心力衰竭课件(内科学第八版)

缺血性心脏病
心肌炎和心肌病
代谢性疾病
[病因]
几乎各种心血管系统疾病发展到终末期都会引起心力 衰竭。
心脏负荷过重
压力负荷过重
容量负荷过重
【诱因】
感染：最常见的诱因，呼吸道感染常见 心律失常：特别是心房颤动 生理或心理压力过大：体力过劳、情绪激动、精
神紧张 心脏负荷加重：妊娠和分娩 血容量增加：钠盐摄入过多，输液过多、过快 使治疗不当：治疗不当（如不恰当停用洋地黄类
II 体力活动轻度受限。休息无症状，一 B期：有器质性心脏病，
般体力活动即引起上述症状
但没有心力衰竭的症
状
III 体力活动明显受限。休息无症状，轻 C期：有器质性心脏病
微活动即引起上述症状
且目前或以往有心衰
症状
IV 体力活动能力完全丧失。休息亦有症 D期：需要特殊干预治
状，活动时加重
疗的难治性心力衰竭
心力衰竭
[概念]
心力衰竭也称充血性心力衰竭或心功能 不全。心脏因疾病、过劳、排血功能减 弱，以至排血量不能满足器官及组织代 谢的需要。由于心肌收缩力减弱心排血 量下降以至于组织和器官灌注量不足同 时出现肺循环或和体循环瘀血的表现。
[病因]
几乎各种心血管系统疾病发展到终末期都会引起心 力衰竭。
原发性心肌损害
4.快速利尿：静脉注射呋塞米20～40mg，本药兼 有扩张静脉作用，可减轻心室前负荷。
5.血管扩张剂： （1）硝普钠：缓慢静脉滴注，扩张小动脉和
小静脉。因含有氰化物，需要严密监测血压。用药 时间不宜连续超过24小时。
（2）硝酸甘油：扩张小静脉，降低回心血量， 降低左室舒张末压和肺毛细血管压。
（3）酚妥拉明：静脉滴注，扩张小动脉及毛 细血管。 6.强心剂：毛花苷丙O.4mg缓慢静脉注射，近期使 用过洋地黄药物的病人，应注意洋地黄中毒。重度 二尖瓣狭窄患者禁用。 7.平喘：静脉滴注氨茶碱，可缓解支气管痉挛，并 兼有一定的正性肌力和扩血管利尿作用。应警惕氨 茶碱过量，肝肾功能减退患者、老年人应减量。

31
慢性心力衰竭
（二）体征
1. 原有心脏病的体征： 2. 右心衰竭的体征 ： 颈V充盈或怒张，肝一颈静脉回流征阳性。 肝脏肿大并有压痛，晚期，质硬，压痛和肝一颈静脉回流征
不明显，伴腹水，黄疸。 水肿。 胸水和腹水 胸水可同时见于左、右两侧胸腔，但以右侧较
多，胸水多见于全心衰竭。腹水大多发生于晚期，多由于心 源性肝硬化所引起。 紫绀。 神经系统症状：轻者，神经过敏，失眠，嗜睡等症状。 重者可发生精神错乱，此可能由于脑淤血，缺氧或电解质紊 乱等原因引起。 心脏体征：左、右心均可扩大。三尖瓣听诊区可闻及吹风样 收缩期杂音。 肺淤血症状和肺动脉瓣区第二心音亢进，可因 右心衰竭的出现而减轻。
5
心力衰竭
3. 6分钟步行试验：6分钟步行距 离＜150米为重度心衰；150-45 米和＞450米分别为中度和轻度心 衰
6
心力衰竭
病因
一、基本病因
（一）原发性心肌损害 ：
1. 缺血性心肌损害：冠心病，心肌梗塞。
2. 心肌炎，心肌病： 病毒性心肌炎，扩张 型心肌病最常见。
3. 心肌代谢障碍性疾病：糖尿病性心肌病最 常见，继发于甲减、甲亢的心肌病以及心 肌淀粉样变性等。
10
心力衰竭
[病理生理] 一． 血液动力学异常
18mmHg
11
心力衰竭
心力衰竭病理生理
收缩功能障碍 左室收缩功能障碍 CO↓ 肺淤血 右室收缩功能障碍 体静脉淤血 肺血正常
舒张功能障碍 左室舒张功能障碍 左房压↑ 肺淤血 CO正常 右室舒张功能障碍 右房压↑体静脉淤血 CO正常 无肺淤血 舒张功能障碍占30%
13
心力衰竭
心力衰竭病理生理改变
二．心脏肥大，心肌重塑 心肌细胞肥大 心肌间质的心肌胶原蛋白含量增多 机制 心脏前后负荷增加，心肌重塑 RAS激活，AngII及醛固酮→心肌胶原蛋白含量↑

