职业病危害现状评价现场调查表
填 表 人：
陪 同 人：
填 表 日期：
被调查单位：
(被调查单位章)
共10页第 页 1 填表说明
1． 企业基本情况：
“企业名称”必须填写全称；
2． 职业卫生情况:
存在的主要职业病危害因素分工种、岗位，以及作业方式等要具体写清楚；
3.工作制度:
填写各个车间的工作制度,包括轮班制,轮班时间
4.劳动定员;
包括:(1)各生产部门保障本部门正常运作所需要的生产工人,辅助工人,工程技术人员,管理人员的数量统计;(2)非生产部门的人员构成;
5.防护用品：
主要技术参数，例如：耳塞（耳罩）的SNR/NNR值；口罩是N/P/R系列的那种；方法标准主要指的是发放周期；
共10页第 页 2 职业病危害现状评价现场调查表
一、基本情况
单位名称
项目名称
单位地址 创建日期
投资总额 用于职业病防治专项经费
二、总体布置方面
1、总平面布置与“初步设计”是否一致 是( ) 否( )
如不一致，不同点为：
2、实际生产工艺和设备与“初步设计”是否一致 是( )否( )
如不一致，不同点为：
3、原辅材料用量和产品与“初步设计”是否一致 是( ) 否( )
如不一致，不同点为：
4、建筑物与“初步设计”是否一致 是( )否( )，
如不一致，不同点为：
5、劳动定员和总投资与“初步设计”是否一致 是( )否( )
如不一致，不同点为：
6、初步设计审查专家意见及预评价报告意见是否落实 是( )否( )
如未落实，原因为：
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职业卫生状况现场询问调查表
调查单位名称 地址
企业注册类型： 国有 集体 股份 联营 有限责任 股份有限
私营 其它 港澳台商投资 外商投资
企业规模： 特大型 大型一档 大型二档 中一型 中二型 小型 其它
职工人数： 生产工人数： 接触职业病有害因素人数：
接触职业病有害因素女工人数：
上年度新增职业病 人，疑似职业病 人；职业病累计 人，
累计职业病死亡 人上年度生产安全事故死亡 人，累计死亡 人
调查车间 调查岗位工人数 询问人数
该车间的工程防护设施情况：
A职业病危害因素汇总表
B工人基本情况调查表
*作业方式：全封闭、半封闭、敞开式、自动化、手工操作、隔离操作等 工序 职业病危害因素名称 职业病
危害
来源 作业
方式 卫生工程防护设施名称 应急救援设施 备注
有 无
序
号 年
龄 性
别 健康状况 每天工作时间 工种 触职业病
危害因素 作业方式 个人防护
用品（名称） 防护用品
使用情况
C劳动者健康状况
工人甲 ：
有无胸闷气窒等情况发生(有/无)______ 有无因工作时发生外伤(有/无):________
有无耳鸣等听觉的变化(有/无):__________ 有无定期进行身体检查(有/无):________
检查人员
序号检查方法存在的主要问
题整改措施
打开窗户通风或
强制通风
检查警示标识和
警示说明
现场检查
现场检查
现场检查
现场检查
现场询问员工劳
保质量情况
现场询问员工劳
保发放情况
现场调查员工劳
保使用情况
4现场检查劳保穿
戴情况
5现场查看，能在
紧急情况下及时
疏散
编制人： 批准人：日期：备注：
注：每年不少于两次检查1
2
3应急设施、
防护用品
定期询问反
馈厂房内
1、选用优质的劳保用品
2、定期发放劳保用品
3、选用符合现场工作使用的劳保
用品
作业人员1、进行有限空间作业要佩戴防毒
面具，防止中毒与窒息；
2、烘烤工段作业佩戴手套等防护
用品防止烫伤；
3、进行紫外消毒作业时佩戴防紫
外线护目镜。
安全通道有安全疏散标志，通道无杂物，
消防车辆可畅通1、厂房内通风良好
2、对存在严重职业危害的作业岗
位应在醒目位置设置警示标识和
警示说明
1、使用乙醇、过氧乙酸等的场
所，应通风良好
2、应急灯完好
3、配备岗位必要的应急防护设施
4、会使用岗位配备的应急防护设
施 职业卫生安全检查表
检查时间
检查项目检查标准
项目编号：
用人单位职业卫生现场调查表
用人单位
调查类型 □预评价 □控制效果评价 □现状评价
调查人
陪同人
调查日期
1．用人单位基本情况
用人单位地址 邮编
法定代表人 职业卫生管理部门
职业卫生管理部门负责人 联系方式
行业分类 投资额
职业病危害风险类别 主要产品及年产量
职工人数 其中
生产工人数 男 女
人 人
主要生产工艺流程
（可另附页）
平面布局图及相关设备布局图 （另附页）
单位概况与运行情况简述
调查人 陪同人 日期 年 月 日
2.主要职业病危害因素分布情况
车间/工段 岗位名称 使用的主要生产设备（原料） 存在的职业病危害因素 接触人数 接触时间
(h/d,d/w) 生产方式【1】 作业方式【2】
【1】生产方式：指生产的全密闭、半密闭或开放等；【2】作业方式：指定岗生产、巡岗生产或轮岗生产等。【3】可手绘职业病危害因素分布示意图
调查人 陪同人 日期 年 月 日
3 .个人防护用品配置情况
车间/工段 岗位名称 防护用品
型号
数量
主要技术参数 使用情况
个人防护用品包括：
防护帽和防护鞋；防护眼镜和面罩；防噪声耳塞和耳罩；防毒口罩；防尘口罩；化学过滤式呼吸防护器；高温和热辐射防护服；防酸碱服装；防护手套；射线防护服装等。
调查人 陪同人 日期 年 月 日
