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精选文档抗结核药物分组第一组：一线口服抗结核药物：异烟肼、利福平（ R）、乙胺丁醇（ E）、吡嗪酰胺（ Z）、利福布丁（ B）、利福喷丁（ Rft ）第二组：注射用抗结核药物：链霉素（ S）、卡那霉素（ km）、阿米卡星（ Am）、庆大霉素（ Gm）、卷曲霉素（ Cm）第三组：氟喹诺酮类药物：氧氟沙星 (Ofx) 、左氧氟沙星 (Lfx) 、莫西沙星 (Mfx) 、加替沙星 (Gfx)第四组：口服抑菌二线抗结核药物：乙硫异烟胺（ Eto）、丙硫异烟胺（ Pto ）、环丝氨酸（ Cs）、对氨基水杨酸（ PAS）第五组：疗效不切实的抗结核药物：氯法齐明（ Cfz ）、阿莫西林 / 克拉维酸钾（ Amx/Clr ）、克拉霉素（ Clr ）、利奈唑胺（ Lzd）、亚胺培南，大剂量异烟肼（ 1-4 组药物没法产生合理方案时可考虑使用）抗结核药物服用指南药名缩写剂型（ g/ 片）用量少儿用量备注异烟肼H 0.1 日10-15mg/Kg/ 日利福平R 0.25 日10-20mg/Kg/ 日乙胺丁醇Z 0.25 15-25mg/Kg/ 日15-25mg/Kg/ 日肾衰 15mg/Kg，3 次/ 周吡嗪酰胺 E 0.25 25mg/Kg/ 日20-40mg/Kg/ 日肾衰 25mg/Kg 3 次 / 周，血透后额外给药 1次利福布丁 B 5mg/Kg/ 日, 最大批 300 mg/ 日5mg/Kg/ 日肾小球滤过率 GFR < 30 mL 减少 50%的剂量假如进行抗逆转录病毒治疗，需要调整剂量左氧氟沙星Lfx 0.1/ 片1000mg/日莫西沙星Mfx 0.4/ 片600 mg/ 日？肾衰不必对剂量进行调理15-20mg/Kg/ 日乙硫异烟胺Eto 往常 750mg单剂量两次服15-20mg/Kg/ 日肾衰 250mg/日， 500mg3次/ 周用，分 2 次每天最大剂量 1000mg丙硫异烟胺15-20mg/Kg/ 日15-20mg/Kg/ 日Pto 0.1 往常 750mg单剂量两次服用（ 1231）分 2 次每天最大剂量 1000mg10-15mg/Kg/ 日10-20mg/Kg/ 日环丝氨酸Cs 往常 250mg 3 次 / 日分 2 次肾衰 250mg/日， 500mg3次/ 周每天最大剂量 1000mg对氨基水杨8-12g/ 日分 2-3 次服用200-300mg/Kg/ 日PAS 0.5 分 2-4 次肾衰不必对剂量进行调理酸氯法齐明Cfz 100mg/日服用方法与食品同服或空肚与食品同服或空肚与食品同服或空肚与食品同服或空肚与食品同服或空肚同时给维生素B6100mg/日，饭时服用同时给维生素B6100mg/日，饭时服用不与食品同服与食品同服阿莫西林 /克拉维酸钾Amx/Clr与食品同服对氨基水杨Pa酸异烟肼片优先选择的次序：§卷曲霉素 > 卡那霉素 > 阿米卡星结核病有关知识初治肺结核：1、不曾用过抗结核化学治疗，痰菌阳性的肺结核患者。
肺结核的治疗药物有哪些肺结核的治疗药物有哪些肺结核是一种由分枝杆菌引起的常见传染病，主要侵犯肺部组织，严重威胁人们的健康。
治疗肺结核的关键是选择合适的药物，下面将介绍一些常用的肺结核治疗药物。
一、第一线药物1.异烟肼（isoniazid）：异烟肼是最常用的抗结核药物之一，具有广谱抗菌作用。
