河北省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督备案表-最新

附件河北省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督文书示范文本示范文本目录1.施工安全监督备案表；1-1工程概况及主要管理人员一览表；1-2危险性较大分部分项工程清单；1-3超过一定规模的危险性较大分部分项工程清单；1-4施工现场周边环境及地下设施情况表；2.安全生产承诺书；2-1建设单位安全生产承诺书；2-2施工单位安全生产承诺书；2-3监理单位安全生产承诺书；3.施工安全监督备案现场勘验表；4.施工安全监督告知书；5.施工安全监督计划书；- 2 -6.施工安全监督交底书；7.限期整改通知书；8.停工整改通知书；9.安全隐患整改报告书；10.恢复施工通知书；11.施工安全监督记录；12.中止施工安全监督手续申请书；13.中止施工安全监督告知书；14.恢复施工安全监督手续申请书；15.恢复施工安全监督告知书；16.终止施工安全监督手续申请书；17.终止施工安全监督告知书；18.施工安全监督档案目录。

- 3 -示范文本1河北省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督备案表- 4 -年月日- 5 -说明1．建设单位应通过河北省建筑工程安全生产监督管理系统如实填报本表并上传相关材料，同时将本表及上传材料打印装订成册，并对材料的真实性负责。

2．表中工程名称及相关责任主体名称应填写全称。

3．监督机构对建设单位提交的施工安全监督备案资料进行查验，必要时进行现场踏勘，符合要求的，在5个工作日内向建设单位发放《施工安全监督告知书》；不符合要求的，自收到备案资料之日起5个工作日内退回并说明理由。

4．此表1式5份。

- 6 -示范文本1-1工程概况及主要管理人员一览表- 7 -- 8 -- 9 -示范文本1-2危险性较大分部分项工程清单- 10 -- 11 -- 12 -示范文本1-3超过一定规模的危险性较大分部分项工程清单- 13 -- 14 -示范文本1-4施工现场周边环境及地下设施情况表注：本页由建设单位负责填写，可另附页。