如X线、心电图、超声心动图等，可明确心脏结构和功能的异常程度。
3
实验室检查
如B型利钠肽、肌钙蛋白等，可辅助诊断和评估病情的严重程度。
心力衰竭的治疗原则
病因治疗
• 根据病因进行治疗， 如控制高血压、糖尿 病、冠心病等。
• 去除或减轻心脏负荷， 如减轻体重、限制盐 的摄入、控制水分摄 入等。
症状控制
• 药物治疗，如利尿剂、 ACEI、ARB、β受体 阻滞剂等。
呼吸困难
是收缩期心力衰竭常见的表现，患者会感到气 短、呼吸困难等症状。
心率加快
心率明显加快，是心力衰竭患者常见的症状之一。 根据病情轻重，心力衰竭可分为4级，临床医生会根1
病史和体检
根据患者的症状和体征来判断是否有心力衰竭，如心脏杂音、水肿等。
2
影像学检查
心力衰竭课件(内科学第 八版)
本课程将介绍心力衰竭的定义、病因、临床表现和诊断、治疗原则，以及预 后和预防措施。希望能为大家提供深入浅出、易于理解的心力衰竭知识。
心力衰竭的定义与概述
定义
心力衰竭是指心脏由于各种原因导致的收 缩或舒张功能障碍，致使心排出量下降， 引起一系列症状和体征。
流行病学
心力衰竭是老年人的常见病之一，也是卫 生负担很重的疾病。我国心力衰竭的患病 率在上升。
心力衰竭的病因和发病机制
病因
高血压 冠心病 心肌病
发病机制
心肌结构的改变和舒张功能异常，导致舒张期 心力衰竭。
心肌缺血和损伤，引起收缩功能障碍和心肌重 构，导致收缩期心力衰竭。
心肌病变导致心肌收缩和舒张功能障碍，或者 心肌肥厚导致心腔狭窄和功能障碍。
临床表现及分级
水肿
常见于双下肢和腹部，是舒张期心力衰竭的典 型表现。

（四）HFpEF的治疗
积极寻找并治疗基础病因 降低肺静脉压 β受体拮抗剂 钙通道阻滞剂 ACEI/ARB 尽量维持窦性心律 在无收缩功能障碍的情况下，禁用正性肌力药物
HFpEF的治疗
第三节
急性心力衰竭
一、定义及类型
定义：心力衰竭急性发作和（或）加重的一种临床综合征，表现为急性新发或慢性心衰急性失代偿
Killip分级：适用于评价急性心肌梗死时心力衰竭的严重程度
Ⅰ级 Ⅱ级
Killip分级
无心力衰竭的临床症状与体征
有心力衰竭的临床症状与体征。肺部50％以 下肺野湿性啰音，心脏第三心音奔马律，肺 静脉高压，胸片见肺淤血
Ⅲ级
严重的心力衰竭临床症状与体征。严重肺水 肿，肺部50％以上肺野湿性啰音。
Ⅳ级 心源性休克
（二）心肌动作电位
1.除极过程（0相） 2.复极过程 ①1期（快速复极初期） ②2期（平台期） ③3期（快速复极末期） ④4期（静息期）
心肌细胞动作电位与离子转运示意图
（三）压力容积曲线变化
1.心室收缩期 （1）等容收缩期 （2）快速射血期 （3）减慢射血期 2.心室舒张期 （1）等容舒张期 （2）快速充盈期 （3）减慢充盈期
体征 ➢ 两肺满布湿性啰音和哮鸣音 ➢ 心率快 ➢ 心尖部第一心音减弱，肺动脉瓣第二心音亢进 ➢ 舒张早期第三心音奔马律
辅助检查 BNP/NT-proBNP检测 胸部X线片：
➢ 早期间质水肿：上肺静脉充盈、肺门血管影模糊、小叶间隔增厚 ➢ 肺水肿：蝶形肺门 ➢ 严重肺水肿：弥漫满肺的大片阴影
➢ 侵入性检查 1.右心导管检查 2.左心导管检查：左心导管检查，选择性冠状动脉造影 3.心脏电生理检查 4.腔内成像技术：心腔内超声，血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS），光学相干断层扫描 （optical coherence tomography，OCT） 5.血管狭窄功能性判断：血流储备分数（Fractional Flow Reserve，FFR） 6.心内膜和心肌活检 7.心包穿刺

