特种设备作业人员资格复审申请表(EXCEL版)

□毕业证书(A4纸复印件)或者学历证明（1份）
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人(签字)：日期：
注：填写此表时请参照背面说明
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人(签字)：日期：
注：填写此表时请参照背面说明
特种设备作业人员考试申请表
申请人姓名
性别
照片
文化程度
邮政编码
通信地址
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
申请考核
作业项目
类别、级别：
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
工作简历
年月至年月在工作
年月至年月在工作培训情况源自年月在本单位接受培训用人单位
意见
□申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，身体健康
□已在本单位接受过安全教育和培训
□该同志在本单位已具有3个月以上申请项目的实习经历
□同意参加培训
注：上述四项请用人单位认定后，在对应□中打勾。
（公章）
年 月 日
相关材料
□身份证(A4纸复印件，1份)
□1寸正面免冠照片（2张）
特种设备作业人员考试复审申请表
申请人姓名
性别
照片
文化程度
邮政编码
通信地址
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审
作业项目
类别、级别：
证书编号
发证日期
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
工作简历
年月至年月在工作
年月至年月在工作
培训情况
年月在接受培训
年月在接受培训

特种设备作业人片）
通信地址
文化程度
邮政编码
身份证件号
联系电话
复审作业项目
复审项目代号
证件编号
首次领证日期
用人单位
单位地址
单位联系人
联系电话
持证期间作业经历及培训教育情况
复审资料
☑《特种设备安全管理和作业人员证》（原件）
自我承诺
持证期间是否发生过违章作业行为和责任事故：
☑未发生过 □发生过
本人声明：以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人（签字）： 年 月 日
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印签字并扫描上传。

□持证期间从事该持证项目的证明
□体检证明
□没有违章作业等不良记录的证明
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人(签字）:年月日
注：“安全教育和培训证明”由聘用单位或者专业培训机构出具,“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
申请考核作业种类及项目
Q4
塔式起重机司机
Q5
门座式起重机司机
Q6
缆索式起重机司机
Q7
流动式起重机司机
Q8
升降机司机
Q9
机械式停车设备司机
Q10
4
场（厂）内专用机动车辆作业
车辆维修
N1
叉车司机
N2
内燃观光车司机
N4
蓄电池观光车司机
N5
5
锅炉作业
一级锅炉司炉
G1
二级锅炉司炉
G2
一级锅炉水处理
G4
二级锅炉水处理
G5
6
压力容器作业
特种设备作业人员复审申请表
姓名
性别
照片
通信地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审作业项目（代号）
证件编号
首次领证日期
是否委托考试机构申请办理复审手续：□是□否
用人单位
单位地址
单位联系人
联系电话
工作简历
安全教育和
培训情况
复审资料
□《特种设备作业人员证》(原件）□持证期间安全 Nhomakorabea育和培训证明
固定式压力容器操作
R1
7
气瓶作业
永久气体气瓶充装
P1

特种设备作业人员复审申请表
姓 名
性 别
照片
通信地址
学 历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审作业项目(代号)
证件编号
首次领证日期
是否委托考试机构申请办理复审手续：□ 是 □ 否
用人单位
单位地址
单位联系人联系电话工源自简历安全教育和培训情况
复审资料
□《特种设备作业人员证》(原件)
□持证期间安全教育和培训证明
序号
种类
作业项目
项目代号
1
特种设备相关管理
锅炉压力容器压力管道安全管理
A3
电梯安全管理
A4
起重机械安全管理
A5
场（厂）内专用机动车辆安全管理
A8
2
电梯作业
电梯机械安装维修
T1
电梯电气安装维修
T2
电梯司机
T3
3
起重机械作业
起重机械机械安装维修
Q1
起重机械电气安装维修
Q2
起重机械指挥
Q3
桥门式起重机司机
Q4
塔式起重机司机
Q5
门座式起重机司机
Q6
缆索式起重机司机
Q7
流动式起重机司机
Q8
升降机司机
Q9
机械式停车设备司机
Q10
4
场（厂）内专用机动车辆作业
车辆维修
N1
叉车司机
N2
内燃观光车司机
N4
蓄电池观光车司机
N5
5
锅炉作业
一级锅炉司炉
G1
二级锅炉司炉
G2
一级锅炉水处理
G4
二级锅炉水处理

