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乳腺外科乳腺疾病急性乳腺炎乳腺增生病乳腺肿瘤2/70解剖生理概要正常乳腺的矢状切面图示乳腺与胸壁和胸廓肋骨间的关系1.乳腺组织2.乳腺后脂肪3.乳腺皮下脂肪4.Cooper氏韧带5.深筋膜下的脂肪和胸肌层。
3/70乳房淋巴输出途径大部分经胸大肌外侧缘淋巴管→腋窝淋巴结→锁骨下淋巴结;上部淋巴→锁骨下淋巴结→锁骨上淋巴结; 乳房内侧淋巴→胸骨旁淋巴结→锁骨上淋巴结;一侧乳房淋巴液可流向对侧;乳房深部淋巴→腹直肌鞘和肝镰状韧带淋巴管→肝脏。
4/70乳腺的生长发育的调节垂体前叶→乳腺促激素→乳房;卵巢和肾上腺→雌激素→乳房。
妊娠、哺乳:胎盘→雌激素→。
脑垂体→催乳素→乳腺增生,腺管延长,腺泡分泌乳汁。
?哺乳后,乳腺退化而相对静止。
?月经周期的不同阶段,乳腺呈周期性变化。
6/70乳房检查:一般检查视诊:外形观察:双侧乳房的大小、位置和外形一般是对称的。
肿瘤侵犯Cooper氏韧带,使之收缩而产生相应的皮肤点状凹陷酒窝征。
观察皮肤凹陷时取坐位,双臂交叉于颈后或前俯上半身或抬高整个乳房时更为明显。
乳头:正常乳房的乳头双侧对称,其方向指向前方并略向外下。
非哺乳期乳头糜烂脱屑,乳晕周围湿疹,是湿疹样癌Paget病。
乳房皮肤:红、肿、热、痛?广泛发红、充血水肿警惕炎性乳癌。
癌细胞侵入乳房浅表淋巴管引起癌性栓塞,可导致淋巴水肿而使乳房皮肤呈现“桔皮样”改变。
7/70触诊:有无肿块、淋巴肿大正确触诊:以手掌依内上、外上包括尾部、外下、内下、中央乳头、乳晕循序扪按乳房。
忌用手指抓捏乳房。
乳房肿块:应注意其大小、位置、数目、质地、有否压痛、外形是否整齐、边缘是否清楚、表面是否光滑、与周围组织如皮肤、胸大肌等是否粘连等情况。
扪查肿块是否与深部组织粘连,采用胸大肌收缩试验:嘱患者以患侧上肢用力叉腰,以紧张胸大肌。
腋窝淋巴结:右手扪查左腋,左手扪查右腋。
8/70特殊检查物理影像学检查X线检查:?钼靶X线摄影和干硒板静电摄影。
?用于乳癌的普查。
乳腺外科进展乳腺癌之最:全球妇女最常见的恶性肿瘤,发病率增加最快,最能被自己发现,X线检查最多,活检量最大,社会支出最大放射治疗的进展为保留乳房的手术提供了有效的补充手段。
乳腺癌系全身性疾病，对早期病人行保守性手术加根治性放疗的效果与根治性切除术无显著差异，而且痛苦小和保存功能及整形效果好的优点。
但必须让病人愿意接受此手术方式。
Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌保留乳房治疗的适应症最佳适应症：肿瘤大小：中等大小的乳房，原发肿瘤直径≤3CM，肿块≥3CM、≤5CM,先行2－4周期化疗，肿瘤缩小为3CM。
肿瘤是不是多中心病灶：单一孤立的肿瘤，X线示局限性细小簇状钙化灶。
肿瘤分期：N分期的N0-N1.肿瘤的部位：肿瘤距乳晕>2.0CM,乳腺区段切除可获镜下切缘癌（—）者及广泛导管内癌（EIC）(-)者。
肿瘤组织分型：组织学为高分化型癌或癌分级为Ⅰ～Ⅱ级者。
病人自愿保留乳房者，年龄35～60岁者。
无胶原性血管疾病。
有条件进行放疗及长期随访者。
相对禁忌症：无条件进行放疗。
乳房的检查:自我检查与普查,体格检查,钼靶摄片,超声检查,乳管镜,MRI,核素、PET,细胞学、细胞化学,组织学、组织化学,血液学自我检查与普查自我检查：全民医学文化素质的提高,结论不支持普查：国民经济的发展,普查手段的提高,降低乳腺癌病死率30％有争论(早期)诊断:提高乳腺癌的生存率, 选择治疗方案、微创手术, 避免漏诊, 避免不必要的手术传统观点:扪及肿块－手术活检,良性－局部切除,恶性－根治术,“无”肿块即随访诊断学进展:原发灶,淋巴结,远处转移,生物学行为,疗效的预测,预后钼靶摄片的应用价值:可扪及的乳房肿块：乳腺癌辅助诊断,敏感性与特异性>90％更大意义不能扪及的病灶：敏感性73% 