贫困脑瘫儿童筛查和康复救助审批表

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贫困孤独症少年儿童康复救助申请审批表

贫困孤独症儿童康复救助申请审批表
儿童姓名
性别
□男□女
一寸
免冠照片
出生日期
年月日
民族
□族
□少数民族
儿童身份证号
诊断机构
诊断结果
家长姓名
与儿童关系
联系方式
宅电/手机
通讯地址
家庭经济状况
□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线
□家庭经济困难
享受医疗保险情况
□享受城镇居民基本医疗保险□享受新型农村合作医疗
□享受医疗救助□享受其他保险
□无医疗保险
申请的定点
康复机构名称
监护人申请
申请人：
年月日
社区（居、村）委会意见
审核人：
公章
年月日
项目地区残联
审批意见
审核人：
公章
年月日
填表人：审核人：填表日期：

伊金霍洛旗残疾儿童康复救助申请审批表【模板】

金霍洛旗残疾儿童基本康复服务
项目及补助标准
序号
服务
对象
服务项目
服务内容
补助标准（万元）
备注
1
低视力儿童
辅助
器具
适配
基本型远距离助视器、近距离助视器；助视器适应性训练。
0.2
视功能训练
功能评估；视觉基本技能训练（含固定注视、定位注视、视觉跟踪与追踪、视觉搜寻训练）。
0.2
2
听力
语言
残疾
儿童
人工
耳蜗
人工耳蜗植入、调机、听觉言语功能训练，标准参见《人工耳蜗植入工作指南（2013年版）》（中华医学会编著）。
1.72
辅助
器具
适配
根据评估结果选择适配基本型假肢、矫形器、轮椅、助行器具、坐姿椅、站立架等辅助器具。
0.12
运动及适应
训练
功能评估（含运动功能、语言、日常生活、社会参与能力等）；康复训练，包括维持关节活动度、增强肌力、语言训练、日常生活能力训练、社会参与能力训练等。
3
每月补助最高不超过3000元
4
智力
残疾
儿童
认知及适应
训练
功能评估（含认知、生活自理和社会适应能力等）；康复训练，包括认知、生活自理和社会适应能力训练等。
2
每月最高不超过2000元
5
孤独症
儿童
沟通及适应
训练
功能评估（含言语沟通、社交能力、生活自理等）；康复训练，包括言语沟通、社交能力、生活自理能力等。
2
每月最高不超言语功能训练
1.92
3
肢体
残疾
儿童
矫治
手术
及训练
先天性马蹄内翻足等足畸形、小儿麻痹后遗症、脑瘫导致严重痉挛、肌腱挛缩、关节畸形及脱位、脊柱裂导致下肢畸形等矫治手术。标准参见《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）

贫困智力残疾儿童康复项目定点康复训练机构审批表

贫困智力残疾儿童康复项目定点康复训练机构审批表一、机构基本信息1.机构名称：XXX康复中心2.地址：XXX市XXX区XXX路XXX号3.联系电话：XXX-XXXX-XXXX4.机构类型：民办非企业单位5.成立时间：XXXX年XX月XX日二、机构资质与专业能力1.拥有专业的康复训练团队，团队成员均具有康复治疗专业背景和丰富的教学经验。