特种设备作业人员复审申请表
姓名
性别
2寸照片
通信地址
邮政编码
学历
姓名
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审
作业项目
(代号)
证书编号
首次领证日期
是否委托考试机构办理复审手续：□是□否
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
工作简历安全教育培训和 Nhomakorabea实习情况
用人单位意见（注）
（公章）
年月日
复审资料
□《特种设备作业人员证》（原件）
□持证期间安全教育和培训证明
□持证期间从事该持证项目证明
□体检证明
□没有违章作业等不良记录证明
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交资料真实性负责。
申请人(签字)：年月日
注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章记录等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。

特种设备作业人员复审申请表
姓名
性别
（粘贴照片）
近期2寸正面免冠白底彩色照片
通信地址
省市区
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审作业项目(代号)
证件编号
首次领证日期
是否委托考试机构申请办理复审手续：□是□否
用人单位
单位地址
省市区
单位联系人
联系电话
持证期间工作业绩以及培训教育情况
没有违章作业、未发生责任事故等不良记录。
用人单位
（公章）
年月日
复审资料
《特种设备作业人员证》(原件)
没有违章作业、未发生责任事故等不良记录的证明
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人(签字)：
年月日
作业项目及代号
作业项目
项目代号
作业项目
项目代号
锅炉压力容器压力管道安全管理
A3
电梯司机
T3
电梯安全管理
A4
起重机械指挥
Q3
起重机械安全管理
Y2
移动式压力容器充装
R2
大型游乐设施操作
Y3
永久气体气瓶充装
P1
水上游乐设施操作与维修
Y4
液化气体气瓶充装
P2
车辆维修
N1
溶解乙炔气瓶充装
P3
叉车司机
N2
液化石油气瓶充装
P4
内燃观光车司机Biblioteka N4车用气瓶充装P5
蓄电池观光车司机
N5
压力管道巡检维护
D1
A5
桥门式起重机司机
Q4
场(厂)内专用机动车辆安全管理

注：1、此表一式两份，内容应填写齐全、规范，并打印，手写不予受理（申请人签字除外）。证书《聘用记录》栏必须盖有聘用单位印章。
2、“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位或专业培训机构出具，“持证期间工作情况证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
□医院出具的含有矫正视力正常、无色盲等内容的本年度体检报告原件1份(适用于锅炉水处理作业人员)
□持证期间安全教育和培训证明原件1份
□持证期间工作情况证明（含用人单位出具的中断所从事持证项目的作业时间未超过1年和没有违章作业等不良记录的内容）原件1份
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人 （签字）： 年 月 日
特种设备作业人员复审申请表
姓 名
性 别
男
（照片）
通信地址
学 历
中专
邮政编码
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审作业项目（代号）
是否委托考试机构申请办理复审手续：□是 □否
用人单位
单位地址
单位联系人ຫໍສະໝຸດ 联系电话工作简历2006年6月至今在迁安轧一工作
安全教育和
培训 情况
复审资料
□《特种设备作业人员证》原件及复印件1份

□未发生过 □发生过
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人(加盖单位公章)：年月 日
特种设备作业人员资格复审申请表
姓 名
性 别
（照片）
通信地址
文化程度
邮政编码
身份证件号
联系电话
复审作业项目
复审项目代号
证件编号
首次发证日期
用人单位
单位地址
单位联系人
联系电话
持
证
期
间
工
作
简
历
复
审
资
料பைடு நூலகம்
《特种设备安全管理和作业人员证》(原件)
居民身份证复印件1份
自
我
承
诺
持证期间是否发生过违章作业行为和责任事故：