ACE抑制剂
抑制ACE酶，扩张血管 ，降低血压和心脏负担
。
ARBs
β受体拮抗剂
拮抗AT1受体，扩张血 管，降低血压和心脏负
担。
通过拮抗β受体，降低心 肌收缩力和心率，减轻
心脏负担。
非药物治疗
心脏再同步治疗
通过植入心脏起搏器，改 善心脏收缩和舒张功能， 提高心排出量。
机械通气
对于严重呼吸衰竭的患者 ，使用机械通气辅助呼吸 ，改善缺氧症状。
(完整版)心力衰竭
汇报人：可编辑 2023-12-24
目录
• 心力衰竭的定义与分类 • 心力衰竭的病因与病理生理 • 心力衰竭的症状与诊断 • 心力衰竭的治疗 • 心力衰竭的预防与康复 • 心力衰竭的预后与生活质量
01
心力衰竭的定义与分类
定义
总结词
心力衰竭是一种心脏功能性疾病，由于心脏结构和功能异常 导致心输出量不能满足机体代谢需要，引起全身组织器官灌 注不足和淤血。
生活治疗
生活质量评估
对患者的生活质量进行评估，包括身体状况、心理状态、社会功能等方面。评估 结果可以反映患者的病情严重程度和治疗效果，有助于制定更合适的治疗计划。
改善生活质量的方法
通过药物治疗、生活方式调整、心理干预等多种方法，改善患者的生活质量。例 如，控制盐的摄入、适当运动、保持心理平衡等都有助于提高患者的生活质量。
损，引发心力衰竭。
病理生理：心脏重塑、神经内分泌激活等
心脏重塑
心力衰竭时，心脏会经历一系列结构和功能的变化，称为心脏重塑。这些变化 包括心肌肥厚、心腔扩大、心肌细胞凋亡等，导致心脏功能进一步恶化。
神经内分泌激活
心力衰竭时，神经系统和内分泌系统会被激活，释放一系列激素和神经递质， 如去甲肾上腺素、血管紧张素、醛固酮等。这些激素和神经递质的释放会对心 脏和血管产生不良影响，加重心力衰竭的症状。

可能为容量负荷过重性心衰
可能为容量负荷过重性心衰 左室搏出量降低
表明LV舒张功能不全程度并提示充盈压水平 LV充盈压增高
高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病
可能是心衰的原因或心衰的并发原因或结果（继发于二尖瓣反流） ；评估功能不全的严重性和血流动力学后果；考虑手术
RV收缩功能不全 RV收缩压增高 可能肺动脉高压 右房压增高；RV功能不全；容量负荷过重；肺动脉高压可能
Image 与瓣膜功能相关参数 瓣膜结构和功能
瓣膜狭窄或反流（特别是主动脉瓣狭窄和二 尖瓣反流）
其它参数
RV功能（如TAPSE)
降低(TAPSE <16mm)
三尖瓣反流峰值率
增高(>3.4m/s)
收缩期肺动脉压力
增高(>50 mmHg)
下腔静脉
扩张，不随吸气塌陷

临床意义
左室整体收缩功能不全 左室半径收缩功能不全 MI/缺血、心肌病、心肌炎
氨基末端B型利钠肽前体 （NTproBNP) <300pg/ml (<125pg/ml )
心衰时心电图检查最常见的异常
异常 窦性心动过速 窦性心动过缓
房性心动过速/房扑/房颤 室性心律失常 心肌缺血/梗死 Q波 左室肥大 AV阻滞 QRS 低电压
QRS间期≥120ms并呈LBBB 图形
原因
临床意义
C期(clinical heart failure ,临床心衰阶段):有器质性心脏 病且目前或以往有心衰症状 、体征。
D期(refractory end-stage heart failure ,难治性终末期心 衰阶段):需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。
心功能的分级（NYHA ）
Ⅰ级：患者有心脏病，但活动量不受限制，平时 一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难。