它通过抑制细菌细胞壁合成而发挥抗菌作用，对活动的、代谢的两型结核杆菌起到杀菌作用。
2.利福平（rifampicin）：利福平是一种广谱抗菌药，主要用于治疗结核病。
它可抑制细菌的核酸合成过程，致使结核杆菌失去其生存繁殖的能力。
3.吡嗪酰胺（pyrazinamide）：吡嗪酰胺是一种常用的第一线抗结核药物，能够在细菌发生代谢活动的酸性环境下杀灭结核杆菌。
4.乙胺丁醇（ethambutol）：乙胺丁醇是一种广谱抗菌药，对于肺结核患者具有一定的疗效。
它通过抑制细菌的蛋白质合成来抑制结核杆菌的生长。
二、其他治疗药物1.链霉素（streptomycin）：链霉素是一种抗生素，具有广谱抗菌作用。
它通过与细菌的核糖体结合，抑制蛋白质的生物合成，从而起到杀菌的作用。
2.氟喹诺酮类药物：氟喹诺酮类药物是一类常用的抗菌药物，对耐药结核杆菌具有较好的抑制作用。
它们通过抑制细菌DNA酶的活性，破坏细菌DNA合成，以达到杀菌的效果。
3.巴利昔单抗（bedaquiline）：巴利昔单抗是一种新型的抗结核药物，对病情严重的多药耐药肺结核患者具有较好的治疗效果。
它能够抑制结核杆菌的ATP合成，破坏其存活环境，起到杀菌作用。
总结起来，肺结核的治疗药物包括了第一线药物和其他治疗药物。
其中，异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇是常见的第一线药物，对活动的结核杆菌具有较好的杀菌效果。
而链霉素、氟喹诺酮类药物和巴利昔单抗等其他治疗药物在特殊情况下也可以作为辅助药物使用。
值得注意的是，治疗肺结核需要遵循医生的指导，并在规定的时间内坚持用药，以避免耐药性的产生。
第二节抗结核药物
第二节抗结核药物
结核病治疗进展
*20世纪30年代前：治疗结核病主要采取休息、多吸新鲜空气、增加营养提高抵抗力的卫生营养疗法。
但由于当时缺乏有效的抗结核杆菌药物，其治疗受到了很大的限制，治愈率仅25%，死亡率位居所有疾病之首。
*30～50年代：以上述营养疗法为基础，用物理方法压缩肺组织（肺空洞）促进病灶愈合，治愈率上升至40%左右。
*50年代后：随着链霉素、异烟肼、利福平等大量抗结核杆菌药物的出现，取得了前所未有的疗效。
治愈率曾达90%，甚至100%。
*但近年来，由于多药耐药性结核杆菌的发展以及治疗不规范等多种原因，使结核病疫情回升，范围变广，重新成为危害人类健康的严重传染病。
抗结核药物分类
*化学治疗药（合成抗结核药）
*抗结核抗生素
主要的合成抗结核药
*异烟肼
*乙胺丁醇
*对氨基水杨酸
*吡嗪酰胺
*乙硫异烟胺
主要的抗结核抗生素
*氨基糖苷类抗生素
*利福霉素类抗生素
*环丝氨酸
*卷曲霉素
合成抗结核药物
异烟肼
*Isoniazid
*雷米封
发现
*在合成具有-NH-CH＝S（硫氨）基团的化合物的研究中，得到具有抗结核活性的药物——氨硫脲
发现
*中间体异烟肼对结核杆菌显示出强大的抑制和杀灭作用
*异烟肼成为抗结核的首选药物
作用机理
异烟肼在体内被代谢为异烟酸，异烟酸作为烟酸的拮抗剂代替烟酸而导致细菌正常的氧化还原反应不能发生（发生需要NAD的参与）。
*NAD：烟酸腺嘌呤二核苷酸辅酶，又称为辅酶I，可参与组织代谢、呼吸等氧化过程，是重要的生理物质，NAD的合成需要烟酸的参与。
作用机理之二
*通过阻断去饱和酶的作用，破坏细菌细胞壁
——异烟肼抑制C24和C26饱和脂肪酸转换成不饱和脂肪酸，不饱和脂肪酸是