河北省建筑施工安全技术资料表格目录建筑施工安全技术资料分类表...................................................................................................................................... - 6 - 表A-1 河北省建设工程安全生产监督备案表 ......................................................................................................... - 13 - 表A-2 地上、地下管线及建（构）筑物资料移交单 ............................................................................................. - 15 - 表B2-1 建设工程开工安全工作报审表 ................................................................................................................... - 16 - 表B2-2 主要施工机械设施安全报审表 ................................................................................................................... - 17 - 表B2-3 施工现场起重机械安装/拆卸报审表.......................................................................................................... - 18 - 表B2-4 施工现场起重机械验收核查表 ................................................................................................................... - 19 - 表B2-5 安全防护、文明施工措施费用支付申请表 ............................................................................................... - 20 - 表B2-6 安全防护、文明施工措施费用支付证书 ................................................................................................... - 21 - 表B2-7 危险性较大分部分项工程确认报审表 ....................................................................................................... - 22 - 表B2-8 建设工程专项施工方案报审表 ................................................................................................................... - 23 - 表B2-9 建设工程分包单位安全生产条件报审表 ................................................................................................... - 24 - 表B2-10 建设工程安全监理整改通知单 ................................................................................................................. - 25 - 表B2-11 监理工程师安全整改通知回复单 ............................................................................................................. - 26 - 表B2-12 建设戒安全监理暂时停工报告书 ............................................................................................................. - 27 - 表B2-13 建设工程安全监理暂停令 ......................................................................................................................... - 28 - 表B2-14 复工报审表 ................................................................................................................................................. - 30 - 表B2-15 建设工程安全生产隐患监理报告书 ......................................................................................................... - 31 - 表B2-16 建设工程竣工后施工现场移交单 ............................................................................................................. - 32 - 表C2-1工程项目概括表 .............................................................................................................................................. - 33 - 表C2-2 工程项目部安全生产保证体系框图 ........................................................................................................... - 34 - 表C3-1三级安全教育登记卡 ...................................................................................................................................... - 35 - 表C3-2安全教育记录 .................................................................................................................................................. - 36 - 表C3-3 班组安全活动记录表 ................................................................................................................................... - 37 - 表C4-1危险源辨识与风险评价表 .............................................................................................................................. - 38 -表C5-1危险性较大的分部分项工程汇总表 .............................................................................................................. - 40 - 表C5-2危险性较大分部分项专项施工方案专家论证表 .......................................................................................... - 41 - 表C5-4分项工程安全技术交底清单 .......................................................................................................................... - 42 - 表C5-5安全技术交底 .................................................................................................................................................. - 44 - 表C6-1 分包单位考察评价表 ................................................................................................................................... - 45 - 表C6-2 分包单位施工人员名册 ............................................................................................................................... - 46 - 表C6-3安全物资、工具、设施设备移交单 .............................................................................................................. - 47 - 表C6-4总包单位对分包单位的安全监督、检查记录 .............................................................................................. - 48 - 表C7-1项目部安全费用投入清单 .............................................................................................................................. - 49 - 表C7-2防护用品、设备、设施采购计划 .................................................................................................................. - 50 - 表C7-3防护用品、设备设施采购计划 .. (52)表C7-4防护用品、设备、设施进场检查记录表 (53)表C7-5防护用品发放记录 (54)表C8-1 落地式脚手架验收表 (55)表C8-2 悬挑式脚手架验收表 (57)表C8-4 吊篮脚手架验收表 (59)表C8-5附着式升降脚手架（整体提升架或爬架）验收表 (61)表C8-6卸料平台（落地搭设）验收记录表 (63)表C8-7悬挑式钢平台验收表 (64)表C8-8脚手架拆除审批、监控记录 (65)表C9-1安全网架设验收表 (66)表C9-2密目是安全网架设验收 (67)表C9-3“洞口”防护验收表 (68)表C9-4“临边”防护验收表 (69)表C9-5安全防护设施临时拆除、移动审批表 (70)表C9-6安全防护用具检查维修保养记录 (71)表C10-1地上、地下管线保护措施验收记录表 (72)表C10-4基坑支护水平位移观测记录 (75)表C10-5 人工挖孔桩防护检查表 (76)表C10-6 特殊部位气体检测记录 (77)表C11-1模版工程验收表 (78)表C11-2模板拆除申请表 (79)表C11-3起重吊装机械检查表 (80)表C12-1施工现场临时用电检测表 (81)表C12-2电气线路绝缘强度测试记录 (83)表C12-3接地电阻测试记录表 (84)表C12-4漏电保护检测记录 (85)表C12-5安全用电设施交接验收记录 (86)表C12-6电工巡查维修工作记录 (87)表C13-1进场机械设备验收表 (88)表C13-2项目部机械设备台帐 (89)表C13-3施工现场机械设备交接班记录 (90)表C13-4施工现场机械设备维护保养记录 (91)表C13-5施工机具安装验收表 (92)表C13-6平创安装验收表 (93)表C13-7圆盘安装验收表 (94)表C13-8钢筋机械安装验收表 (95)表C13-9电焊机安装验收表 (96)表C13-10搅拌机安装验收表 (97)表C13-11打桩机验收表 (98)表C13-12机械翻斗车验收表 (99)表C14-1起重机械基础处理报验单 (100)表C14-2-2物料提升机安装验收表（自检验报告） (102)表C14-4-1搭式起重机安装、拆除过程记录 (107)搭设起重机安装验收表 (108)表C14-4-3塔式起重机顶升检验记录 (113)表C14-4-4塔式起重机附着锚固检查记录 (114)表C14-5-1施工升降机安装、拆除过程记录 (115)施工升降机安装验收表 (116)表C14-5-3施工升降机安装验收记录 (119)表C14-6起重机械运行记录 (121)表C15-1安全检查记录 (122)表C15-2隐患整改通知单 (123)表C15-3 施工安全日志 (124)表C16-1应急药品、器材登记表 (125)表C16-2消防重点部位登记表 (126)表C16-3消防设施、器材登记表 (127)表C16-4消防设施、器材安装验收检验表 (128)表C16-5警卫人员值班、巡查记录表 (129)表C16-6用火作业审批表 (130)表C16-6-1 一级动火许可证 (131)表C16-6-2二级动火许可证 (132)表C16-6-3 三级动火许可证 (133)表C16-7 噪声监测记录 (134)表C17-1工程项目应急救援人员名单 (135)表C17-2 工程项目应急救援器材清单 (136)表C17-3施工现场应急培训记录 (137)表C17-4施工现场应急演练记录 (138)表C17-5工伤事故月报表 (139)表C18-1 道路、下水道、管道工程施工检查评分表 (141)表C18-2 土方工程施工安全检查评分记录 (142)表C18-3桥梁工程施工安全检查评分表 (144)表C18-4市政工程施工机具安全检查评分表 (145)建筑施工安全技术资料分类表表A-1 河北省建设工程安全生产监督备案表续表A-1表A-2 地上、地下管线及建（构）筑物资料移交单表B2-1 建设工程开工安全工作报审表表B2-2 主要施工机械设施安全报审表表B2-3 施工现场起重机械安装/拆卸报审表表B2-4 施工现场起重机械验收核查表表B2-5 安全防护、文明施工措施费用支付申请表注：本表由施工单位填写，监理单位、施工单位、建设单位各存一份。