心血管病 恶性肿瘤 其他
4
心血管疾病
人类“第一杀手”
.
5
心力衰竭的概念
（Concept of heart failure）
心脏的收缩和 (或)舒张功能发生障碍
心输出量 绝对或相对下降
不能满足 机体代谢需要
.
6
心功能不全:各种原因导致心脏泵血功能降低。 包括心脏泵血功能下降但处于完全代偿直
至失代偿的整个过程。
.
24
二、心脏紧张源性扩张
伴有心收缩力增强的扩张----紧张源性扩张； 不伴有心收缩力增强的扩张----肌源性扩张。 机制：Frank-starling定律
收缩力
1.7 2.1 2.2
2.7 m
正常状态. 下
肌节初长
25
意义:
1、急性代偿，无能量储备增加，不持久 2、过度扩张后，收缩力↓（肌源性扩张）
一、 根据心力衰竭的发病部位
心梗，高血压，瓣膜病
肺循环淤血，心排量降低
左心衰竭
呼吸困难，肺水肿 组织灌流不足
右心衰竭 全心衰竭
PAH，COPD，肺栓塞 体循环淤血
脏器功能障碍
颈静脉怒张
胸腹水 .
14
二、 根据心力衰竭的发生速度
急性心力衰竭 (acute heart failure)
慢性心力衰竭 (chronic heart failure)
一、心率加快(Increased heart rate)
心输出量 =每搏输出量 心率
机制：
压力感受器 容量感受器 化学感受器
交感神 经兴奋
心率↑
.
23
病理生理学意义：
？ 急性代偿,发生迅速，但有一定限度

其原因多为能量供应不足时Ca2+不 能及时地被肌浆网回摄及泵出胞外。
心室肌的顺应性减退
心肌肥厚
舒张功能不全
精氨酸加压素（argininevasopressin，AVP） 心钠肽（atrial natriuretic peptide，ANP） 脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）
右心衰竭症状
消化道症状 劳力性呼吸困难
水肿 颈静脉征（jugular sign） 肝大 心脏体征 ：三尖瓣关闭不全
全心衰竭
心衰时常见的实验室检查异常
脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP） <100pg/ml (<35pg/ml )
氨基末端B型利钠肽前体 （NTproBNP)
诊断
左心衰竭(left heart failure) 右心衰竭(right heart failure)
全心衰竭(total heart failure)
. .急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别
右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别
防止和延缓心衰的发生发展； 纠正血流动力学异常，缓解症状； 提高运动耐量，改善生活质量；
交感神经兴奋性增强
肾素-血管紧张素-醛固酮系统 (renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)激活
心脏功能受损，导致心室扩大
或心肌肥厚代偿过程中，心肌细胞、 胞外基质、胶原纤维网等均有相应 的变化，也就是心室重塑过程。
心力衰竭——神经体液的代偿和失代偿
<300pg/ml (<125pg/ml )
心衰时心电图检查最常见的异常
表8 心衰患者常见的超声心动图异常

7
（3）临床心衰阶段：患者已有基础结构性心脏病，既往 或目前有心衰的症状和（或）体征；
（4）难治性终末期心衰阶段：患者虽经严格优化内科治 疗，但休息时仍有症状，常伴心源性恶病质，须反复 长期住院。
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2、心力衰竭的分级(NYHA)
• I级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一
般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛； • II级 ：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息
心力衰竭
1
心力衰竭（ heart failure）是各种心脏疾病导致心功 能不全（cardiac insufficiency）的一种综合征。心力 衰竭时通常伴有肺循环和（或）体循环的被动性充血故 又称为充血性心力衰竭（congestive heart feilure）
心功能不全：更广泛的概念。临床上“心功能不全”常 用于表明经器械检查提示心脏收缩或舒张功能已不正常、 而未出现临床症状。心力衰竭是伴有临床症状的心功能 不全。
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3、6分钟步行试验
• 6分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便的试 验．用以评定慢性心衰患者的运动耐力的方法；
• 要求患者在平直走廊里尽可能快的行走，测定6分钟的 步行距离，若6分钟步行距离<150m,表明为重度心衰； 150～450m为中度；>450m为轻度心衰；
• 本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心 衰治疗的疗效。
• 原有心脏病变加重或并发其他疾病
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【病理生理】
• 当基础心脏病损及心功能时，机体首先发生多种代偿 机制。这些机制可使心功能在一定时间内维持在相对 正常的水平，但这些代偿机制也均有其负性的效应。 各种不同机制相互作用衍生出更多反应。当代偿失效 而出现充血性心力衰竭时病理生理变化则更为复杂。