中医护理疑难病例讨论
姓名：欧玉娟 性别：女 年龄：34岁 住院号：362831
讨论时间： 2019.02.26 16：30 讨论科室：产后区
讨论地点：产后区 讨论主持人：陈欢银
参加人员： 本病区护士：徐智慧、麦群爱、冯晓云、郑结美、黎宝琦、林祝健、刘利利、欧阳颖诗、甄婷婷、杨晓婷、于胜男、吴晓钰、许颖欣、李婉珊
邓艳浓护士长：今天我们针对1床欧玉娟进行病例讨论，讨论的主要问题是：现存护理问题潜在并发症及护理措施。现在请陈欢银护士汇报病例 。
护士汇报病史：欧玉娟 女，34岁，G3P2。入院诊断：1.中央性前置胎盘2.胎盘植入？3.瘢痕子宫4.妊娠期糖尿病5.高危妊娠6.孕3产1妊娠35+2周LOT单活胎先兆早产。孕妇既往月经规则，LMP2018-06-08，EDC2019-03-15，停经后有恶心呕吐等早孕反应。2018.08.03我院B超提示宫内妊娠8周。孕期在本院及外院产检9次，无创基因检测低风险。行OGTT示：4.94-9.86-8.84，饮食控制血糖，未使用胰岛素，监测餐后2小时血糖5.38mmol/L。孕期无头晕、头痛、眼花等。2019.01.07-01.11因先兆早产于我院住院，住院予母婴监护，监测血糖。今停经35+2周，今09：00无明显诱因出现少量阴道流血，自觉胎动正常，遂来就诊。门诊B超提示：孕约35+周，中央性前置胎盘；脐带血管前置；胎盘与相邻宫体前壁下段肌层分界不清（未排除胎盘植入可能，可疑合并膀胱受累），拟孕35+2周先兆早产收入院。
专科检查：宫高34cm，腹围98cm，胎方位LOT，胎心间145次/分，未扪及宫缩，未行宫颈内口检查。于2月14日行剖宫产术终止妊娠，在腰硬联合麻下行子宫下段剖宫产术+双侧输卵管结扎术。术中剖出一活男婴，Apgar评分：10-10-10分，体重3050g，胎儿娩出后，即收紧止血带，宫底注射缩宫素10IU,宫底注射欣母沛250ug,缩宫素10U静滴，胎盘大部分自然娩出，部分胎盘与子宫前壁关系紧密，钝性分离，娩出胎盘，胎盘娩出后，子宫收缩差，宫腔涌出大量鲜血，量约500ml，予加快补液，热盐水垫热敷+持续按摩子宫。10分钟后再有出血约500ml，缩宫素20U静滴，卡贝缩宫素100ug静推，缝扎子宫下段出血处，输注同型红细胞2U，经处理后，出血渐减少，留置腹腔引流管一条。术程顺利，术中出血1300ml，新生儿转儿科，术毕安返产后区。抢救诊断：凶险性前置胎盘；胎盘植入；瘢痕子宫；妊娠期糖尿病；高危妊娠；孕3产2妊娠35+6周LScA剖宫产；早产；脐带扭转；绝育；单活男婴；早产儿。术后BP:110/68mmHg，P108次/分，予告病重、心电监护、记24小时出入量，吸氧，预防感染，促宫缩、补液支持治疗。病情稳定，抢救成功。
病例讨论—产科出血
前置胎盘、胎盘早剥的定义？
二者发病的高危因素有哪些？
临床如何鉴别？
治疗原则有何异同？
二者的并发症各有哪些？
产前出血还有哪些原因？
患者，女，33岁，主因“停经35周，无痛性阴道流血1小时”急诊入院。核对孕周无误，孕15周活动后出现阴道少量流血，B超提示胎盘下界达内口，休息后好转。定期产检，血压、糖筛正常。1小时前无诱因阴道出血，暗红色，量同平时经量，入院。妊4产0。
查体：一般情况好，血压12080mmHg，心肺（—），腹膨隆，宫高32100cm，子宫轮廓清，无宫缩，胎心140bpm。阴道有暗红色血流出。
该患者的诊断及鉴别诊断？
需做辅助检查？
治疗方案？
患者，女，30岁，病历号：4019530 ，主因“停经31周，血压升高2周，腹痛5小时，阴道流血1小时”急诊入院。2周前血压升高14090mmHg,未治疗。入院当日外院检查血压160100mmHg,蛋白尿(++)，予MgSO4 60ml输注，5小时前于治疗中出现下腹剧痛，持续性，1小时后略缓解，胎心60bpm，1小时前阴道开始出血，暗红色，逐渐增多，多于经量，转入我院。
查体：急病容，血压160100mmHg，心肺（—），腹膨隆，宫底脐上4指，子宫板状硬，未闻胎心。阴道有暗红色血流出。宫颈未消，容指尖。
该患者的诊断及鉴别诊断？
需做辅助检查？
治疗方案？
产后出血的定义？
常见四大原因？
宫缩乏力有哪些原因，处理原则？
胎盘因素包括几种情况，如何处理？
软产道裂伤见于什么情况，处理原则？
凝血障碍常见于哪些病，治疗原则？
病历1：