河北省住房和城乡建设厅关于印发《河北省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督办法》的通知文章属性•【制定机关】河北省住房和城乡建设厅•【公布日期】2016.11.04•【字号】冀建法〔2016〕19号•【施行日期】2016.12.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】建筑市场监管,劳动安全保护正文河北省住房和城乡建设厅关于印发《河北省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督办法》的通知冀建法〔2016〕19号各市（含定州、辛集市）住房城乡建设局（建设局）：《河北省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督办法》已经2016年10月17日厅常务会议审议通过，并经省政府法制办合法性审查，现予印发，自2016年12月1日起施行。

河北省住房和城乡建设厅2016年11月4日河北省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督办法第一章总则第一条为了加强房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督，保护人民群众生命财产安全，规范住房城乡建设主管部门安全监督行为，根据《中华人民共和国建筑法》《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》《河北省建筑条例》《河北省建设工程安全生产监督管理规定》等有关法律、法规、规章，结合我省实际，制定本办法。

第二条本省行政区域内对新建、扩建、改建房屋建筑和市政基础设施工程实施施工安全监督，适用本办法。

第三条省住房城乡建设主管部门负责指导全省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作。

县级以上地方人民政府住房城乡建设主管部门负责本行政区域内房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作。

县级以上地方人民政府住房城乡建设主管部门可以将施工安全监督工作委托所属的施工安全监督机构具体实施。

第四条本办法所称施工安全监督，是指住房城乡建设主管部门或其委托的施工安全监督机构依据有关法律法规，对房屋建筑和市政基础设施工程的建设、勘察、设计、施工、监理等单位及人员（以下简称工程建设责任主体）履行安全生产职责，执行法律、法规、规章、制度及工程建设强制性标准等情况实施抽查并对违法违规行为进行处理的行政执法活动。

河北省建设工程竣工验收备案表
河北省建设工程竣工验收备案表
河北省建设厅制
建设工程竣工验收备案表
编号:
工程名称
建设单位申报人
施工单位
设计单位施工图审查单位
监理单位规划许可证号施工许可证
所需文件审核情况(并将资料原件附后)
文件名称编号核发机关、日期竣工验收报告规划验认可文件消防验收意见书环保验收合格证工程档案验收许可证工程质量保修书住宅使用说明书以下由建设行政主管部门填写
验收监督报告
备案情况已备案:
经办人(签字):
负责人(签章):
附件三
河北省建设工程竣工验收备案证明书
(正本)
根据国务院《建设工程质量管理条例》和建设部《房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收备案管理暂行办法》，__________________
_____________________________工程，经建设单位______________于_______年______月_______日组织设计，施工，工程监理和有关专业，工程主管部门验收，并于__________年______月_______日备案。

特此证明
备案机关:
日期: 年月日。

河北省
房屋建筑与市政基础设施工程
施工安全监督
备
案
表
年月日
说明
1、建设单位应通过河北省建筑工程安全生产监督管理系统如实填报本表并上传相关材料,同时将本表及上传材料打印装订成册,并对材料的真实性负责。

2、表中工程名称及相关责任主体名称应填写全称。

3、监督机构对建设单位提交的施工安全监督备案资料进行查验,必要时进行现场踏勘,符合要求的,在5个工作日内向建设单位发放《施工安全监督告知书》;不符合要求的,自收到备案资料之日起5个工作日内退回并说明理由。

4、此表一式5份。

工程概况及主要管理人员一览表
危险性较大分部分项工程清单
超过一定规模的危险性较大分部分项工程清单
注:本页由建设单位负责填写,可另附页。

河北省建设工程安全生产监督备案表
————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：
2
河北省
建设工程安全生产监督
备
案
表
河北省建筑工程施工安全监督管理办公室制
建设单位
章
年月日工程名称
工程地点
结构
形式建筑面积地下面积
层数地下层数
建筑高度造价
跨度长度
联系人联系电话
安全保证
体系人员
性别年龄学历职务专业安全培训情况
监理单位
章
年月日法人代表资质等级联系人联系电话地址
工地监理姓名
性别年龄学历
职务
职称
专业安全培训情况
施工单位
章
年月日
计划施工
工期
自
至
资质等级
安全生产
许可证编号
法人代表项目经理
联系人联系电话
公司地址
公司电话
现场安全保证体系人员名单
姓名性别年龄职称职务专业安全生产考核合格证书编号
分包企业情况
企业名称资质类别资质等级安全生产许可证号负责人
分包企业安全保证体系
姓名性别年龄职称职务专业安全生产考核合格证书编号
分包企业情况
企业名称资质类别资质等级安全生产许可证号负责人
分包企业安全保证体系
姓名性别年龄职称职务专业安全生产考核合格证书编号
安全生产文明施工目标
审
查
意
见
年月日领导审核：
（公章）
年月日。