霉菌酸的前体，霉菌酸则是细菌细胞壁的一种关键成分，抑制霉菌酸的生物合成从而抑制细菌细胞壁的合成。
说明了异烟肼对结核杆菌细胞壁作用的选择性
理化性质
*与金属离子络合
*稳定性
*碱性液中分解
*还原性
与金属离子络合
*与铜离子
——酸性条件成一分子螯合物，呈红色
——pH7.5时，成两分子螯合物
稳定性
*由于可以和金属离子络合，则金属离子的存在可使异烟肼变质（络合物）
——配制时，应避免与金属器皿接触
*本品受光、温度、pH等因素影响变质后，分解出游离肼
——游离肼有毒性，故变质后不可药用。
应避光保存
碱性溶液中
还原性
*肼具有还原性，易被弱氧化剂氧化生成异烟酸，可与硝酸银作用，被氧化为异
烟酸
吸收
*口服迅速被吸收
*
应饭前使用：食物会干扰吸收
异烟肼的体内代谢
异烟肼的体内代谢
*主要代谢物为N-乙酰异烟肼
——N-乙酰异烟肼的活性仅1％
*乙酰化速度有个体差异性
——取决于乙酰化酶的个体差异，对乙酰化速度较快的病人需要调节使用剂量*N-乙酰异烟肼可水解为异烟酸和乙酰肼，乙酰肼具有肝毒性
合成
异烟肼的构效关系
异烟肼的衍生物（前药）
*这些衍生物的抗结核作用与异烟肼相似，但由于前药修饰的影响，在体内代谢
中不会水解出乙酰肼，故无肝毒性。
临床应用
*对结核杆菌有抑制杀灭的作用
——各类活动型结核病
——特别适合于结核性脑膜炎
盐酸乙胺丁醇
Ethambutol hydrochloride
*运用随机筛选方法，得到抗结核药盐酸乙胺丁醇，其分子中含两个构型相同的手性碳，有三个旋光异构体，右旋体的活性是内消旋体12倍，为左旋体的200-500倍，药用为右旋体。
对盐酸乙胺丁醇进行优化，但未能得到活性更好的衍生物。
*鉴别:在NaOH溶液中与CuSO4试液反应,生成深蓝色络合物
*代谢:羟基氧化为醛，进一步氧化为酸。
24小时内口服量一半以上以原形由尿排出。
*用途:治疗对异烟肼，链霉素有耐药性的肺结核,多与异烟肼，链霉素合用。
对氨基水杨酸
*1944年发现苯甲酸和水杨酸能促进结核杆菌的呼吸
*从代谢拮抗学说出发，于1946年发现与苯甲酸或水杨酸结构相似的对氨基水杨酸（PAS）对结核杆菌有竞争性抑制作用
作用机制
*由于结构相似性，可与水杨酸或苯甲酸竞争结核杆菌的二氢叶酸合成酶，使二氢叶酸合成发生障碍，致使结核杆菌不能生长和繁殖。
对氨基水杨酸曾在临床上被广泛使用，但由于结核杆菌的耐药性和较严重的胃肠道反应等，降低了其应用价值,已被乙胺丁醇、利福平所取代,目前对氨基水杨酸单独仅作为二线抗结核药物使用。
优点：当对氨基水杨酸与异烟肼共同服用时，能减少异烟肼的乙酰化，这样可增加异烟肼在血浆中的水平和减少肝毒性，尤其对于乙酰化速度快的病人，这种作用具有实用价值。
基于此点将对氨基水杨酸和异烟肼制成复合物。
即为帕司烟肼。
吡嗪酰胺
(Pyrazinamide)
*在研究烟酸时发现的抗结核杆菌药物，它为烟酸的生物电子等排体，作为烟酸的代谢拮抗物，干扰结核杆菌NAD的合成
乙硫异烟胺
(Ethionamide)
乙硫异烟胺为异烟肼的结构类似物，其分子中的乙基可以被丙基取代，即为丙硫异烟胺，两者对结核杆菌都具有较好的活性。
乙（丙）硫异烟胺的作用机理与异烟肼、吡嗪酰胺类似。
抗结核抗生素
利福霉素类
（大环内酰胺类）
利福平
Rifampicin
甲哌利福霉素
利福霉素的结构
由链丝菌发酵液中分离出的利福霉素A、B、C、D、E等物质
结构特征：
