～70岁的年龄段为发病高峰，男性，种族差别（北美的非白种人），基因差别（IFN-γ基因D等位基因纯合子个体发生脓毒症的危险性明显增加，携带4G/4G基因的人群脓毒症的发生率较高），多种疾病共存，恶性肿瘤，免疫缺陷，免疫减弱状态，慢性器官衰竭，酒精依赖者。

25%的患者为严重脓毒症或脓毒症休克，多部位感染。20%的严重脓毒症或脓毒症休克，不清楚其感染部位［4］。

胃泌素瘤诊疗指南

胃泌素瘤诊疗指南

胃泌素瘤诊疗指南

一、定义

胃泌素瘤(gastrinoma)又称Zollinger-Ellison综合征，是源于G细胞的胰腺内分泌肿瘤，主要表现为高胃酸分泌、难治性消化性溃疡。60-70%为恶性。

二、诊断

1．临床表现

1）反复发作的溃疡病史，多伴有反流性食管炎以及腹泻等消化道症状。大约有7%的病人只有腹泻症状而没有消化性溃疡的发生，还有部分病人腹泻先于消化性溃疡的出现。

2）胃泌素瘤本身体积较小，通常不引起明显症状。但是发生肝脏转移时，转移瘤可以长的很大，可以引起肝区疼痛、肝肿大、肝功能异常等表现。

3）如果合并有其他的内分泌腺瘤，可以引起多发性内分泌瘤综合征。

2．辅助检查

1）实验室检查

（1）血胃泌素测定：在具备相应的临床表现的情况下，如测得血胃泌素高于1000ng/L，胃泌素瘤即可诊断。

（2）刺激试验：①胰泌素刺激试验 该试验已经被证明是诊断胃泌素瘤最简单可靠的方法。②标准餐刺激试验

主要用于区别胃源性高胃泌素血症和胃泌素瘤性高胃泌素血症。

（3）胃酸分析：胃酸分析诊断胃泌素瘤的标准是：①基础胃酸分泌量(BAO)＞15mmol/h，或胃大部切除术后BAO＞5mmol/h，或迷走神经切断术后BAO＞10mmol/h。②注射五肽胃泌素后的最大胃酸分泌量(MAO)＞60mmol/h,或BAO/MAO＞0.6。

2) 影像学检查

（1）B超：诊断胃泌素瘤的价值有限，阳性率大约20%左右。但内镜超声和术中超声检查却是非常有价值的定位诊断方法。

（2）CT：肿瘤直径﹤1cm往往不能显示。

（3）血管造影：血管造影可以了解肿瘤的血液供应和肿瘤与血管的关系。

（4）术中内镜透照：主要用于检查十二指肠壁内的胃泌素瘤。

（5）生长抑素受体显像：该方法是目前诊断胰腺内分泌瘤和类癌的重要方法之一。

3）鉴别诊断

（1）普通消化性溃疡

（2）G细胞功能亢进症 （3）血管活性肠肽瘤

三、治疗

1．非手术治疗

羊水栓塞的诊断与治疗

羊水栓塞的诊断与治疗

2 羊水栓塞

一、概述

羊水栓塞系指在分娩过程中，羊水进入母体血循环后引起的肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功能衰竭或骤然死亡等一系列严重症状的综合征。在1926年Meyer首先描述了该病，但并未公认，直到1941年Steiner 和

Luschbaugh报告在分娩期死亡的产妇肺循环中首次发现了胎儿有形成分而描述为羊水栓塞。目前，来自美国国家羊水栓塞登记处(National Amniotic Fluid Embolus Registry)的数据表明，这一疾病的病理过程与过敏性反应更相似，因此建议使用妊娠类过敏综合征(anaphylactoid syndrome of pregnancy)这一名词。

二、发病率

发病率和死亡率各家报告不一、差异很大。美国1:8000-30,000；上海新华医院1：14838；北京医科大学第一医院统计1:4829。其病死率可达50-86%，我国30省市自治区在1989-1991年羊水栓塞占孕产妇死亡率的4.6%，居死亡顺位第四位。50% 死于第一小时内。度过呼吸循环障碍者50%发生DIC。没有证据表明羊水栓塞的幸存者在以后的妊娠中再发的风险增加。

三、病因

羊水栓塞被认为是不能预防和预测的事件。羊水主要经宫颈粘膜静脉、胎盘附着处的静脉窦进入母血循环，可能与以下情况有关。

(一)胎膜破裂

必须有胎膜破裂，羊水才有可能进入母血循环，常见于胎膜自破或人工破膜。也可见于未破膜者，可能是由于前羊膜囊未破，但宫缩时前羊膜囊被向下挤压，牵引胎膜从而使胎盘边缘的胎膜撕裂或高位破膜。

(二)宫颈、宫体或胎盘局部血管开放

人工破膜同时行剥膜术或机械性扩张宫颈，羊水也可从被剥膜处的破损的小血管进入母血循环；剖宫产时，羊水可能从手术切口边缘的血窦进入；手术助产时，子宫颈受损；羊水穿刺术中可能通过穿刺点处的血管进入母血循环形成本病；经产妇多次分娩，宫颈弹力纤维损伤，再次分娩时易引起裂伤；高龄初产妇宫颈坚韧，强烈的宫缩使先露下降引起宫颈裂伤；前置胎盘、胎盘早剥和胎盘边缘血窦破裂，或者中孕钳刮时未流尽羊水即开始钳刮使胎盘血窦开放，羊水通过胎盘血窦进入母体循环。