附件2《河北省房屋建筑和市政基础设施质量监督管理实施办法》附件（修订后）1、工程质量监督手续申报表2、工程质量监督手续审查表3、工程质量监督手续受理单4、工程质量监督手续不予受理单5、工程质量监督书6、工程质量监督工作计划7、工程质量监督交底记录8、工程质量监督记录9、原材料（构配件）监督抽测记录表10、工程实体监督抽测记录表11、工程质量整改通知书12、工程暂停施工通知书13、工程质量问题整改报告14、工程质量问题整改情况核查确认单15、工程复工通知书16、工程竣工验收监督通知书17、工程竣工验收监督条件核查记录18、工程竣工验收监督记录19、工程质量监督报告20、不同类型工程描述内容(注: 住宅工程分户验收、施工现场量化考核、专家评价验收、质量终身责任承诺书、法定代表人授权书、质量终身责任信息档案制度分别按照相应文件中规定的表单样式执行)-1-附件1工程质量监督手续申报表（一）工程项目基本情况表建设单位（公章）：Array填表人：联系人：联系方式：填表日期：-2-(二)工程质量管理关键岗位人员资格审查表一建设单位（公章）:（注：所填写的手机号码为已申请开通建工通考勤系统业务的手机号码）填表人：联系人：联系方式: 填表日期：-3-（三)工程质量管理关键岗位人员资格审查表二（注：所填写的手机号码为已申请开通建工通考勤系统业务的手机号码)填表人: 联系人：联系方式：填表日期：-4-附件2工程质量监督手续审查表-5-附件3工程质量监督手续受理单注册编号：:你单位提供的项目/工程的质量监督手续资料已经我站查验受理，请凭此单办理施工许可手续。

请你单位在取得施工许可后个工作日以内,将施工许可证复印件(正、副本各一份加盖单位公章)提交我站，接受我站对该工程的监督检查。

（监理单位账号：初始密码：）（施工单位账号：初始密码：）(公章）年月日-6-附件4工程质量监督手续不予受理单编号:：你单位提供的项目/工程的质量监督手续资料经我站查验,不予受理,原因如下：(公章）年月日-7-附件5工程质量监督书：我站自即日起委派等名监督员组成监督组,对你单位的项目/工程实施质量监督。

建设工程安全监督备案相关表格按照《××省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督实施办法》（豫建〔2016〕52号附件）、《全省房屋建筑和市政基础设施工程扬尘治理开复工验收管理暂行办法》（豫建建〔2017〕28号附件）、《关于进一步做好建筑业工伤保险工作的通知》（信人社〔2017〕57号）文件要求，工程项目施工前，建设单位在申请办理施工安全监督备案时，请提交以下资料：（一）××省建设工程安全监督备案申请表；（二）工程项目《建设工程规划许可证》；（三）工程项目施工单位、监理单位中标通知书或与建设单位签订的施工、监理合同书；（四）建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书；（五）施工准备情况及相关施工安全措施、计划；（六）施工现场生产安全事故应急救援预案；（七）《工程扬尘治理开复工申报表》及相关资料；（八）参保地工伤保险经办机构出具的《工伤保险参保证明》；（九）其他相关资料。

表格附后。

—1 —附件1 XXX安备字（20XX）第号××建设工程安全监督备案申请表工程名称：工程地址：建设单位（盖章）：监理单位（盖章）：施工单位（盖章）：××省住房和城乡建设厅监制二○年月日—2 —填表说明一、本表由建设单位组织如实填写，填写完毕后由建设单位报送。

二、办理施工安全监督备案时，随本表同时报送以下材料：1．工程项目《建设工程规划许可证》；2．工程项目施工单位、监理单位中标通知书或与建设单位签订的施工、监理合同书；3．工程项目施工单位资质证书、安全生产许可证书和监理单位资质证书等；4．建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书；5．施工准备情况及相关施工安全措施、计划；6．施工现场生产安全事故应急救援预案；7．其他有关资料。

三、涉及企业质资、人员资格等证书（证件）内容报送备案资料时请提交原件及复印件（企业加章），原件核验后退回，复印件由安全监督机构留存。