2.拥有先进的康复设备和仪器，能够满足不同类型智力残疾儿童的康复需求。

3.开展的康复训练课程经过专业评估和认证，确保训练效果和质量。

4.与多家医院和康复机构合作，为儿童提供转介和跟踪服务。

三、服务对象与目标1.服务对象：贫困智力残疾儿童，年龄在3-12岁之间。

2.服务目标：通过专业的康复训练，提高儿童的生活自理能力、社交能力和学习能力，帮助他们更好地融入社会。

四、服务内容与计划1.康复训练：包括认知训练、语言训练、社交训练、生活自理能力训练等。

2.家长培训：为家长提供儿童康复方面的指导和培训，增强家长对儿童的照顾能力和家庭康复效果。

3.社区融入：组织儿童参加社区活动，增强儿童与社会的联系，提高儿童的社交能力。

4.定期评估：对儿童进行定期评估，根据评估结果调整康复计划和训练方案。

五、资金来源与使用计划1.资金来源：申请政府补贴、社会捐赠、企业赞助等。

2.使用计划：用于康复设备购置、康复师工资、儿童生活补贴、家长培训等。

六、合作与支持1.与当地医院和康复机构合作，为儿童提供专业的康复训练和跟踪服务。

2.与慈善组织和企业合作，为机构提供资金和物资支持。

3.与社区和学校合作，为儿童提供社区融入和后续教育支持。

七、审批意见与决定1.经审核，该机构符合国家有关贫困智力残疾儿童康复项目的标准和要求。

2.同意该机构作为贫困智力残疾儿童康复项目定点康复训练机构，并给予资金和政策支持。

3.要求该机构严格按照有关规定使用资金，确保资金使用效益和儿童康复效果。

苏州市残疾儿童康复补助审批表【模板】

经办人：（盖章）
年月日
市、区残联
审核意见
满意度调查
□电话回访
□上门回访
□满意
□不满意
调查人（签章）：
日期：
（盖章）
年月日
备注
1.要逐项认真填写，字迹端正。按照表格的要求，逐级审核。
2.此表和康复机构开出的发票、康复训练项目清单作为经费拨付依据。康复训练项目清单必须写明康复训练项目名称、次数和每项收费金额，如是非医疗机构全日制康复，还须写明每月训练天数和每天训练时长。
3.姑苏区、高新区户籍残疾儿童此表一式两份，一份留来自残疾人康复中心、一份留区残联。
康复转介日期
年月日
康复机构类型
本地残联定点机构□
异地残联定点机构□
康复服务形式
医疗机构□
非医疗机构非全日制□
非医疗机构全日制□
本次补助总金额
元
残疾人保障金补助金额
元
医保基金
补助金额
元
家长确认签字
年月日
社区（村）、街道（乡镇）确认签字
经办人：（盖章）
年月日
县级康复中心、社工委或其他县级残联规定的审核部门意见
苏州市残疾儿童康复补助审批表
姓名
性别
男□ 女□
出生日期
年月日
身份证号码
医保编号
（本地康复填）
户籍地址
现居住址
监护人姓名
与儿童关系
联系电话
监护人身份证号码
家庭经济状况
低保□ 低保边缘□
一户多残□
依老养残□ 其他□
补助类别
听力语言□ 智力□ 孤独症□
肢体□ 视力□
本期补助时间
年第季度
康复机构名称
(盖章)

残疾儿童专业康复训练补贴审批表

□人均月收入高于上年度全市社会平均工资标准的家庭
社区（村）
审核意见
家庭人均月收入元
盖章：
年月日
街道（乡镇）审核意见
盖章：
年月日
定点医疗康复机构筛查意见
是否符合康复条件：是□否□
康复项目建议：
盖章：
年月日
区残联审核
意见
是否纳入康复训练：是□否□
补助标准：元补助比例：%
实际补助金额：市元
区元
盖章：
年月日
残疾儿童专业康复训练补贴审批表
姓名
性别
民族
出生年月日
儿童身份证号
户ห้องสมุดไป่ตู้性质
□农业□非农业
监护人
姓名
监护人
工作单位
与监护
人关系
家庭住址
联系电话
申请项目
□聋儿康复训练□智障儿童康复训练□孤独症儿童康复训练
□中枢性协调障碍和脑瘫儿童康复训练□肢体残疾儿童术后康复训练
家庭经
济状况
□城乡低保家庭（低保证号：）
□家庭收入高于最低生活保障标准，人均月收入低于上年度全市社会平均工资标准的家庭

脑瘫康复救助申请表

类型
□农业户口
□非农业户口
享受医疗保险情况
□享受城镇居民基本医疗□享受新型农村合作医疗
□享受医疗救助□享受其他医疗保险
□无医疗保险
个或监护人申请
申请人:
年月日
市（县、区）残联初筛意见
审核人:
年月日
社（市、区）复筛意见
审核人:
公章:
年月日
九三学社河北省委贫困脑瘫儿童筛查和康复救助审批表
儿童姓名
性别
民族
出生年月
儿童身份证号
监护人
姓名
工作单位
家庭住址
邮政
编码
联系电话
脑瘫类型
□痉挛型□手足徐动型□共济失调□弛缓型□混合型
是否伴有其他残疾
□视力□智力□听力□言语□精神
家庭经济状况
□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线
□家庭经济困难
户口