女，30岁，因“孕40周，临产”入院。孕周无误，定期产检，各化验正常。入院：BP12080mmHg，宫高37105cm，结合B超估计胎儿4000g。宫口开 1cm，S0。人工破水+催产素静点，产程顺，总计6h。新生儿体重4250g，娩出胎儿后阴道即有暗红色血流出，台下查子宫轮廓不清（？）。娩胎儿后10min，胎盘未娩，仍有阴道活动性出血，（？）。检查胎盘后还查？部位，若发现裂伤，（？）。估计产后两小时出血500ml。
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教学病例讨论记录表
住院号 0027437 患者姓名 李文 病例名称 产后出血
主持人 谢诚文 职 称 副主任医师 记 录 陈春玲 日期 2013.08.14
参加人员：
谢诚文 周艳 周武 陈春玲 卢荣
讨论内容：
产后出血的处理
记录：
1. 陈春玲：汇报病史
2. 周艳：患者，28岁，既往有剖宫产术史，查体：腹部隆起，腹部可扪及不规律性宫缩，10秒/10-15分钟，宫高34cm,腹围95cm,胎儿估重3400g,头先露，半入盆，胎心136次/分，B超提示：宫内晚孕，疤痕最薄处约1.6mm,结合病史及相关检查，疤痕子宫，术中子宫收缩乏力导致大出血的风险大，应积极做好备血，宫腔填塞，药物抢救的准备。
3. 周武：同意周艳医师的意见，补充的是，术中若出现大出血需增加静脉通道，积极补液，补充血容量，经药物止血后不理想的情况下可能需改变子宫缝合方式即背带式缝合，情况危急下需切除子宫抢救生命。
4. 谢诚文：请卢荣同学讲述一下产后出血的定义，原因
5. 卢荣：产后出血是指胎盘娩出后24小时内阴道出血量超出500ml,剖宫产术中出血超过1000ml,引起产后出血的原因有：子宫收缩乏力，胎盘胎膜残留，凝血功能异常，软产道裂伤。
小结：产后出血是威胁产妇死亡的主要原因，居我国产妇死亡原因的首位，处理原则主要为正确估计出血量，明确原因并迅速止血，纠正休克。子宫收缩乏力是产后出血的最常见原因，首选治疗方法为子宫按摩和应用缩宫剂。
记录者：陈春玲
日期：2015年01月 13日
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产后大出血病例讨论记录范文
一、病例介绍。
（一）基本信息。
患者姓名：李女士。
年龄：28岁。
孕周：孕39 + 2周。
入院时间：[具体日期]
（二）病史。
1. 既往史。
身体健康，无特殊疾病史，无手术史。
孕期产检基本正常，仅孕晚期有轻度贫血（Hb 105g/L），已给予口服铁剂治疗。
2. 现病史。
（三）体格检查。
1. 生命体征。
血压：80/50 mmHg（基础血压110/70 mmHg），心率：120次/分，呼吸：22次/分，体温：36.5℃。
2. 一般情况。
神志尚清，但面色苍白，四肢湿冷，表情痛苦。
3. 产科检查。 子宫轮廓不清，软，按摩子宫后收缩仍欠佳，阴道持续有血液流出。
（四）实验室检查。
1. 血常规。
血红蛋白（Hb）：65g/L（产前105g/L）。
2. 凝血功能。
凝血酶原时间（PT）：15秒（正常对照12秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）：40秒（正常对照35秒），纤维蛋白原（FIB）：1.2g/L（正常2 4g/L）。
二、讨论环节。
（一）初步诊断及依据。
1. 医生A。
初步诊断为产后出血，原因考虑为子宫收缩乏力。依据就是胎盘胎膜娩出完整，子宫轮廓不清且软，按摩后收缩仍不好，这是子宫收缩乏力导致产后出血的典型表现。而且患者在产前就有轻度贫血，现在出血后血红蛋白下降明显，血压也低了，心率快了，这都符合产后出血引起的休克早期表现。
凝血功能也有点异常，不过目前看还是子宫收缩乏力是主要原因，凝血功能异常可能是继发于大量出血之后。
2. 医生B。
我同意是产后出血，子宫收缩乏力的可能性最大。不过我们也不能完全排除软产道裂伤的可能，虽然没看到明显的会阴、阴道裂伤，但有时候宫颈或者阴道穹窿深部的裂伤不容易发现，是不是可以再仔细检查一下软产道呢？
（二）治疗措施及效果。
1. 医生C。 当时我们的处理措施首先就是按摩子宫，同时静脉滴注缩宫素20U，肌肉注射欣母沛（卡前列素氨丁三醇）250μg。还快速建立了两条静脉通路，一条用来补液扩容，一条用来输血。总共输了红细胞悬液4U，血浆400ml。