（1）27个碳原子的大环内酰胺，
（2）含有萘核
（3）平面芳香核与立体脂肪链连成桥环
利福平的发现
(1）由链丝菌发酵液中分离出
利福霉素B
（2）利福霉素B经氧化、水解、还原得
——利福霉素SV
（4）对利福霉素SV结构改造得利福平
利福平的理化性质
*本品为鲜红或暗红色结晶性粉末，无臭，无味。
可溶于甲醇，几乎不溶于水。
经不同溶剂重结晶得两种晶型，1-型结晶稳定性较好，抗结核活性也高。
*本品遇光易变质，应避光保存。
*利福平在碱性条件下萘环易氧化成醌型化合物。
*利福平的醛缩氨基哌嗪在强酸中易在C=N处分解，成为缩合前的3-甲酰基利福霉素SV和氨基哌嗪二个化合物。
*故本品最好应保存在pH4-6.5范围内。
利福平的体内代谢
利福平的体内代谢
在利福平基础上进行结构改造
*利福定为利福平哌嗪环上的甲基被异丁基取代的衍生物
*利福喷汀为利福平哌嗪环上的甲基被环戊基取代的衍生物
利福霉素类抗生素的作用机制
利福霉素类抗生素能与分支杆菌的DNA依赖性RNA聚合酶（DDRP)的β-亚单位结合，形成稳定的复合物，抑制RNA聚合酶的活性，从而阻断RNA合成。
与RNA聚合酶的结合方式：利福霉素萘核的π-π键合到DDRP蛋白的芳香氨基酸的芳核上。
进一步增强药物与DDRP的结合
DDRP是一个含有两个锌原子的金属酶。
利福霉素C-5和C-6羟基上的氢原子与酶分子中锌原子络合，增加了利福霉素对DDRP的结合力
另外在利福霉素分子中的C-17和C-19上羟基上的氧和DDRP形成较强的氢键，也增加了利福霉素对DDRP的结合。
利福霉素类抗生素的构效关系
*在利福霉素的5，6，17和19位应存在羟基，并且这四个离羟基在一个平面上，对与DDRP结合有着十分重要的作用，为活性必须。
*大环内双键被还原或大环开环将失去其抗菌活性。
双键被还原或大环开环后，利福霉素的构象发生改变，不与DDRP结合，失去其抗菌活性。
*在C-8上引进不同取代基往往使抗菌活性增加，亚胺基、肟、腙等取代基的
引入使抗菌活性显著提高。
这与引入取代基后，通透性改变，易于转运透过细菌细胞壁膜有关。
其它抗结核抗生素
*其它抗结核的抗生素为环丝氨酸和紫霉素及卷曲霉素。
*丝氨酸为从链霉菌中分离出的二线抗结核药物，天然的环丝氨酸为丝氨酸的异构体，丝氨酸是D-丙氨酸的
刚性类似物，通过冒充丙氨酸从而干扰肽聚糖的合成
*一线抗结核药物：
异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇
*二线抗结核药：
卷曲霉素、对氨基水杨酸、乙硫异烟胺
抗结核用药原则
*早期用药，此时结核杆菌代谢旺盛
*联合用药，以便提高疗效、降低毒性、延缓耐药性
*一般性：二联（异烟肼+利福平）
*严重性：三联（异烟肼+链霉素+吡嗪酰胺）
要点
*异烟肼的发现：中间体
*利福平是半合成的抗生素，结构上是大环内酰胺类
*利福霉素类药物的构效关系
利福霉素类抗生素的构效关系
*在利福霉素的5，6，17和19位应存在游离羟基，并且这四个离羟基在一个平面上，对与DDRP结合有着十分重要的作用，为活性必须。
*大环内双键被还原或大环开环将失去其抗菌活性。
双键被还原或大环开环后，利福霉素的构象发生改变，从而影响与DDRP结合，失去其抗菌活性。
*在C-8上引进不同取代基往往使抗菌活性增加，亚胺基、肟、腙等取代基的
引入使抗菌活性显著提高。
这与引入取代基后，通透性改变，易于转运透过细菌细胞壁膜有关。