北京市残疾童少年康复补助申请审批表(样表)

北京市残疾儿童少年康复补助申请审批表（样表）区/县：大兴区街/乡/镇：兴丰街道居/家/村委会：XXX居委会
是□否是□否
辅助器具配发□具体项目
康复补助康复救助□
拟前往机构名称XX康复中心
训练内容
训练时间
注：基本情况由家长或监护人填写，逐级上报至区（县）残联审批。

“申请补助项目”栏为单选，一项一报，并需在具体项目中，注明申请辅助器具名称，申请到康复机构康复训练的，需注明机构名称、训练内容、时间；区（县）残联意见，需注明补助方式，补助金额，入住康复机构名称。

人工耳蜗植入或升级要经市残联审批。

残疾儿童康复救助申请审批表

享受医疗保险等
情况
□享受城乡居民基本医疗保险
□享受大病医保 □享受医疗救助
□享受政府相关部门康复服务项目 □无医疗保险
康复需求
评估情况
（附评估机构出具的“康复需求评估意见”）
残疾儿童监护人申请康复定点机构和救助内容
我的被监护人基本情况如上，希望在获得以下残疾儿童康复救助：
□机构康复训练 □辅助器具适配 □手术
申请人：
年月日
户籍所在地(居住证发放地)县市区
残联审批意见
审批人：
公章
年月日
填表说明：1.此申请表由残疾儿童监护人填写，经县市区残联审批并留存。2.“康复需求评估情况”栏依据评估机构出具的“康复需求评估意见”填写。评估机构出具的“康复需求评估意见”须加盖评估机构公章。
残疾儿童康复救助申请审批表
（20 年度）
姓名
性别
民族
出生ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ月
身份证号
残疾人证号
（持证必填）
残疾类别
视力□听力□肢体□智力□孤独症□（多重残疾可多选）
残疾等级
一级□二级□三级□四级□未定级□
家庭住址
监护人姓名
联系电话
家庭经济状况
□城乡最低生活保障 □建档立卡贫困户
□儿童福利机构收留抚养 □残疾孤儿
□纳入特困人员供养 □其他经济困难家庭

湖南省脑瘫儿童抢救性康复救助项目审批表

□享受医疗救助□享受其他医疗保险
□无医疗保险
申请救助
类型
□康复训练□家长陪护生活补贴□轮椅
监护人
申请
申请人：
年月日
县（市、区）
残联初审
意见
审核人：
公章
年月日
省项目办
审批意见
审核人：
公章
年月日
身份证明
申请人的户口或身份证（残疾证）复印件粘贴处：
申请人父母（或监护人）的身份证和户口复印件粘贴处：
湖南省脑瘫儿童抢救性康复救助项目审批表
姓名
性别
□男□女
贴相片处
（2寸免冠照）
出生年月日
民族
监护人姓名
与残疾儿童关系
家庭住址
联系电话
户口类别
□农业户□非农业户
监护人
身份证号
儿童身份证或残疾证号
家庭经济
状况
□城乡低保失调□弛缓型□混合型
享受医疗
保险情况
□享受城镇居民基本医疗□享受新型农村合作医疗

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享受医疗保险
情况
□享受城镇居民基本医疗□享受新型农村合作医疗
□享受医疗救助□享受其他保险
□无医疗保险
监护人申请
申请人：
年月日
乡镇（街道）残联意见审来自人：公章年月日
县（市、区）
残联意见
审核人：
公章
年月日
填表说明：由乡镇（街道）残联组织填写，报县（市、区）残联审核后，逐级报省残疾人康复工作办公室审核备案。
贫困脑瘫儿童筛查和康复救助审批表
儿童姓名
性别
民族
出生年月
儿童身份证号
监护人
姓名
工作单位
家庭住址
邮政编码
联系电话
脑瘫类型
□痉挛型□手足徐动型□共济失调□弛缓型□混合型
是否伴有其他
残疾
□视力□智力□听力□言语□精神
家庭经济状况
□家庭人均收入低于当地城乡居民
最低生活保障线
□家庭经济困难
户口
类别
□农业户口
□非农业户口