特异性79%钼靶摄片:适合软组织－乳房的摄片;低辐射剂量－常规检查不致癌;早期发现乳腺癌－老年女性;特异性钙化灶－金标准钼靶摄片:不适合近期重复检查,不适合良性肿瘤的诊断,不适合青年女性的检查,不适合致密乳腺的检查,不适合乳房发育不良者,高频彩色超声超声检查应用价值:以往作为钼靶摄片之补充,致密型乳腺内微小癌肿也能检出,有作者认为其敏感性优于钼靶摄片,超声检查:微小钙化灶－假阴性,组织强反射光点误为钙化灶－假阳性,超声对肿块毛刺结构不易显示B超与钼靶摄片是最佳组合钼靶超声适合年龄> 40岁任何年龄适合乳腺类型非致密型任何类型适合于东方女性较差较好放射线低剂量无近期可重复性> 1年不受限对隐匿性肿瘤的检出良性一般优恶性5/40 1/40 对腋淋巴结的评估形态内在高档机的普及不普及普及定位活检方便方便定位手术实时监控不可取实用钙化灶的发现与评估金标准假阴性、阳性毛刺的征象较好一般对检查者的要求一般很高资料的保存与回顾很好不良不能扪及的乳腺隐匿性病灶钼靶+B超乳腺隐匿性病灶的诊断定位细针穿刺细胞学检查,定位空心针穿刺组织学检查,定位切除活检钼靶定位:非创性定位切除法,创伤性穿刺定位法70年代初的二维平面定位,70年代后期至今的三维立体定位细针穿刺细胞学检查--癌细胞立体定位细针穿刺细胞学检查对隐匿性病灶诊断----取材、经验敏感性为77%─100% 特异性为72%─100% 价值效益比优于常规手术活检核芯活检(Core biopsy,CB):组织病理诊断更容易, 操作技术易于掌握自动弹射粗针活检(Automated core needle biopsy,A TCNB,CNB):定向引导14G自动弹射粗针活检敏感性85％～100％特异性98％～100％需多次穿刺无法区分ADH与DCIS, 无法区分DCIS与浸润性癌隐匿性病灶定位切除活检出发点: 影像学认为肿瘤性病灶引导方法早期诊断－定位活检后的思考:临床、影像为良性是否可非手术或随访.是否有一种微创手术:激光？切割？乳腺癌的保乳、是否腋清扫治疗进展:良性纤维腺瘤,乳腺癌Mammotome优点:穿刺定位要求不像CB那样严格,只需一次穿刺，取样标本比CB多,能鉴别ADH和DCIS,不污染创道,活检部位可放置金属标记物,能完全切除较小的病灶采用B超定位的理由:敏感性高,超声实时下进行穿刺,而且所需设备要求不高,体位合适,不受病灶部位的影响微创手术:明确病灶,尖头刀切开,切割是否切除全部病灶:影像、病理、随访Mammotome 随访有无复发:微创切除术后6月以上者,复查B超未见局部复发证据,近期效果满意, 远期随访以得出最终结论乳房良性病灶Mammotome微创术优点:皮肤疤痕微小,并发症轻微Mammotome适应证病灶的定位活检:明确诊断－恶性，术前处理（取代冰冻切片、SLN 、T3新辅助治疗）明确诊断－非肿瘤，避免不必要的手术纤维腺瘤的微创手术: 2.5 cm以下的纤维腺瘤并发症:血肿（穿刺抽吸 1 次）渗血（换药重新加压）乳管镜的评价(1000例):定位/定性诊断更直观,开阔了视野,提高了认识（多孔、非血性、中小导管等）,目前存在不足（活检的必要性、可行性，末稍病变的盲区及重要性）淋巴结的诊断腋淋巴结清除的目的:提示预后,术后辅助治疗的指标,区域淋巴结的清除对腋淋巴结清除的重新评价:应用钼靶片普查后发现早期病人增多;术后广泛应用辅助化疗,腋淋巴结清除的后遗症腋淋巴结清除的后遗症:上肢水肿,神经损伤使功能受障碍,感染,积液前哨淋巴结:第一个接受乳房淋巴回流的淋巴结,可以说明区域淋巴结是否有转移,前哨淋巴结（－），区域淋巴结亦常阴性乳腺癌腋淋巴结的跳跃性转移:前哨淋巴结活检成功率72-100%,假阴性率0-5.5%,正确率94-100%,同位素探测仪,当今热点前哨淋巴结的临床应用指征:T1-2腋淋巴结临床无明显肿大,保乳手术中的应用前哨淋巴结活检存在的问题:是否可以代替腋淋巴结清除术,放射性污染,前哨淋巴结活检失败原因:外科经验,示踪剂类型,原发灶位置、大小,病人年龄,冰冻切片诊断的正确率乳腔镜的优点:切口小，美容效果好；超声刀下完成腋窝淋巴结清扫，出血少，周围组织受破坏程度轻；远离腋窝的切口仍可完成腋窝淋巴结的清扫，对肩关节的影响小；改变了传统手术的方式和程序；可能解决常规手术难以解决的临床难题，如：内乳淋巴结的清扫。
